腸鏡的臨床應(yīng)用

結(jié)腸鏡的臨床運(yùn)用

2021/3/29星期一1一、結(jié)腸鏡的種類1.纖維結(jié)腸鏡。1963年研制成功并應(yīng)用于臨床，是最早的結(jié)腸鏡。這種腸鏡的成像束是由玻璃纖維組成，玻璃纖維導(dǎo)像原理是將幾萬個(gè)玻璃纖維絲按順序排列起來，構(gòu)成一根反光束，一幅圖就是由幾萬個(gè)光點(diǎn)組成的，如一側(cè)的圖像通過這樣的纖維束，光學(xué)圖像就能不失真的從一端傳至另一端。圖像清楚，但玻璃纖維容易被折斷，如折斷過多會(huì)導(dǎo)致圖像模糊，因此其缺點(diǎn)就是不耐用。早在20世紀(jì)90年代已被電子結(jié)腸鏡所取代。2021/3/29星期一2結(jié)腸鏡的種類2.電子結(jié)腸鏡。它是通過安裝的內(nèi)鏡頂端“微型攝像機(jī)”的電荷耦合固體件，使光信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?，通過內(nèi)鏡傳至電視信息處理機(jī)，把信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娨曪@像機(jī)上可見的圖像。電子內(nèi)鏡的顯像真實(shí)性、清晰度都比纖維結(jié)腸鏡高，因而取代了纖維結(jié)腸鏡，稱為臨床上最為普遍的結(jié)腸鏡，并且也是最為基礎(chǔ)的檢查設(shè)備，當(dāng)其檢查結(jié)果不能2021/3/29星期一3結(jié)腸鏡的種類滿足臨床需要時(shí)，配以超聲、染色、放大等設(shè)備，而形成超聲結(jié)腸鏡、色素結(jié)腸鏡或者放大結(jié)腸鏡。2021/3/29星期一4結(jié)腸鏡的種類3.超聲結(jié)腸鏡。實(shí)際上是超聲技術(shù)與內(nèi)鏡檢查的結(jié)合。即在電子腸鏡鏡頭部安裝了一個(gè)微型的超聲探頭，通過超聲探頭探測腸壁情況，因此它不但在監(jiān)視屏上能清楚的顯示腸腔的變化，而且能顯示腸壁病變的大小、侵犯腸壁的深度、病變與腸外組織2021/3/29星期一5結(jié)腸鏡的種類器官的關(guān)系等，還可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而有助于判斷疾病的良惡性。一般應(yīng)用于電子結(jié)腸鏡檢查后高度懷疑為惡性病變者。但是因?yàn)槌暯Y(jié)腸鏡的價(jià)格昂貴，目前并沒有非常普及。2021/3/29星期一6結(jié)腸鏡的種類4.放大結(jié)腸鏡。放大內(nèi)鏡是在電子內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上添加光學(xué)變焦系統(tǒng)，可將腸黏膜放大100~200倍?？汕逦挠^察大腸的微細(xì)結(jié)構(gòu)或病變。放大結(jié)腸鏡可用于觀察腸黏膜腺體小凹形態(tài)變化，對(duì)可疑部位準(zhǔn)確進(jìn)行活檢，適用于早期診斷，大大提高癌前病變及早期大腸癌的檢出率。2021/3/29星期一7結(jié)腸鏡的種類5.色素結(jié)腸鏡。色素內(nèi)鏡就是在內(nèi)鏡下用染料對(duì)患者疑似病變的局部黏膜進(jìn)行染色，由于病變的著色與正常黏膜著色不同，而助于判斷病變的具體位置，并可指導(dǎo)活檢。臨床上通常在放大內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行色素染色，觀察腺體形態(tài)、病灶特點(diǎn)，進(jìn)行靶向活檢，提高疾病的診斷率，尤其是腸道早期腫瘤的診斷率。2021/3/29星期一8二、電子腸鏡檢查的適應(yīng)癥1.便血或黏液便已除外肛門疾患，其原因不明確；2.腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作；3.鋇灌腸或臨床高度懷疑結(jié)腸惡性腫瘤；4.鋇灌腸發(fā)現(xiàn)回盲部病變而不能明確性質(zhì)；5.腸息肉或潰瘍性結(jié)腸炎為明確其病變范圍；6.結(jié)腸息肉需經(jīng)電子結(jié)腸鏡摘除；2021/3/29星期一9電子腸鏡檢查的適應(yīng)癥7.術(shù)中對(duì)大、小腸病變不能明確定位、或大、小腸多發(fā)性息肉需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡摘除；8.假性腸梗阻需經(jīng)結(jié)腸內(nèi)鏡解除梗阻；9.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)需明確診斷及復(fù)位；10.大腸癌或大腸息肉術(shù)后復(fù)查；11.大腸病變需要定期觀察；2021/3/29星期一10三、電子腸鏡檢查的禁忌癥1.肛管直腸狹窄、內(nèi)窺鏡無法插入時(shí)，不宜做內(nèi)窺鏡檢查。2.有腹膜刺激癥狀的患者，如腸穿孔、腹膜炎等，禁忌做此項(xiàng)檢查。3.肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周膿腫等，避免做腸鏡檢查。2021/3/29星期一11電子腸鏡檢查的禁忌癥4.婦女月經(jīng)期不宜檢查，妊娠期應(yīng)慎做。5.年老體衰、嚴(yán)重高血壓、貧血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做內(nèi)窺鏡檢查。6.腹腔、盆腔手術(shù)后早期，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者，禁忌做此檢查。2021/3/29星期一12四、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1.腸穿孔、出血、感染2.腸壁、腸系膜撕裂3.脾破裂2021/3/29星期一13五、注意事項(xiàng)1.有腹水及出血性疾病者，應(yīng)謹(jǐn)慎從事；2.需作息肉切除術(shù)者，查凝血酶原時(shí)間及血小板。3.曾行過盆腔手術(shù)或患有盆腔炎又確需檢查，應(yīng)十分小心；4.月經(jīng)期間最好不檢查，以免產(chǎn)生疼痛；5.潰瘍性結(jié)腸炎及痢疾急性期，不要勉強(qiáng)向縱深插入；6.裝有心臟起搏器者，如用高頻電摘除息肉，應(yīng)謹(jǐn)慎從事。2021/3/29星期一14六、電子結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備

一、

腸道準(zhǔn)備：

腸道準(zhǔn)備的好壞關(guān)系到插鏡是否成功及并發(fā)癥的預(yù)防。一個(gè)好的腸道準(zhǔn)備應(yīng)該是安全、迅速、簡便，患者痛苦小，對(duì)腫瘤刺激小，腸腔清潔度高。常用方法有：1.甘露醇注射液檢查前6小時(shí)左右口服250ml甘露醇注射液+5%葡萄糖鹽注射液1000ml。2021/3/29星期一15電子結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備2.口服硫酸鎂腸道準(zhǔn)備法：檢查前2天吃少渣半流質(zhì)飲食（稀飯、面條、豆腐、魚、面包、馬鈴薯），忌吃（蔬菜、水果、西瓜、豆類、肉類）檢查前1天晚上進(jìn)流質(zhì)（清湯、糖水、豆?jié){等）檢查治療當(dāng)天上午可進(jìn)少量（糖水、豆?jié){），上午8點(diǎn)用200ml溫開水將50克硫酸鎂粉稀釋沖服，然后繼續(xù)飲水1500至2000ml（相當(dāng)于一熱水瓶水），直至肛門排除物為清水樣為止。如果排除物仍不為清水樣，可繼續(xù)飲水，否則無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。2021/3/29星期一16電子結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備3.清潔灌腸法清潔肥皂水灌腸，此法多用于腸道腫瘤腸道堵塞患者。二

、了解病情，閱讀X片，除外禁忌癥。三、作好解釋工作，使患者解除恐懼心理，主動(dòng)配合檢查。2021/3/29星期一17七、結(jié)腸鏡操作時(shí)的注意事項(xiàng)原則：循腔進(jìn)鏡、緩慢而進(jìn)操作前的設(shè)備配件檢查結(jié)腸鏡的正常、尤其使吸引壓力正常、送水泵正常操作時(shí)注意下列情況（1）緩慢進(jìn)腔，邊走邊探察；（2）糞便多時(shí)，要用送水管送水沖洗，邊沖洗邊進(jìn)鏡；2021/3/29星期一18八、下消化道的組成小腸：空腸、回腸結(jié)腸：回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸2021/3/29星期一192021/3/29星期一20九、小腸（空腸、回腸）的局部解剖和正常鏡像（1）基本的局部解剖解剖學(xué)所指的小腸是起于十二指腸空腸曲，止于回盲瓣的一段腸管。長約7m，直徑2~3cm。根據(jù)檢查手段的不同，通常把空腸、回腸稱為小腸，不包括十二指腸?？漳c和回腸之間沒有明顯的界限，粗略地講，空腸位于左上腹部，為口側(cè)2/5的小腸，回腸位于右下腹部及下腹部，為肛側(cè)3/5的小腸?；啬c與空腸相比，管腔較大，腸壁較厚。空腸內(nèi)的環(huán)形皺襞比回腸密集。

2021/3/29星期一21小腸（空腸、回腸）的局部解剖和正常鏡像

回腸末端躲指回腸肛側(cè)約30cm的部分。年輕人的淋巴濾泡呈小息肉樣，淋巴濾泡隨著年齡的增大而退化縮小，但如有炎癥發(fā)生則會(huì)增大，該部位系膜緣對(duì)則的20~30個(gè)淋巴濾泡聚集而成的結(jié)巴集結(jié)的增殖也很明顯。2021/3/29星期一22（2）各部位的正常內(nèi)鏡像空腸與回腸的正常內(nèi)鏡像雖然類似，但回腸的環(huán)形皺襞略少。末端回腸的淋巴集結(jié)因人而異，呈息肉狀聚集。小腸黏膜上的絨毛分布密集呈天鵝絨狀，絨毛形態(tài)多種多樣，有的呈指狀，但在遠(yuǎn)端回腸呈葉狀、舌狀或尾根狀，與大腸黏膜不同，在小腸幾乎看不到黏膜下的血管網(wǎng)。2021/3/29星期一23十、大腸的局部解剖和正常鏡像（1）基本的局部解剖

大腸是從回盲瓣到直腸、肛門的管腔臟器，長約1~1.5m，內(nèi)徑5~8cm。盲腸充盈時(shí)內(nèi)徑為5~8cm，是最粗的部分，大腸越向肛側(cè)越細(xì)，在降結(jié)腸的下部最細(xì)。因結(jié)腸肝曲（結(jié)腸右曲）、結(jié)腸脾曲（結(jié)腸左曲）、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸交界處、直腸和乙狀結(jié)腸交界處彎曲明顯，有時(shí)內(nèi)鏡插入困難。

2021/3/29星期一24大腸的局部解剖和正常鏡像

結(jié)腸肝曲、脾曲和直腸固定于腸壁。結(jié)腸肝曲通過韌帶與右腎、膽囊、十二指腸相連而位置固定，結(jié)腸脾曲固定于膈肌，直腸位于骨盆腔內(nèi)，活動(dòng)度差。大腸的其他部位則有一定活動(dòng)度，因此，插入內(nèi)鏡時(shí)，利用腸管的活動(dòng)度能向深部插入。此時(shí)，一旦腸管被過分伸展、短縮，被檢查者會(huì)感到不舒服和腹痛。2021/3/29星期一25正常直腸粘膜呈淡桔紅色，平滑、有光澤、柔軟，富有彈性；充分注氣使腸腔擴(kuò)張時(shí)，可見小血管或較大的淡藍(lán)色血管；還可見三條交錯(cuò)的半月形皺襞（直腸瓣）。2021/3/29星期一26正常乙狀結(jié)腸粘膜呈淡桔紅色，血管紋理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皺襞呈類圓形，低矮而密集，腸腔迂曲多變2021/3/29星期一27正常降結(jié)腸粘膜呈淡桔紅色，血管紋理清晰，半月形皺襞清晰可見，而且分部均勻；腸腔呈圓筒狀，很少彎曲，視野較深廣。2021/3/29星期一28正常脾曲脾曲呈盲袋狀，粘膜平滑有光澤，血管紋理清晰，約半數(shù)病人脾曲可見一圓形淡藍(lán)色的脾臟壓跡，脾臟腫大者尤為明顯，其余粘膜呈淡桔紅色。2021/3/29星期一29正常橫結(jié)腸粘膜呈淡桔紅色，但較降結(jié)腸稍深，血管紋理清晰，有光澤；充氣后可見寬大的粘膜皺襞環(huán)繞腸腔，構(gòu)成完整的倒三角形，均勻分部的三角形皺襞使橫結(jié)腸腸腔呈典型的三角彈秤樣。2021/3/29星期一30正常肝曲肝曲與橫結(jié)腸連接處?？梢娨换⌒伟欞牛济嫦蚧颊弑硞?cè)；肝曲亦呈盲袋狀，多數(shù)緊貼肝臟，相應(yīng)的腸腔內(nèi)可見肝臟的壓跡呈淡藍(lán)色、邊緣銳利的投影。2021/3/29星期一31正常升結(jié)腸升結(jié)腸腸腔也呈三角形，但與橫結(jié)腸相反，為正三角形；粘膜呈淡桔紅色，粘膜下血管紋理不如降結(jié)腸清晰。2021/3/29星期一32十一、常見的病變部位直腸和乙狀結(jié)腸占病變的80％橫結(jié)腸和降結(jié)腸占病變的10％升結(jié)腸和回盲部占病變的5％小腸病變占病變的5％2021/3/29星期一33十二、結(jié)腸常見的病變息肉腫瘤炎癥－潰瘍性結(jié)腸炎血管畸形內(nèi)痔2021/3/29星期一34結(jié)腸息肉男，22歲，左下腹疼痛。直腸（距肛門7cm處）可見一隆起物，0.5×0.5cm，表面發(fā)紅，亞蒂。病理結(jié)果：腺瘤型。2021/3/29星期一35多發(fā)樹根樣腸道息肉女，74歲。從距肛門10cm－20cm范圍內(nèi)的腸段，可見比較密集的樹根樣息肉匍匐于腸壁。2021/3/29星期一36結(jié)腸息肉男，60歲。直腸距肛門10cm處可見一1.0×1.0cm有蒂分葉狀息肉。病理活檢結(jié)果：腺瘤型息肉。2021/3/29星期一37結(jié)腸息肉男，12歲。乙狀結(jié)腸部位可見有蒂息肉，大小約2.0cm×4.0cm，表面不平整、糜爛，粘膜下出血及滲血，狀似草莓。2021/3/29星期一38腸鏡下結(jié)腸息肉摘除例12021/3/29星期一39腸鏡下結(jié)腸息肉摘除例22021/3/29星期一40潰瘍性直腸炎2021/3/29星期一41潰瘍性結(jié)腸炎2021/3/29星期一42潰瘍性結(jié)腸炎起病緩慢，多呈慢性、遷延性，反復(fù)發(fā)作性。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛和腹瀉最為常見，腹痛位于左下腹，隱痛、絞痛。全身癥狀：貧血，消瘦，低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂，精神焦慮。2021/3/29星期一43潰瘍性結(jié)腸炎腸外表現(xiàn)：常有關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，慢性活動(dòng)性肝炎，口腔潰瘍等。分期：早期：可見血管像，黏膜發(fā)紅、浮腫，無出血。晚期：黏膜萎縮、蒼白、干燥，血管像紊亂，但是清晰可見。中期：介于早期和晚期之間

2021/3/29星期一44潰瘍性結(jié)腸炎鏡下表現(xiàn)1.腸粘膜充血、水腫，質(zhì)地變脆，觸之易出血;2.粘膜呈顆粒感，失去光澤，粗糙不平；3.潰瘍大多表淺、多發(fā)、形態(tài)各異、大小不等。4.假息肉或稱炎癥性息肉一般出現(xiàn)在慢性修復(fù)期，息肉形狀多樣，有蒂或五蒂，有時(shí)出現(xiàn)橋型增生。2021/3/29星期一45克羅恩病男，35Y。升結(jié)腸距肛門130cm處可見一直徑約1.2cm不規(guī)則潰瘍，附黃白色壞死苔，周邊可見多個(gè)卵石樣結(jié)節(jié)隆起。病理診斷：可見炎性肉芽組織2021/3/29星期一46克羅恩病女，63Y，反復(fù)便血。直腸和乙狀結(jié)腸可見節(jié)段性粘膜潰瘍糜爛，并見滲血、粘液和膿液；距肛100cm至135cm這一段腸道可見多個(gè)結(jié)節(jié)隆起，基底僵硬。脆易出血，蠕動(dòng)缺失。病理：粘膜炎性壞死，部分腺體輕度不典型生，可見炎性肉芽組織。2021/3/29星期一47克羅恩病隆起局限性，有平坦的黏膜覆蓋，為鋪路石征，是克羅恩病的主要表現(xiàn)之一。典型表現(xiàn)為縱行潰瘍和其周圍小潰瘍之間大小不等、密集的黏膜隆起以及密集的多發(fā)性炎性息肉。隆起部分是由于黏膜下層的浮腫和慢性炎癥細(xì)胞的浸潤二引起的。在小腸的出現(xiàn)率低，小腸的鋪路石征伴有縱行潰瘍或者單側(cè)腸管變形，2021/3/29星期一48克羅恩病在大腸的出現(xiàn)率高，需要與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸系膜脂膜炎癥、重癥的缺血性結(jié)腸炎等相鑒別。2021/3/29星期一49克羅恩病的鏡下表現(xiàn)1.全壁炎。2.裂隙狀潰瘍，深達(dá)粘膜下。3.非干酪壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。4.粘膜下層高度增厚，由于水腫、淋巴管擴(kuò)張、血管擴(kuò)張、淋巴細(xì)胞聚集、纖維組織增生等所致。5.淋巴細(xì)胞聚集，主要在粘膜下層并可發(fā)展到漿膜層。2021/3/29星期一50早期腸癌男，71歲。

直腸（距肛門7cm處）可見一大小約1.0cm×1.0cm圓形隆起，隆起頂端可見一糜爛凹陷。

病理：低分化腺癌。2021/3/29星期一51直腸類癌女，46。

直腸距肛門10cm處可見一直徑約1.0cm光滑隆起，顏色發(fā)黃，質(zhì)地較硬，病變處活檢5塊。

病理診斷：類癌2021/3/29星期一52直腸癌男，45歲。直腸距肛門5－9cm范圍內(nèi)粘膜大面積糜爛潰瘍，附著壞死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有結(jié)節(jié)隆起。2021/3