產(chǎn)科手術麻醉

產(chǎn)科手術麻醉產(chǎn)科麻醉的特點在美國產(chǎn)科麻醉被認為是麻醉學領域里的一個“高?！钡膶I(yè)。產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占比例極高。因產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥引起的產(chǎn)婦死亡占所有的妊娠死亡的第六位。死亡原因最主要是全麻插管困難。剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術前用藥對母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術，麻醉師應掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。5.作好各種意外急救措施。

剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的病理生理與麻醉脊柱正常生理彎曲度的改變；硬膜外腔大量脂肪及曲張的靜脈；宮縮時腦脊液壓力增高。呼吸活動受限，通氣儲備降低?；A代謝增加（10%）氧耗增加，注意通氣量的額外需要。心臟移位大血管扭曲，血液稀釋，血容量增加，外周阻力降低，基礎代謝增加胎盤短路循環(huán)等，心臟負荷增大，易發(fā)生心衰。胃排空時間延長。仰臥位低血壓綜合征脊柱穿刺困難胎兒及新生兒藥物代謝特點

從胎盤經(jīng)臍靜脈入胎體的藥物約有50%進入肝臟被逐漸代謝，余下部分從靜脈導管經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)，到達腦循環(huán)時藥物已稀釋。胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2蓄積和低氧血癥時膜通透性更大。

肝臟解毒功能與成人差別不大。腎濾過率差，藥物排泄能力低相對緩慢，腎小球濾過率為成人的30％-40％，腎小管排泄量比成人低20％-35％尤其對巴比妥類藥。

藥物對母體、胎兒及新生兒的影響藥物的胎盤轉(zhuǎn)運1、各種麻醉藥的胎盤轉(zhuǎn)運主要是通過被動擴散完成的。擴散常數(shù)高者更易透過胎盤屏障。

母體血循環(huán)中的麻醉藥可通過單純彌散，透過胎盤，據(jù)Fick’s原理藥物的彌散率是母體與胎兒之間血中游離藥物濃度，藥物轉(zhuǎn)運表面積及膜厚度的函數(shù)。其公式如下：

Q/t=k.a（Cm-Cf）/D其中Q/t為彌散率，a為可用于轉(zhuǎn)運的表面積，Cm是母體血游離物藥濃度，Cf是胎兒血游離藥物濃度，D為膜厚度，K為藥物跨膜的彌散常數(shù)。

影響擴散的因素：a、分子量小(<600道爾頓)b、高脂溶性。c、低離解度（生理PH條件下，非解離形式的游離形式越多，其擴散性越強。）d、低蛋白結合率。

2、大多數(shù)用于鎮(zhèn)靜和麻醉的藥物都符合分子量小、脂溶性高，相對不離解及蛋白結合率低的條件，故都易于透過胎盤。

3、肌松藥屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。4、胎盤損傷，如高血壓、糖尿病，毒血癥等情況，使胎盤毛細血管完整性破壞，造成非選擇性的跨胎盤轉(zhuǎn)運。

麻醉藥對母體與胎兒的作用

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥特點：有不同程度的中樞抑制作用。有一定數(shù)量通過胎盤進入胎血循環(huán)。使用時應注意：必須慎重考慮用藥方式及劑量，用藥時間及胎兒和母體的全身情況。避免胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，減少新生兒窒息。早產(chǎn)兒更應注意。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對胎兒產(chǎn)生一定抑制。

嗎啡：因透過胎盤屏障嗎啡>度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。度冷丁：50mg靜注，2分鐘后胎血可檢測，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對子宮收縮有促進作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強皮質(zhì)對植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關。芬太尼：硬膜外用有維持時間短，作用出現(xiàn)快加強宮縮之特點。

2、非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥：安定10mg靜注，3~5分鐘內(nèi)可進入胎兒。母體肌注10mg，26~40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。

3、巴比妥類:都可迅速透過胎盤屏障。S-P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因為S-P靜注后，移行到腦內(nèi)的S-P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應限制在7mg/kg以內(nèi)。

4、局麻藥：局麻藥依其化學結構分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應較酯類多。酯類（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒較少較安全，毒性較低作用時間短。由于酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應不多，故仍被產(chǎn)科普遍應用5、其他全麻藥：氯胺酮，具有催產(chǎn)消除陣痛，增強子宮肌張力和收縮力作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導。對有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。

吸入麻醉藥氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入對子宮收縮抑制輕。

異氟醚：引起與劑量相關的子宮抑制，淺麻醉時對子宮抑制不明顯，對胎兒也無明顯影響；深麻醉對子宮有較強抑制。

N2O：對子宮收縮力有增強作用，可迅速透過胎盤屏障。吸入濃度50%，最高不超過70%。

6、肌松藥：一般不透過胎盤屏障。司可林在>300mg是可透過應注意。

剖宮產(chǎn)麻醉方法剖宮產(chǎn)麻醉主要方法有：局麻（硬膜外、脊麻、局部浸潤麻醉）、全身麻醉。麻醉的選擇取決于手術的急迫程度以及產(chǎn)婦和胎兒的狀況。麻醉對子宮血流的影響全麻：影響較為復雜麻醉血壓子宮血流麻醉兒茶酚胺子宮血管收縮剖宮產(chǎn)誘導期間胎盤平均血流量減低35%。椎管內(nèi)麻醉：除腎上腺素誤入血管可使子宮血管收縮外，對子宮血流產(chǎn)生影響主要因素為低血壓。正常孕產(chǎn)婦血壓低于100mmHG時，子宮血流降低，低血壓維持2min以上，可逐漸引起胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒。局麻藥局麻藥子宮血管收縮血流子宮平滑肌收縮血管收縮程度與局麻藥濃度呈正相關。使子宮胎盤血流降低25~50%的血藥濃度為：布比卡因2.5~5μg.ml-1、利多卡因40~200μg.ml-1、卡波卡因12~40μg.ml-1當

局麻藥直接入血后可達到這樣較高的血濃度。（一）、局麻：

１、局部浸潤麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦，但不能完全無痛，宮縮仍存在，肌肉不夠松弛，使手術操作不方便。局麻藥用量過大有引起母胎中毒的可能，特別對子癇或高血壓產(chǎn)婦，中毒發(fā)生率較高。２、脊麻優(yōu)點：簡便、快速而又可靠。缺點：作用時間受限；血流動力學變化較大，仰臥位低血壓發(fā)生率高。

如無禁忌，脊麻是剖宮產(chǎn)術簡便、快捷而又可靠的麻醉方法。3、硬膜外麻醉：為我國剖腹產(chǎn)常用的麻醉方法。剖宮產(chǎn)麻醉首選。麻醉阻滯平面：T8-S4

優(yōu)點：作用持續(xù)時間不受限制；血流動力學變化比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率較脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除宮縮無明顯抑制，腹壁肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制。缺點：顯效較慢，不適用于急癥手術；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；需使用大量局麻藥，增加局麻藥中毒的危險。穿刺點：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４間隙分別向上和向下置管。麻醉藥多選用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml內(nèi)加入1：1000腎上腺素2-3滴。用藥量比非孕婦少30%。值得注意的是：產(chǎn)婦雖然血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)但行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢的發(fā)生率可高達18%。是非妊娠時的3倍。4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長時間手術需要。已越來越普遍使用。操作方法：先將標準穿刺針定位于硬膜外腔，再以細腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，鞘內(nèi)注藥后撤出腰穿針，按常規(guī)方法置入硬膜外導管。必要時加藥。（二）全麻：優(yōu)點：誘導迅速，可以立即手術；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；減少血容量不足病人低血壓的發(fā)生。

缺點：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風險；全麻可造成胎兒的抑制；但藥物選擇適當全麻和局麻后新生兒Apgar評分無區(qū)別。因淺全麻且誘導后即切皮手術術中可有知曉。實施1、氣道評估a、頭頸部活動度。B、開口度。c、氣道分級：按舌根不成比例增大時影響窺視聲門的程度進行Mallat分級評定。其評定方法：是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進行檢查。I級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；II級咽峽弓和軟腭可見，但懸雍垂被舌根掩蓋。III級僅可見軟腭。有III級的病人提示插管困難。2、物質(zhì)準備：a、吸引器、吸引管準備好，隨時準備吸引。B、應熟悉手術床的調(diào)整，一旦發(fā)生反流立即頭低位減少吸入肺；c、氣管導管的卡夫接上充氣空針，一旦插管即充盈卡夫，防止反流誤吸。

3、實施方法：a、病人仰臥位，子宮推向左側；B、囑病人深呼吸，面罩給氧3分鐘以上（8L/min），如時間緊迫深吸氣５-６次即可。術者此時消毒鋪蓋準備術野；ｃ、消毒鋪蓋好后，Ｓ－Ｐ５-７ｍｇ／ｋｇ靜注至意識消失，如無禁忌可加入氯胺酮１-１.5ｍｇ／ｋｇ快速誘導插管，同時手術開始．吸入５０％Ｎ２Ｏ＋１％氨氟醚或易氟醚．靜滴0.1％司可林或靜注萬可松４ｍｇ，至胎兒娩出，避免過度通氣．:ｄ、胎兒娩出后即靜脈加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼０.1～０.2mｇ，宮縮素，必要時加入鎮(zhèn)靜劑．ｅ、病人完全清醒后拔管，必要時拮抗肌松劑。注意:拔管后同樣有返流誤吸的危險。五、產(chǎn)科麻醉進展1、筆尖式腰麻穿刺針：避免了脊麻后頭痛，且麻醉效果好，因此腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯技術用于剖宮產(chǎn)再次得到推崇。脊麻因為技術簡單和顯效非常迅速而成為擇期剖宮產(chǎn)首選。另外，脊麻只需要極小量的局麻藥沒有母體發(fā)生局麻藥中毒的危險，轉(zhuǎn)移到胎兒的藥物也非常少。給產(chǎn)婦用更少量的藥可以達到滿意鎮(zhèn)痛同時可以減少低血壓的發(fā)生率和減輕其程度。

2、新型局麻藥的應運：十九世紀八十年代早期數(shù)例病人死于硬膜外使用0.75%布比卡因,導致布比卡因臨床應用受到限制,禁用于產(chǎn)科病人，禁止作為硬膜外試探劑量以及禁止增加硬膜外導內(nèi)的用量。為了增加局麻藥的安全性，近來，有兩種新的局麻藥應運而生。羅派卡因、左旋布比卡因。羅派卡因：是甲派卡因和布比卡因同源物，也是第一個上市并為臨床所用的、含單一S-對映異構體的藥物，其分子量為274，其鹽酸-水化物分子量為329；離解常數(shù)pK為8.1;分布速率(D*)為141。有很高的蛋白結合率（90%~95%）。作用時間較長。對心臟的毒性較布比卡因低，亦有人認為其效應低于布比卡因，最近研究認為羅派卡因的