疼痛基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)及止痛藥物的應(yīng)用

關(guān)于疼痛基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)及止痛藥物的應(yīng)用國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）:●疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷●疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯●是身體局部或整體的感覺(jué)1995年將疼痛稱為人體的第五生命體征，是人的主觀感覺(jué)，病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)疼痛的定義第2頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展

從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”

全世界的共識(shí)“慢性疼痛是一類疾病”第3頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛的分類

1、短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起，持續(xù)時(shí)間短暫

2、急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)常有較明顯的損傷存在

3、慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作很多慢性疼痛查不出明顯的損傷第4頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制

致痛物質(zhì)

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)疼痛各種刺激（物理或化學(xué)性）沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物

第5頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭面：三叉神經(jīng)

軀干：外周神經(jīng)

內(nèi)臟：交感神經(jīng)

氣管食管：迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

脊髓后根第6頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天三叉神經(jīng)丘腦束

脊髓后根脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)第7頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛傳導(dǎo)的途徑疼痛傳導(dǎo)的4個(gè)階段：轉(zhuǎn)換傳導(dǎo)調(diào)節(jié)感知

第8頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛傳導(dǎo)途徑——轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換：有害刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)。這種轉(zhuǎn)化是由位于外周組織（皮膚、皮下組織、器官或其它深部組織）感覺(jué)神經(jīng)樹(shù)突的傷害感受器來(lái)完成的。組織損傷后，一些化學(xué)物質(zhì)（如前列腺素、緩激肽、組胺和P物質(zhì)等）被釋放出來(lái)激活傷害感受器。前列腺素---增加受體對(duì)緩激肽和其它致痛物質(zhì)的敏感性；

P物質(zhì)---導(dǎo)致血管舒張（發(fā)熱、發(fā)紅）和水腫（腫脹），也可以促進(jìn)炎癥觸發(fā)因子—組胺的釋放，從而導(dǎo)致疼痛加重。第9頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛傳導(dǎo)途徑——傳導(dǎo)傳導(dǎo)：神經(jīng)沖動(dòng)沿著外周感覺(jué)（或傳入）神經(jīng)從轉(zhuǎn)換處到達(dá)脊髓后角末梢；再沿著脊髓丘腦束上行到丘腦和大腦皮層。第10頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛傳導(dǎo)途徑——調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制疼痛傳導(dǎo)的機(jī)制，它是腦發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)下行通路到達(dá)脊髓后角，減弱疼痛傳導(dǎo)通路的活性，非常積極的情緒或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)也能激活此下行通路。

5-羥色胺、去甲腎上腺素、神經(jīng)降壓素和γ-氨基丁酸（GABA）等神經(jīng)遞質(zhì)可減輕疼痛；其它被釋放的神經(jīng)遞質(zhì)是內(nèi)啡肽和腦啡肽。第11頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛傳導(dǎo)途徑——感知感知：轉(zhuǎn)換、傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)的最終結(jié)果在大腦中形成對(duì)疼痛主觀體驗(yàn)。第12頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天急、慢性疼痛發(fā)生機(jī)制第13頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：近期發(fā)生的持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月的疼痛常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)

佘守章,急性疼痛治療急性疼痛國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）

臨床常見(jiàn)的急性疼痛：急性疼痛包括手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。

手術(shù)

和創(chuàng)傷

后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最急需處理的急性疼痛。第14頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：

連續(xù)性或者復(fù)發(fā)性的持續(xù)疼痛，并對(duì)患者的健康、功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生具有足夠時(shí)間和強(qiáng)度的不良影響SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3慢性疼痛臨床常見(jiàn)的慢性疼痛：中國(guó)六城市的慢性非癌性疾病疼痛調(diào)查骨關(guān)節(jié)炎

慢性腰背痛

血管源性痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）

第15頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛的測(cè)定方法第16頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛評(píng)價(jià)的工具

面譜表情

語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numbericalratingscaleNRS）

視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)

第17頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天面譜表情第18頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥。持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥?？扇淌艿奶弁?，能正常生活，睡眠基本不受干擾。重中輕無(wú)數(shù)字測(cè)定評(píng)分和語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（numbericalratingscaleNRS）（verbalratingscaleVRS）第19頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天０１２３４5６７８９１0畫(huà)10cm橫線，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)第20頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛治療的基本原則第23頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選第24頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天三階梯藥物治療方案二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛一階梯輕度疼痛NSAIDs/APAP±輔助性藥物曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿片藥物±輔助性藥物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，從第一階梯止痛藥到第二階梯止痛藥的轉(zhuǎn)換必須足夠早，這樣才可迅速而充分的緩解疼痛。第25頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,羅非昔布、塞來(lái)昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥--曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥

可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥

皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、氟美松抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平

第26頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

口服給藥（首選的方式）

肌肉注射給藥（多用于急性疼痛或臨時(shí)止痛治療）皮下、靜脈注射

舌下給藥途徑（用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要）

直腸給藥途徑（無(wú)法口服的患者或兒童的選擇）

經(jīng)皮膚給藥途徑（不能口服時(shí)的一種選擇）鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑第27頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛機(jī)制第28頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛作用機(jī)制(1):抑制感覺(jué)傷害性刺激NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，從而抑制感覺(jué)傷害性刺激第29頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛作用機(jī)制(2):阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)阿片類鎮(zhèn)痛藥：激動(dòng)阿片受體，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)第30頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛作用機(jī)制(3):加強(qiáng)疼痛下行抑制三環(huán)類抗抑郁藥：抑制去甲腎上腺素(NA)與5-羥色胺(5-HT)再攝取，加強(qiáng)疼痛的下行抑制第31頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)止痛藥的使用第33頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥（NSAIDs）第34頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非甾體抗炎藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎作用機(jī)制—抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成對(duì)創(chuàng)傷性疼痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛和神經(jīng)痛無(wú)效NSAIDs的“天花板效應(yīng)”：超過(guò)封頂劑量以后，即使增加劑量，鎮(zhèn)痛效果不會(huì)再增加，而不良反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增加WHO三階梯原則指出：NSAIDs僅用于輕度疼痛的治療*SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3第35頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的作用機(jī)制COOH花生四烯酸COX-2

“

誘導(dǎo)型”COX-1

“結(jié)構(gòu)型”前列腺素XXNSAIDs前列腺素

穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的－保護(hù)胃粘膜－血小板活化－腎功能－巨噬細(xì)胞分化

病理的－炎癥－疼痛－異常調(diào)節(jié)的增殖－發(fā)熱通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX），阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，后者既是炎癥介質(zhì)，又有生理功能。第36頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的不良反應(yīng)

嚴(yán)重的消化道不良反應(yīng)：胃潰瘍：COX-1催化形成的前列腺素可以幫助胃粘膜不受胃酸的侵害。因此NSAIDs在止痛的同時(shí)還有個(gè)討厭的副作用：引發(fā)胃潰瘍。估計(jì)高達(dá)30%的NSAIDs使用者會(huì)出現(xiàn)NSAIDs相關(guān)潰瘍，多數(shù)為老年患者。胃出血：前列腺素的另一項(xiàng)重要功能就是凝聚血小板。因?yàn)橹雇此幫ㄟ^(guò)抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液變得不容易凝結(jié)。胃出血就成了NSAIDs類的另一個(gè)常見(jiàn)的副作用。NSAIDs誘導(dǎo)潰瘍引起的出血可能在毫無(wú)預(yù)兆的情況下發(fā)生，并可能導(dǎo)致死亡。第37頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NSAIDs的不良反應(yīng)腎毒性：由于前列腺素與腎臟血流量和腎濾過(guò)率有關(guān)，它們受到抑制可能會(huì)影響腎臟功能。曾有長(zhǎng)期服用NSAIDs后出現(xiàn)可逆性腎功能衰竭的報(bào)道。水和電解質(zhì)平衡失調(diào)：由于腎的前列腺素影響鈉的排泄，NSAIDs能引起鈉和水潴留。液體潴留、高血壓、心力衰竭患者應(yīng)慎用NSAIDs。其他不良反應(yīng)：水腫、口干、皮疹、眩暈、頭痛和疲勞第38頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞鎮(zhèn)痛藥-曲馬多第39頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天奇曼丁?混旋曲馬多右旋曲馬多激動(dòng)阿片受體阻斷疼痛感覺(jué)的上行傳導(dǎo)左旋曲馬多抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取抗抑郁，加強(qiáng)疼痛的下行抑制通路雙重鎮(zhèn)痛協(xié)同增效第40頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天安全耐受

–

副作用相互拮抗13242341第41頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲馬多的臨床特點(diǎn)曲馬多區(qū)別于：傳統(tǒng)阿片類藥物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-心血管風(fēng)險(xiǎn)-消化道潰瘍

-出血傾向

-腎毒性肝毒性第42頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)曲馬多不良反應(yīng)的正確認(rèn)識(shí)

一過(guò)性、非器質(zhì)性不良反應(yīng)，存在個(gè)體差異可耐受性，一般3-5天可耐受惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)合理使用不良反應(yīng)發(fā)生率低于8%第43頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

禁用于酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥及其他中樞神經(jīng)藥物急性中毒者服藥后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)懷孕、哺乳的病人只能單次使用與中樞性藥物或酒精合用會(huì)增強(qiáng)本藥的鎮(zhèn)靜作用使用曲馬多的注意事項(xiàng)第44頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期應(yīng)用曲馬多的成癮性？

正確看待媒體對(duì)曲馬多濫用的報(bào)道：濫用的人群——有吸毒或其他藥物濫用史濫用的藥物——即釋片濫用的地點(diǎn)——藥店濫用藥物劑量——高達(dá)6000mg臨床使用曲馬多發(fā)生濫用、成癮和耐受的可能性非常低。曲馬多對(duì)阿片受體的親和力非常低，比嗎啡小6,000倍第45頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴的報(bào)告極低

而臨床使用數(shù)量大幅增長(zhǎng)

1980年—2005年全球曲馬多濫用/依賴和使用數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第46頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿片類藥物第47頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天最早使用的鎮(zhèn)痛藥來(lái)自罌粟蒴果漿汁的干燥物阿片(opium)，含20余種生物堿，僅嗎啡、可待因、罌粟堿具臨床藥用價(jià)值；1806年，德國(guó)藥師Sertüner提純出嗎啡，以希臘睡夢(mèng)之神Morphine命名1832年，Robiquet發(fā)現(xiàn)甲基嗎啡（可待因）1874年，二乙酰嗎啡（海洛因Heroin）合成。第二次世界大戰(zhàn)前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有嗎啡樣作用的藥物，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥發(fā)展史第48頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天罌粟花、果第49頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿片受體

σ內(nèi)源性配體?-內(nèi)啡肽強(qiáng)啡肽Leu-腦啡肽內(nèi)啡肽Met-腦啡肽激動(dòng)劑嗎啡噴他佐辛DPDPE噴他佐辛芬太尼丁丙諾啡

啡肽U50,488生理效應(yīng)脊髓以上鎮(zhèn)痛脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛焦慮呼吸抑制鎮(zhèn)靜行為異常致幻生理依賴縮瞳致癇作用刺激呼吸肌肉強(qiáng)直第51頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天

羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++派替定+--與嗎啡相比，對(duì)κ受體作用更強(qiáng)第53頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿片類藥物對(duì)各系統(tǒng)的作用第54頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)心肌收縮力大多數(shù)阿片類藥物對(duì)心肌收縮力影響不大哌替啶存在負(fù)性肌力瑞芬太尼可降低心肌收縮力心率哌替啶增加心率與阿托品有相似大劑量嗎啡、芬太尼族藥物心動(dòng)過(guò)緩第55頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓通常下降，與下列因素有關(guān)心率下降交感張力下降引起的SVR下降組胺釋放：?jiǎn)岱?、哌替啶麻醉過(guò)深合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類、血管擴(kuò)張藥物等第56頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)抑制通氣主要降低呼吸頻率抑制機(jī)體對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)第57頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿片類藥物對(duì)呼吸抑制程度與下列因素有關(guān)劑量過(guò)大年齡：老年、新生兒或嬰兒合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類（東莨菪堿、氟哌啶醇、可樂(lè)定不影響）疼痛肝功能不全腎功能不全（嗎啡的代謝產(chǎn)物M6G）第58頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸壁強(qiáng)直對(duì)通氣的抑制舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼組胺釋放引起支氣管痙攣嗎啡、哌替啶第59頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用不伴有意識(shí)喪失對(duì)于傷害性疼痛有效，但對(duì)神經(jīng)病理性疼痛效果差阿片類藥物作為麻醉藥？不可預(yù)測(cè)性及不穩(wěn)定性降低吸入麻醉藥的MAC值阿片類藥物增強(qiáng)異丙酚的催眠作用第60頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)胃排空延遲增加膽道壓力及Oddi括約肌張力惡心嘔吐腸道蠕動(dòng)減慢，引起便秘第61頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌效應(yīng)機(jī)體應(yīng)激情況下會(huì)使應(yīng)激激素水平增加（兒茶酚胺、抗利尿激素、氫化可的松等），并加重血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性阿片類藥物可以抑制應(yīng)激激素水平升高，特別是芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，對(duì)缺血性心臟病患者更有益處嗎啡可以防止ACTH升高，但由于其組胺釋放作用，激活腎上腺髓質(zhì)釋放機(jī)制，增加兒茶酚胺釋放第62頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他作用縮瞳作用體溫調(diào)節(jié)與寒戰(zhàn)：哌替啶是唯一有效中止或減弱寒戰(zhàn)的阿片類藥物瘙癢癥尿儲(chǔ)留過(guò)敏耐受性及成癮性第63頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）與哌替啶合用可產(chǎn)生嚴(yán)重的、致死性相互作用，表現(xiàn)為興奮或抑制作用興奮作用：煩躁、抽搐、肌強(qiáng)直、發(fā)熱、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)抑制作用：呼吸抑制、低血壓、昏迷紅霉素可抑制阿芬太尼的生物轉(zhuǎn)化，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)，但對(duì)舒芬太尼無(wú)此作用第64頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天MAOI的藥物品種抗菌藥：異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素；

降壓藥：優(yōu)降寧；

抗抑郁藥：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼（悶可樂(lè)）、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、司立吉蘭；

治療帕金森病藥物：左旋多巴；

抗癌藥：甲基芐肼等。第65頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗎啡注射液【適應(yīng)癥】本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。心肌梗死而血壓尚正常者，應(yīng)用本品可使病人鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負(fù)擔(dān)。第66頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時(shí)有所緩解。麻醉和手術(shù)前給藥可保持病人寧?kù)o進(jìn)入嘈睡。因本品對(duì)平滑肌的興奮作用較強(qiáng)，故不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛(如膽絞痛等)，而應(yīng)與阿托品等有效的解痙藥合用。本品不適宜慢性重度癌痛病人的長(zhǎng)期使用。第67頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【禁忌】呼吸抑制已顯示紫紺、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴(yán)重肝功能不全、休克尚未糾正控制前、炎性腸梗等病人禁用。第68頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【孕婦及哺乳期婦女用藥】本品可通過(guò)胎盤(pán)屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，少量經(jīng)乳汁排出，故禁用于嬰兒，孕婦、哺乳期婦女。本品能對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程，故禁用于臨盆產(chǎn)婦。第69頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日10-40mg；極量：一次20mg，一日60mg。靜脈注射。成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量5-10mg：用作靜脈全麻按體重不得超過(guò)1mg/kg，不夠時(shí)加用作用時(shí)效短的本類鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒遲延，術(shù)后發(fā)生血壓下降和長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制。第70頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限5mg，胸脊部位應(yīng)減為2-3mg。按一定的間隔可重復(fù)給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次0.1-0.3mg。原則上不再重復(fù)給藥。對(duì)于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3-6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。第71頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】連用3-5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見(jiàn)瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過(guò)敏反應(yīng)。本品急性中毒的主要癥狀為昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、兩側(cè)對(duì)稱，或呈針尖樣大，血壓下降、發(fā)紺，尿少，體溫下降，皮膚濕冷，肌無(wú)力，由于嚴(yán)重缺氧致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大、死亡。第72頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【藥物過(guò)量】嗎啡過(guò)量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg。對(duì)于重度痛病人，嗎啡使用量可超過(guò)上述劑量(即不受藥典量的限制)。中毒解救：可采用人工呼吸、給氧、給予升壓藥提高血壓，β-腎上腺素受體阻滯藥減慢心率，補(bǔ)充液體維持循環(huán)功能。靜脈注射拮抗劑納洛酮0.00-0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗藥。第73頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天哌替啶注射液【適應(yīng)癥】本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥，或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)與阿托品配伍應(yīng)用。用于分娩止痛時(shí)，須監(jiān)護(hù)本品對(duì)新生兒的抑制呼吸作用。第74頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉前給藥、人工冬眠時(shí)，常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應(yīng)用。用于心源性哮喘，有利于肺水腫的消除。慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用本品。第75頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【用法用量】鎮(zhèn)痛：注射，成人肌內(nèi)注射常用量：一次25-100mg（1/4-1支），一日100-400mg(1-4支)；極量：一次150mg（1支半），一日600mg（6支）。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。分娩鎮(zhèn)痛：陣痛開(kāi)始時(shí)肌內(nèi)注射，常用量：25-50mg（1/4-1/2支），每4-6小時(shí)按需重復(fù)；極量：一次量以50-100mg（1/2-1支）為限。第76頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥手術(shù)后鎮(zhèn)痛晚期癌癥病人解除中重度疼痛：因個(gè)體化給藥，劑量可較常規(guī)為大，應(yīng)逐漸增加劑量，直至疼痛滿意緩解，但不提倡使用。第77頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】本品的耐受性和成癮性程度介于嗎啡與可待因之間，一般不應(yīng)連續(xù)使用。治療劑量時(shí)可出現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速及直立性低血壓等。第78頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【禁忌】室上性心動(dòng)過(guò)速、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺功能不全等禁用。嚴(yán)禁與單胺氧化酶抑制劑同用。第79頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天【藥物過(guò)量】本品逾量中毒時(shí)可出現(xiàn)呼吸減慢、淺表而不規(guī)則，發(fā)紺，嗜睡，進(jìn)而昏迷，皮膚潮濕冰冷，肌無(wú)力，脈緩及血壓下降，偶爾可先出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、興奮、譫妄，甚至驚厥，然后轉(zhuǎn)入抑制。第80頁(yè),共90頁(yè)，2024年2月25日，星期天中毒解救口服者應(yīng)盡早洗胃以排出胃中毒物。人工呼吸、吸氧、給予升壓藥提高血壓，β-腎上腺素受體阻滯藥減慢心率、補(bǔ)