黑龍江伊春事故調(diào)查研究報(bào)告

黑龍江伊春“8·24”尤其重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查匯報(bào)（部分）8月24日21時38分，河南航空E190機(jī)型B3130號飛機(jī)實(shí)施哈爾濱至伊春VD8387定時客運(yùn)航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林全部機(jī)場進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。一、基礎(chǔ)情況（一）航空器情況。E190機(jī)型B3130號飛機(jī)由巴西航空工業(yè)企業(yè)制造，11月10日出廠，于12月4日取得中國民用航空局（以下簡稱民航局）頒發(fā)適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局，公務(wù)艙6個座位，經(jīng)濟(jì)艙92個座位。飛機(jī)安裝了兩臺由美國通用電氣企業(yè)制造發(fā)動機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日，飛機(jī)總飛行時間5109.6小時，總飛行起落次數(shù)4712次。該飛機(jī)處于適航狀態(tài)，當(dāng)日飛行過程中沒有故障，飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動機(jī)工作正常，燃油品質(zhì)合格，實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人，其中機(jī)組5人，旅客91人，全部些人員均正常接收安全檢驗(yàn)，無免檢旅客，隨身行李和托運(yùn)行李未發(fā)覺漏檢和攜帶危險(xiǎn)品情況。（二）機(jī)組情況。飛行機(jī)組2人。機(jī)長齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人飛行駕駛執(zhí)照均正當(dāng)有效，均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次實(shí)施伊春林全部機(jī)場飛行任務(wù)，值勤時間符合規(guī)章要求，身體情況良好，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥統(tǒng)計(jì)?？团摍C(jī)組3人。乘務(wù)長盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)均持有正當(dāng)有效證件。（四）機(jī)場及當(dāng)日氣象情況。伊春林全部機(jī)場（以下簡稱伊春機(jī)場）在黑龍江省伊春市東北部，跑道長2300米，寬45米，可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型，機(jī)場代碼為ZYLD，于8月26日經(jīng)過民航東北地域管理局組織機(jī)場行業(yè)驗(yàn)收和機(jī)場開放使用許可審查，取得機(jī)場使用許可證，次日正式開放使用。事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場2名管制員身體情況良好，值勤時間符合規(guī)章要求，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥統(tǒng)計(jì)，無不安全事件統(tǒng)計(jì)。機(jī)場導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機(jī)場道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)覺鳥情。伊春機(jī)場地處山谷交會漫灘處，事發(fā)當(dāng)晚，機(jī)場近地面相對濕度靠近90％，尤其是晚17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風(fēng)速不超出2米/秒，不利于水汽擴(kuò)散，含有快速形成輻射霧基礎(chǔ)條件。輻射霧含有顯著局地性特征，尤其是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產(chǎn)生不利影響。依據(jù)機(jī)場氣象臺公布當(dāng)晚天氣實(shí)況，晚19時能見度大于10公里（METARZYLD241100Z…9999…），21時降至8000米（METARZYLD241300Z…8000…），21時08分機(jī)場氣象臺公布特殊天氣預(yù)報(bào)，能見度已降至2800米（SPECIZYLD241308Z…2800BR…），呈快速下降趨勢。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。8月24日20時51分，飛機(jī)從哈爾濱太平國際機(jī)場起飛。21時10分，飛機(jī)巡航高度6300米，距伊春機(jī)場169公里，飛行機(jī)組首次和伊春機(jī)場管制員建立聯(lián)絡(luò)，管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米。21時16分，機(jī)場管制員提醒飛行機(jī)組：“本場剛起霧，五邊上霧有點(diǎn)濃……關(guān)鍵是五邊。”21時23分至21時26分，飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號跑道部分進(jìn)近簡令和下降、進(jìn)近檢驗(yàn)單，確定甚高頻全向信標(biāo)/測距儀（VOR/DME）進(jìn)近最低下降高度為440米。21時28分19秒，機(jī)場管制員再次提醒飛行機(jī)組：“現(xiàn)在垂直好，不過水平能見度太差了?！?1時28分38秒，飛機(jī)飛越機(jī)場上空，機(jī)場管制員看到了飛機(jī)。21時29分51秒，機(jī)長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形特點(diǎn)就出來了。”21時33分06秒，飛機(jī)進(jìn)入程序轉(zhuǎn)彎后20秒，副駕駛說：“跑道挺亮。”21時33分50秒，飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎，匯報(bào)跑道能見，機(jī)場管制員公布著陸許可，并提醒飛行機(jī)組最低下降高度440米。21時36分34秒，副駕駛匯報(bào)：“就要穿這個霧了?！苯?jīng)事后調(diào)查，以后飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。21時36分49秒，飛行機(jī)組脫開自動駕駛儀，改用人工方法飛行。21時37分31秒，飛機(jī)穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機(jī)仍然在輻射霧中，機(jī)長未能看見機(jī)場跑道。21時37分52秒，機(jī)長問詢副駕駛：“高度什么樣了？”副駕駛匯報(bào)：“一海里，三百二，剛好?！苯?jīng)事后調(diào)查，此時飛機(jī)實(shí)際距伊春機(jī)場1.6海里，高度335米，比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。21時37分59秒，副駕駛提醒機(jī)長：“下降率減小一點(diǎn)吧。”21時38分05秒至21時38分08秒，飛機(jī)無線電高度自動語音連續(xù)提醒：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺），隨即飛機(jī)撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機(jī)自進(jìn)入輻射霧中直至撞地，飛行機(jī)組一直未能看見機(jī)場跑道，未建立著陸所必需目視參考，未采取復(fù)飛方法。21時38分10秒，機(jī)場塔臺在應(yīng)急頻率上接收到飛機(jī)機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)（ELT）發(fā)射告警信號。21時38分42秒，機(jī)場管制員電話通知機(jī)場值班經(jīng)理飛機(jī)失去聯(lián)絡(luò)，而且在飛機(jī)著陸方向看到火光。21時38分52秒至21時51分08秒，機(jī)場管制員連續(xù)呼叫飛機(jī)，沒有得到應(yīng)答。經(jīng)調(diào)查查明，飛機(jī)在距離伊春機(jī)場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次和地面樹梢產(chǎn)生刮擦，在1080米處飛機(jī)主輪和地面接觸并繼續(xù)滑行，連續(xù)和地面猛烈撞擊，在870米處兩臺發(fā)動機(jī)觸地，部分機(jī)體分解，主機(jī)身最終停止于690米處。在和地面撞擊過程中，飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂造成燃油泄漏，泄漏燃油沿地勢向飛機(jī)機(jī)頭、機(jī)身方向流淌并起火，飛機(jī)客艙內(nèi)快速充滿濃煙，飛機(jī)機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員分別經(jīng)過飛機(jī)左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動窗和機(jī)身壁板兩處裂口逃生，其它艙門及應(yīng)急出口因嚴(yán)重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機(jī)長沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是私自撤離飛機(jī)。飛機(jī)失事時間為8月24日21時38分08秒，失事地點(diǎn)在黑龍江省伊春市林全部機(jī)場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。失事點(diǎn)坐標(biāo)：北緯47°44'52"，東經(jīng)129°02'34"。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。1.機(jī)長違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊》相關(guān)要求，在低于企業(yè)最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)河南航空相關(guān)要求，機(jī)長首次實(shí)施伊春機(jī)場飛行任務(wù)時能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米）情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》相關(guān)要求，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必需目視參考情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提醒，且未看見機(jī)場跑道情況下，仍未采取復(fù)飛方法，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，造成飛機(jī)撞地。（二）間接原因。1.河南航空安全管理微弱。2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力3.相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。4.民航中南地域空中交通管理局安全管理存在漏洞。7月27日,民航中南地域空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管