纖維肌痛綜合征1

纖維肌痛綜合征(Fibromyalgiasyndrome,FMS)2021/3/29星期一12021/3/29星期一22021/3/29星期一3概述非關節(jié)性風濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點,并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標準，3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在25～45歲。在美國的患病率為2%2021/3/29星期一4英國一個調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風濕病協(xié)會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報道，2年內(nèi)在結締組織病門診共診治182名風濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風關(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

2021/3/29星期一5纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分數(shù)Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.2021/3/29星期一6FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.2021/3/29星期一7FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

2021/3/29星期一8FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙2021/3/29星期一9發(fā)病機制睡眠障礙

見于60%-90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質分泌異常

血清素(serotonin,5-HT)和P物質(substanceP)等神經(jīng)遞質在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重攝取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）。2021/3/29星期一105-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉運率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關，即血漿濃度及轉動比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結合到血小板受體上，用氚標記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實驗表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

2021/3/29星期一11P物質

增加神經(jīng)元對興奮性神經(jīng)遞質的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質水平相關

Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學刺激可誘導纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應，這種過度反應可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質，引起局部血管擴張，血管通透性增強及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質后，背根神經(jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質，以便維持一個恒定水平。合成的P物質同時向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質含量增高。由于它的緩慢但持久而強烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會受到一定影響。

此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質對感覺神經(jīng)沖動的發(fā)放有一個阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導致痛覺過敏。

2021/3/29星期一12P物質

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對照42.816.3P<0.0012021/3/29星期一135-羥色胺抑制下行傳導系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內(nèi)白介素-2（IL-2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關2021/3/29星期一14一些作者報道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強有關。

此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關。2021/3/29星期一15纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經(jīng)生長因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對照41.89.1P<0.0516.3疼痛對照2021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一18纖維肌痛綜合征的發(fā)病機制中樞敏感化中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺沖動的放大后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結構調(diào)節(jié)變化的部位痛覺過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動增加第二次疼痛的時間疊加現(xiàn)象神經(jīng)源性炎癥2021/3/29星期一19神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常睡眠結構改變：50%：－相異常軀體癥狀，睡眠時間縮短生長激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓2021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一23FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)2021/3/29星期一24FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings2021/3/29星期一25CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

2021/3/29星期一262021/3/29星期一27FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn)2021/3/29星期一28常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類風濕關節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關節(jié)炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細小病毒感染2021/3/29星期一292021/3/29星期一302021/3/29星期一31中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺過敏將非疼痛刺激轉化成疼痛覺觸覺內(nèi)臟覺邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認知障礙2021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一34實驗室檢查一般無實驗室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片2021/3/29星期一35FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysis2021/3/29星期一36FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-Musclebiopsy2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39診斷標準目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標準

（1）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側每一點，壓力為4kg／cm2）18個壓痛點中至少有11個疼痛。

同時符合以上2個條件，并排除其他風濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。

2021/3/29星期一4018個壓痛點

1）雙側后枕部的枕下肌肉附著處；

2）雙側斜方肌上緣的中點；

3）雙側下頸部：C5～7頸椎橫突間隙的前面；

4）雙側岡上肌起點處，肩胛上近中線處；

5）雙側第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側上緣；

6）雙側肱骨外上髁側面，肱骨外上髁遠端2cm處；

7）雙側臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢?；

8）雙側大轉子：轉子粗隆后方；

9）雙側膝部：中間的脂肪墊關節(jié)皺褶線近端。2021/3/29星期一412021/3/29星期一42鑒別診斷類風濕關節(jié)炎風濕性多肌痛精神性風濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征2021/3/29星期一43與類風濕關節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處:

均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)FMS晨僵時間比RA短FMS實驗室檢查(如RF、ESR等)正常2021/3/29星期一44與風濕性多肌痛的鑒別以下為風濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感2021/3/29星期一45與精神性風濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎，且不受天氣或活動的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病2021/3/29星期一46與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥2021/3/29星期一47與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征：按壓壓痛點（也叫激發(fā)點）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點在何處肌筋膜綜合征通常只有一個或聚集在局部的幾個激發(fā)點，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點可暫時消除疼痛肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預后較好2021/3/29星期一48治療非藥物治療方面：文獻報道心血管適應訓練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應訓練和彈性運動組(flexibiltyexercises)。每組病人每周訓練3次，每次60分鐘。心血管適應訓練腳踏自行車測力計，運動時要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時間逐次延長。靈活運動組只是做各種活動，心率很少達到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應訓練組在壓痛點的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評定方面均有明顯改善。Furaccioli等對15個原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進行了15次肌電圖生物飯訓練，其中9人在晨僵、壓痛點數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。2021/3/29星期一49藥物治療較重要的一點是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯

作用機制：通過增加大腦和