轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

轉(zhuǎn)移性肝癌外科治療現(xiàn)狀概述

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國家,為HCC的20～60.5倍在我國,約為1.2倍國內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:50％～70％第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑門靜脈途徑:門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天診斷

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天影像學診斷

超聲：術(shù)前敏感性對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對于＞1cm的病灶可達93％，CT動脈－門脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)診斷準確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液學檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標志物（TM）的檢測胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天概況自然病程為3.7～24個月，罕見能超過3年手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施手術(shù)切除率僅為20％～25％術(shù)后5年生存率約40%治愈性切除術(shù)后，60％的病例復發(fā)再次手術(shù)率僅為5％～10％第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病例選擇標準全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu)肝臟轉(zhuǎn)移灶＞4伴肝外病灶第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新的觀點和策略轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預后的主要因素關(guān)鍵是完全切除所有存在的轉(zhuǎn)移灶并且切緣為陰性對切緣的要求應(yīng)距離瘤體≥1cm肝外轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)仍屬相對禁忌以下情況仍可行手術(shù)切除伴有局部浸潤性侵犯且可以同時整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）伴有可以切除的肺轉(zhuǎn)移灶第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除所有的轉(zhuǎn)移灶

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時機的探討同時轉(zhuǎn)移8.5％～26%異時轉(zhuǎn)移分期切除是否延長切除時間1～4個月第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除技術(shù)的改進全肝血流阻斷術(shù)中灌注技術(shù)重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中B超（IOUS）的應(yīng)用增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率IOUS的敏感率達93.3％，而術(shù)前超聲為47％，術(shù)中探查為66.7％明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)<1cm的病灶I(lǐng)OUS可以發(fā)現(xiàn)32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的<1cm的病灶。評估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導手術(shù)操作第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌切除后復發(fā)率：60％～85％

復發(fā)時間：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)

復發(fā)部位：40％～50％的病例仍在肝臟

第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)的再手術(shù)治療（RHR）病例選擇的標準5％～10％符合RHR指征術(shù)后生存率：與第一次術(shù)后相似手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善預后

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期治療

新輔助化療

（NeoadjuvantChemotherapy）術(shù)前輔助化療有益于降低肝轉(zhuǎn)移的分期增加手術(shù)切除的可能術(shù)后輔助治療可延長生存期自8.7-31.8月降低復發(fā)率第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后預后不良的因素原發(fā)癌臨床分期為晚期肝轉(zhuǎn)移灶>4個腫瘤超過肝臟大體的25％切緣距瘤體<1cm原發(fā)癌切除術(shù)后不足1年第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其他局部治療

瘤內(nèi)局部注射治療注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療射頻治療激光凝固治療微波治療冷凍治療

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天無水酒精注射治療治療數(shù)量有限且瘤體＜3cm的轉(zhuǎn)移瘤合用化療栓塞等方法治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點是耐受性好，可反復實施，費用低

第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天冷凍治療單獨實施時，1年存活率可達53％，作為手術(shù)切除中的輔助方法，可以擴大手術(shù)治療范圍治療手術(shù)難以到達或者切除對正常肝組織損傷太大的部位的轉(zhuǎn)移灶，作為手術(shù)后切緣陽性患者的輔助治療第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

區(qū)域性化療

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天區(qū)域性化療的理論依據(jù)解剖學上大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌由肝動脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強毒副作用相對低，病人易耐受

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肝動脈灌注化療

來源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率緩解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇常用藥物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR）結(jié)直腸癌多選用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等胰腺癌運用健擇等第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天作為術(shù)后輔助化療Asahara38例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

項目術(shù)后肝動脈化療組

對照組3年生存率100％60％4年生存率100％47％復發(fā)率30％67％第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

肝動脈栓塞化療無法切除的肝臟惡性腫瘤能至少在一半患者延長生存期術(shù)前輔助治療Ceelen

平均隨訪生存率復發(fā)率術(shù)前栓塞化療組15.5個月93%8%

未行栓塞化療組17.5個月67％66.7%

第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

近距放療術(shù)前放療副作用大，導致“放射性肝切除”現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝轉(zhuǎn)移切緣陽性或不能切除者的剖腹術(shù)中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

肝移植神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移性肝癌腫瘤復發(fā)率達70％～100％生存期<3年第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一治愈性治療5年生存率可達40%手術(shù)治療的適應(yīng)證正在放寬期待可靠評價有效的非手術(shù)治療第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天分子式(C6H10O5)n，分子量約40～80萬,日本學者已于80年代開始將其作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于臨床。香菇多糖(lentinan,LNT)為增強機體免疫，用于癌癥輔助治療和慢性病毒性肝炎的冶療，國內(nèi)也于90年代起開始在臨床上大量應(yīng)用香菇多糖治療惡性腫瘤及病毒性肝炎等疾病，顯示了較好的療效。以β－（1-3）為主鏈，β－（1-6）為側(cè)鏈的葡聚糖天地欣第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天平均分子量越大，免疫活性越強；大分子比例越大，免疫活性越強；分子量分布均勻，效期內(nèi)越穩(wěn)定；

※分子量40～80萬的香菇多糖對人體的免疫增強效果最佳，而分子量小于2萬的基本無效。KimF.,sakagamiH.,AnticancerResearch10(1990)55-58決定香菇多糖生物活性的要素第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天品名檢測時間分子量分布檢測結(jié)果分子量>2萬分子量>50萬天地欣初測(生產(chǎn)后第一天)99.18%57.2%陰涼庫放置2年98.94%55.6%香菇多糖水針劑初測(生產(chǎn)后第一天)98.65%35.56%陰涼庫放置2個月38.90%10.20%水針劑放置2個月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置24個月后含量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天香菇多糖聯(lián)合化療能延長總生存期香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎(chǔ)的免疫化療能明顯的延長總生存期（分層logrankp=0.011）?？傦L險比為0.80（95%可信區(qū)間0.68-0.95）。ANTICANCERRESEARCH29:2739-2746(2009)第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活質(zhì)量香菇多糖有選擇性誘導巨噬細胞，長期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受體），提高Th1/Th2（輔助型T淋巴細胞），改善癌癥患者惡病質(zhì)的趨勢。香菇多糖顯著提高香菇多糖12周組QOL評分，而香菇多糖6周組則變化不明顯。第39頁,共41頁，2024年2月25日，星期天天地欣可有效治療惡性胸腹水腔內(nèi)注射天地欣治療惡性胸