醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊確定版

PAGE\*MERGE??FORMA??T15三甲復(fù)審全??員應(yīng)知應(yīng)會??手冊目錄HYPER??LINK第一章醫(yī)院評審基??礎(chǔ)知識HYPER??LINK1.什么是醫(yī)院??評審 PAGER??EF_Toc3??39630??798\h1HYPER??LINK2.醫(yī)院評審的??原則 PAGER??EF_Toc3??39630??799\h1HYPER??LINK3.醫(yī)院評審的??方針 PAGER??EF_Toc3??39630??800\h1HYPER??LINK4.醫(yī)院評審的??中心內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??801\h1HYPER??LINK5.醫(yī)院評審的??目標 PAGER??EF_Toc3??39630??802\h1HYPER??LINK6.醫(yī)院評審的??周期 PAGER??EF_Toc3??39630??803\h1HYPER??LINK7.醫(yī)院評審自??評周期 PAGER??EF_Toc3??39630??804\h1HYPER??LINK8.醫(yī)院需提交??的評審申請??材料 PAGER??EF_Toc3??39630??805\h1HYPER??LINK9.醫(yī)院評審的??分類 PAGER??EF_Toc3??39630??806\h2HYPER??LINK10.醫(yī)院周期性??評審方式 PAGER??EF_Toc3??39630??807\h2HYPER??LINK11.醫(yī)院評審結(jié)??論分類 PAGER??EF_Toc3??39630??808\h2HYPER??LINK12.三級綜合醫(yī)??院評審依據(jù)??及標準體系?? PAGER??EF_Toc3??39630??809\h2HYPER??LINK13.《三級綜合醫(yī)??院評審標準??實施細則》指標體系構(gòu)??成 PAGER??EF_Toc3??39630??810\h2HYPER??LINK14.《三級綜合醫(yī)??院評審標準??實施細則》項目分類 PAGER??EF_Toc3??39630??811\h2HYPER??LINK15.評審表達方??式 PAGER??EF_Toc3??39630??812\h2HYPER??LINK16.評審判定原??則 PAGER??EF_Toc3??39630??813\h2HYPER??LINK17.評分說明遵??循的原理 PAGER??EF_Toc3??39630??814\h2HYPER??LINK18.三級綜合醫(yī)??院評審結(jié)果?? PAGER??EF_Toc3??39630??815\h3HYPER??LINK19.醫(yī)院迎接醫(yī)??院等級評審??的領(lǐng)導(dǎo)組織??機構(gòu) PAGER??EF_Toc3??39630??816\h3HYPER??LINK20.醫(yī)院啟動迎??接醫(yī)院評審??的時間 PAGER??EF_Toc3??39630??817\h3HYPER??LINK21.常用醫(yī)療質(zhì)??量管理工具?? PAGER??EF_Toc3??39630??818\h3HYPER??LINK第二章醫(yī)療質(zhì)量與??醫(yī)療安全管??理HYPER??LINK1.什么是PD??CA PAGER??EF_Toc3??39630??820\h5HYPER??LINK2.質(zhì)量管理常??用工具與技??術(shù) PAGER??EF_Toc3??39630??821\h5HYPER??LINK3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量??管理組織 PAGER??EF_Toc3??39630??822\h5HYPER??LINK4.改進住院流??程 PAGER??EF_Toc3??39630??823\h5HYPER??LINK5.2011年??患者安全目??標及措施 PAGER??EF_Toc3??39630??824\h7HYPER??LINK6.醫(yī)療質(zhì)量與??醫(yī)療安全的??核心制度 PAGER??EF_Toc3??39630??825\h9HYPER??LINK7.核心制度內(nèi)??容問答 PAGER??EF_Toc3??39630??826\h10HYPER??LINK8.病歷書寫有??關(guān)注意事項?? PAGER??EF_Toc3??39630??827\h11HYPER??LINK9.病歷中需知??情告知的內(nèi)??容 PAGER??EF_Toc3??39630??828\h12HYPER??LINK10.醫(yī)院丙級病??歷的條款 PAGER??EF_Toc3??39630??829\h12HYPER??LINK11.醫(yī)院乙級病??歷的條款 PAGER??EF_Toc3??39630??830\h12HYPER??LINK12.病程記錄中??需關(guān)注的環(huán)??節(jié) PAGER??EF_Toc3??39630??831\h14HYPER??LINK13.搶救記錄的??內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??832\h14HYPER??LINK14.有創(chuàng)操作的??記錄 PAGER??EF_Toc3??39630??833\h14HYPER??LINK15.檢查重要事??項 PAGER??EF_Toc3??39630??834\h15HYPER??LINK16.患者知情同??意的內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??835\h16HYPER??LINK17.什么是“三基三嚴” PAGER??EF_Toc3??39630??836\h17HYPER??LINK18.床位調(diào)配管??理制度 PAGER??EF_Toc3??39630??837\h17HYPER??LINK19.醫(yī)療技術(shù)分??類分級管理?? PAGER??EF_Toc3??39630??838\h17HYPER??LINK20.醫(yī)療技術(shù)損??害處置預(yù)案?? PAGER??EF_Toc3??39630??839\h18HYPER??LINK21.什么是甲類??傳染病 PAGER??EF_Toc3??39630??840\h18HYPER??LINK22.傳染病報告??時限 PAGER??EF_Toc3??39630??841\h18HYPER??LINK23.醫(yī)院開展預(yù)??約診療的方??式及流程 PAGER??EF_Toc3??39630??842\h18HYPER??LINK24.預(yù)約掛號管??理制度 PAGER??EF_Toc3??39630??843\h19HYPER??LINK25.醫(yī)院的便民??措施 PAGER??EF_Toc3??39630??844\h19HYPER??LINK26.醫(yī)院向患者??提供咨詢服??務(wù)的途徑 PAGER??EF_Toc3??39630??845\h20HYPER??LINK27.申請多學(xué)科??會診的條件?? PAGER??EF_Toc3??39630??846\h20HYPER??LINK28.保護門診患??者隱私的措??施 PAGER??EF_Toc3??39630??847\h20HYPER??LINK29.醫(yī)務(wù)人員因??特殊情況無??法出診時的??處理措施 PAGER??EF_Toc3??39630??848\h20HYPER??LINK30.門診醫(yī)務(wù)人??員的告知服??務(wù) PAGER??EF_Toc3??39630??849\h21HYPER??LINK31.醫(yī)療資源調(diào)??配方案的實??施方法 PAGER??EF_Toc3??39630??850\h21HYPER??LINK32.門診首問負??責(zé)制的實施?? PAGER??EF_Toc3??39630??851\h21HYPER??LINK33.急診科三甲??復(fù)審應(yīng)知應(yīng)??會內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??852\h21HYPER??LINK34.醫(yī)院護理理??念的內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??853\h23HYPER??LINK35.護理的核心??制度 PAGER??EF_Toc3??39630??854\h23HYPER??LINK36.醫(yī)院護理的??管理體系 PAGER??EF_Toc3??39630??855\h23HYPER??LINK37.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服??務(wù)示范工程??”活動是哪一??年開始的 PAGER??EF_Toc3??39630??856\h24HYPER??LINK38.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服??務(wù)示范工程??”活動的主題??和目標 PAGER??EF_Toc3??39630??857\h24HYPER??LINK39.“優(yōu)質(zhì)護理服??務(wù)示范工程??”要求的六項??工作內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??858\h24HYPER??LINK40.優(yōu)質(zhì)護理服??務(wù)的護理管??理模式、病房排班模??式 PAGER??EF_Toc3??39630??859\h24HYPER??LINK41.每位責(zé)任護??士分管患者??數(shù)平均不超??過的人數(shù) PAGER??EF_Toc3??39630??860\h24HYPER??LINK42.優(yōu)質(zhì)護理服??務(wù)的內(nèi)涵 PAGER??EF_Toc3??39630??861\h24HYPER??LINK43.以病人為中??心的含義 PAGER??EF_Toc3??39630??862\h24HYPER??LINK44.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護??理服務(wù)示范??病房覆蓋率?? PAGER??EF_Toc3??39630??863\h24HYPER??LINK45.下達分級護??理的依據(jù)及??護理級別 PAGER??EF_Toc3??39630??864\h25HYPER??LINK46.護士執(zhí)業(yè)注??冊的有效期?? PAGER??EF_Toc3??39630??865\h25HYPER??LINK47.醫(yī)院提供人??性化服務(wù)舉??措 PAGER??EF_Toc3??39630??866\h25HYPER??LINK48.醫(yī)院感染的??定義 PAGER??EF_Toc3??39630??867\h25HYPER??LINK49.醫(yī)院感染管??理的三級組??織 PAGER??EF_Toc3??39630??868\h25HYPER??LINK50.醫(yī)院感染監(jiān)??測醫(yī)生職責(zé)?? PAGER??EF_Toc3??39630??869\h25HYPER??LINK51.醫(yī)院感染監(jiān)??測護士職責(zé)?? PAGER??EF_Toc3??39630??870\h26HYPER??LINK52.醫(yī)務(wù)人員在??醫(yī)院感染中??應(yīng)履行的職??責(zé) PAGER??EF_Toc3??39630??871\h26HYPER??LINK53.下列情況屬??于醫(yī)院感染?? PAGER??EF_Toc3??39630??872\h26HYPER??LINK54.發(fā)生醫(yī)院感??染病例的報??告程序 PAGER??EF_Toc3??39630??873\h26HYPER??LINK55.何謂“醫(yī)院感染暴??發(fā)”和“疑似醫(yī)院感??染暴發(fā)” PAGER??EF_Toc3??39630??874\h27HYPER??LINK56.科室“醫(yī)院感染暴??發(fā)”報告途徑 PAGER??EF_Toc3??39630??875\h27HYPER??LINK57.醫(yī)院感染信??息的獲取渠??道 PAGER??EF_Toc3??39630??876\h27HYPER??LINK58.三級綜合醫(yī)??院的醫(yī)院感??染控制指標?? PAGER??EF_Toc3??39630??877\h27HYPER??LINK59.多重耐藥菌??的內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??878\h27HYPER??LINK60.耐藥菌感染??患者的隔離??措施 PAGER??EF_Toc3??39630??879\h27HYPER??LINK61.手衛(wèi)生常用??名詞 PAGER??EF_Toc3??39630??880\h28HYPER??LINK62.“六步洗手法??”具體步驟 PAGER??EF_Toc3??39630??881\h28HYPER??LINK63.醫(yī)務(wù)人員洗??手指征 PAGER??EF_Toc3??39630??882\h28HYPER??LINK64.“外科手消毒??”應(yīng)遵循的原??則 PAGER??EF_Toc3??39630??883\h29HYPER??LINK65.戴手套注意??事項 PAGER??EF_Toc3??39630??884\h29HYPER??LINK66.什么是標準??預(yù)防 PAGER??EF_Toc3??39630??885\h29HYPER??LINK67.標準預(yù)防的??具體措施 PAGER??EF_Toc3??39630??886\h29HYPER??LINK68.被銳器刺傷??時采取處理??措施 PAGER??EF_Toc3??39630??887\h29HYPER??LINK69.個人防護用??品有哪些 PAGER??EF_Toc3??39630??888\h30HYPER??LINK70.科室無菌物??品儲存應(yīng)符??合的要求 PAGER??EF_Toc3??39630??889\h30HYPER??LINK71.不耐高溫、濕熱如電子??儀器、光學(xué)儀器等??診療器械的??滅菌方法 PAGER??EF_Toc3??39630??890\h30HYPER??LINK72.清潔和清洗??的定義 PAGER??EF_Toc3??39630??891\h30HYPER??LINK73.兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查??室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中??心、血液透析室??、急診室、化驗室、普通病房、感染性疾病??科門診及病??房空氣凈化??衛(wèi)生的要求?? PAGER??EF_Toc3??39630??892\h30HYPER??LINK74.醫(yī)療廢物包??括哪幾類 PAGER??EF_Toc3??39630??893\h30HYPER??LINK75.使用后的一??次性醫(yī)療器??械和醫(yī)療用??品有，屬于醫(yī)療廢??物 PAGER??EF_Toc3??39630??894\h30HYPER??LINK76.下列物品不??屬于醫(yī)療廢??物 PAGER??EF_Toc3??39630??895\h31HYPER??LINK77.盛裝醫(yī)療廢??物不可超過??包裝物或容??器的多少 PAGER??EF_Toc3??39630??896\h31HYPER??LINK第三章醫(yī)院文化與??醫(yī)院管理HYPER??LINK1.醫(yī)院院訓(xùn) PAGER??EF_Toc3??39630??898\h32HYPER??LINK2.醫(yī)院院風(fēng)（核心價值觀??） PAGER??EF_Toc3??39630??899\h32HYPER??LINK3.醫(yī)院愿景 PAGER??EF_Toc3??39630??900\h32HYPER??LINK4.醫(yī)院精神 PAGER??EF_Toc3??39630??901\h32HYPER??LINK5.醫(yī)院功能任??務(wù) PAGER??EF_Toc3??39630??902\h32HYPER??LINK6.醫(yī)院發(fā)展建??設(shè)規(guī)劃 PAGER??EF_Toc3??39630??903\h32HYPER??LINK7.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)??略 PAGER??EF_Toc3??39630??904\h32HYPER??LINK8.醫(yī)院發(fā)展目??標 PAGER??EF_Toc3??39630??905\h32HYPER??LINK9.醫(yī)院院徽 PAGER??EF_Toc3??39630??906\h32HYPER??LINK10.醫(yī)院規(guī)章制??度 PAGER??EF_Toc3??39630??907\h33HYPER??LINK11.院務(wù)公開 PAGER??EF_Toc3??39630??908\h33HYPER??LINK12.醫(yī)院應(yīng)急體??系建設(shè) PAGER??EF_Toc3??39630??909\h33HYPER??LINK13.平安醫(yī)院建??設(shè) PAGER??EF_Toc3??39630??910\h34HYPER??LINK第四章各部門重點??內(nèi)容HYPER??LINK一、醫(yī)院行政管??理 PAGER??EF_Toc3??39630??912\h35HYPER??LINK1.工作會議制??度 PAGER??EF_Toc3??39630??913\h35HYPER??LINK2.院長行政查??房制度 PAGER??EF_Toc3??39630??914\h35HYPER??LINK3.行政總值班??制度 PAGER??EF_Toc3??39630??915\h35HYPER??LINK4.院領(lǐng)導(dǎo)接待??日制度 PAGER??EF_Toc3??39630??916\h35HYPER??LINK5.醫(yī)院關(guān)于規(guī)??章制度的學(xué)??習(xí)與考核的??規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39630??917\h35HYPER??LINK二、醫(yī)院黨風(fēng)廉??政建設(shè)及醫(yī)??德醫(yī)風(fēng)管理?? PAGER??EF_Toc3??39630??918\h35HYPER??LINK1三重一大??制度的定義?? PAGER??EF_Toc3??39630??919\h35HYPER??LINK2.醫(yī)院有哪些??對員工醫(yī)院??價值取向的??培訓(xùn)和教育?? PAGER??EF_Toc3??39630??920\h36HYPER??LINK4醫(yī)院有哪??些征求病人??、員工及社會??意見的渠道?? PAGER??EF_Toc3??39630??921\h36HYPER??LINK5.“六個嚴禁”規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39630??922\h37HYPER??LINK6.醫(yī)院推行的??優(yōu)質(zhì)服務(wù)要??求 PAGER??EF_Toc3??39630??923\h37HYPER??LINK7.什么是“小金庫” PAGER??EF_Toc3??39630??924\h38HYPER??LINK8.衛(wèi)生部八不??準規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39630??925\h38HYPER??LINK9.2012年??醫(yī)院廉政建??設(shè)開展的重??點工作 PAGER??EF_Toc3??39630??926\h38HYPER??LINK三、醫(yī)院民主管??理 PAGER??EF_Toc3??39630??927\h38HYPER??LINK1.工會的組織??性質(zhì)和基本??職責(zé) PAGER??EF_Toc3??39630??928\h38HYPER??LINK2.什么是職工??代表大會 PAGER??EF_Toc3??39630??929\h39HYPER??LINK3.職工代表大??會全體會議??職工代表出??席人數(shù) PAGER??EF_Toc3??39630??930\h39HYPER??LINK4.職工代表大??會任期 PAGER??EF_Toc3??39630??931\h39HYPER??LINK5.職工代表職??權(quán) PAGER??EF_Toc3??39630??932\h39HYPER??LINK6.需要提交職??工代表大會??進行表決的??醫(yī)院工作 PAGER??EF_Toc3??39630??933\h39HYPER??LINK四、醫(yī)院人事管??理 PAGER??EF_Toc3??39630??934\h39HYPER??LINK1.醫(yī)院事業(yè)編??人員的招聘??程序 PAGER??EF_Toc3??39630??935\h39HYPER??LINK2.職工探親假??期多少天 PAGER??EF_Toc3??39630??936\h39HYPER??LINK3.已婚職工探??望配偶假期??多少天 PAGER??EF_Toc3??39630??937\h39HYPER??LINK4.職工婚假多??少天 PAGER??EF_Toc3??39630??938\h40HYPER??LINK5.女職工生育??產(chǎn)假多少天?? PAGER??EF_Toc3??39630??939\h40HYPER??LINK6.女職工懷孕??流產(chǎn)可休假??多少天 PAGER??EF_Toc3??39630??940\h40HYPER??LINK7.職工喪假多??少天 PAGER??EF_Toc3??39630??941\h40HYPER??LINK8.職工公休假??多少天 PAGER??EF_Toc3??39630??942\h40HYPER??LINK9.目前職工退??休年齡的規(guī)??定 PAGER??EF_Toc3??39630??943\h40HYPER??LINK10.職工什么情??況下不能參??加年度考核?? PAGER??EF_Toc3??39630??944\h40HYPER??LINK11.醫(yī)院離退休??工作的主管??部門 PAGER??EF_Toc3??39630??945\h40HYPER??LINK12.醫(yī)院離退休??干部服務(wù)中??心的工作目??標 PAGER??EF_Toc3??39630??946\h40HYPER??LINK13.三甲醫(yī)院各??級各類衛(wèi)生??技術(shù)人員配??比要求 PAGER??EF_Toc3??39630??947\h41HYPER??LINK14.三甲醫(yī)院新??生兒科醫(yī)務(wù)??人員配比要??求 PAGER??EF_Toc3??39630??948\h41HYPER??LINK15.三甲醫(yī)院要??求重癥醫(yī)學(xué)??醫(yī)務(wù)人員配??比要求 PAGER??EF_Toc3??39630??949\h41HYPER??LINK16.三甲醫(yī)院麻??醉醫(yī)務(wù)人員??配比要求 PAGER??EF_Toc3??39630??950\h41HYPER??LINK17.三甲醫(yī)院臨??床藥師配比??要求 PAGER??EF_Toc3??39630??951\h41HYPER??LINK18.三甲醫(yī)院衛(wèi)??技人員總數(shù)??配比要求 PAGER??EF_Toc3??39630??952\h41HYPER??LINK19.三甲醫(yī)院護??理人員配比??要求 PAGER??EF_Toc3??39630??953\h41HYPER??LINK20.三甲醫(yī)院要??求全院工程??技術(shù)人員配??比要求 PAGER??EF_Toc3??39630??954\h41HYPER??LINK21.醫(yī)院組織機??構(gòu)設(shè)置及構(gòu)??成 PAGER??EF_Toc3??39630??955\h41HYPER??LINK五、醫(yī)院教學(xué)科??研管理 PAGER??EF_Toc3??39630??956\h41HYPER??LINK1.醫(yī)院教學(xué)管??理機構(gòu) PAGER??EF_Toc3??39630??957\h41HYPER??LINK2.臨床教師授??課應(yīng)注意的??方面 PAGER??EF_Toc3??39630??958\h42HYPER??LINK3.見習(xí)帶教教??師的職責(zé) PAGER??EF_Toc3??39630??959\h42HYPER??LINK4.實習(xí)帶教教??師的職責(zé) PAGER??EF_Toc3??39630??960\h42HYPER??LINK5.本科教學(xué)的??管理制度 PAGER??EF_Toc3??39630??961\h42HYPER??LINK6.本科教學(xué)事??故認定 PAGER??EF_Toc3??39630??962\h43HYPER??LINK7.醫(yī)院針對發(fā)??生教學(xué)事故??人員及單位??的處理辦法?? PAGER??EF_Toc3??39630??963\h43HYPER??LINK8.各類研究生??的學(xué)位類型?? PAGER??EF_Toc3??39630??964\h43HYPER??LINK9.研究生的培??養(yǎng)環(huán)節(jié) PAGER??EF_Toc3??39630??965\h43HYPER??LINK10.研究生的答??辯環(huán)節(jié) PAGER??EF_Toc3??39630??966\h44HYPER??LINK11.研究生經(jīng)費??使用規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39630??967\h44HYPER??LINK12.作為研究生??指導(dǎo)教師，應(yīng)了解的相??關(guān)文件 PAGER??EF_Toc3??39630??968\h44HYPER??LINK13.醫(yī)院臨床醫(yī)??學(xué)研究生實??習(xí)的管理規(guī)??定 PAGER??EF_Toc3??39630??969\h44HYPER??LINK14.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教??育的定義 PAGER??EF_Toc3??39630??970\h45HYPER??LINK15.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教??育的目的 PAGER??EF_Toc3??39630??971\h45HYPER??LINK16.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)??學(xué)教育管理??體系的分級?? PAGER??EF_Toc3??39630??972\h45HYPER??LINK17.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教??育的內(nèi)容、形式 PAGER??EF_Toc3??39630??973\h45HYPER??LINK18.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教??育學(xué)分的名??詞釋義 PAGER??EF_Toc3??39630??974\h45HYPER??LINK19.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教??育“四掛鉤”內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??975\h45HYPER??LINK20.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)??學(xué)教育啟動??時間 PAGER??EF_Toc3??39630??976\h45HYPER??LINK21.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)??學(xué)教育獎懲??規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39630??977\h45HYPER??LINK22.單位衛(wèi)生技??術(shù)人員是否??都參加了重??點傳染病防??治知識培訓(xùn)??及考試 PAGER??EF_Toc3??39630??978\h45HYPER??LINK23.單位管理部??門是否對繼??續(xù)醫(yī)學(xué)教育??活動進行過??評估檢查 PAGER??EF_Toc3??39630??979\h46HYPER??LINK24.醫(yī)院是否設(shè)??置有專門部??門和人員對??醫(yī)務(wù)人員參??與科研工作??進行管理 PAGER??EF_Toc3??39630??980\h46HYPER??LINK25.醫(yī)院是否有??鼓勵醫(yī)務(wù)人??員參與科研??工作的具體??措施 PAGER??EF_Toc3??39630??981\h46HYPER??LINK26.醫(yī)院是否有??重點學(xué)科和??重點實驗室?? PAGER??EF_Toc3??39630??982\h46HYPER??LINK六、醫(yī)院住院醫(yī)??師培訓(xùn)管理?? PAGER??EF_Toc3??39630??983\h46HYPER??LINK1.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化基??地的數(shù)量 PAGER??EF_Toc3??39630??984\h46HYPER??LINK2.醫(yī)院衛(wèi)生技??術(shù)專業(yè)的培??訓(xùn)基地 PAGER??EF_Toc3??39630??985\h46HYPER??LINK3.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)的組織管??理及職能部??門 PAGER??EF_Toc3??39630??986\h47HYPER??LINK4.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)的培訓(xùn)對??象的來源 PAGER??EF_Toc3??39630??987\h47HYPER??LINK5.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)何時啟動??及發(fā)展概況?? PAGER??EF_Toc3??39630??988\h47HYPER??LINK6.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)的依據(jù)，具體輪轉(zhuǎn)計??劃的安排 PAGER??EF_Toc3??39630??989\h47HYPER??LINK7.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)的考核形??式和內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39630??990\h47HYPER??LINK8.住院醫(yī)師規(guī)??范化培訓(xùn)征??求意見的形??式 PAGER??EF_Toc3??39630??991\h48HYPER??LINK9.住院醫(yī)師規(guī)??范化培訓(xùn)教??學(xué)質(zhì)量評價??機制 PAGER??EF_Toc3??39630??992\h48HYPER??LINK10.醫(yī)院住院醫(yī)??師規(guī)范化培??訓(xùn)持續(xù)改進??機制或流程?? PAGER??EF_Toc3??39630??993\h48HYPER??LINK七、醫(yī)院醫(yī)療保??險管理 PAGER??EF_Toc3??39630??994\h48HYPER??LINK1.基本醫(yī)療保??險的定義 PAGER??EF_Toc3??39630??995\h48HYPER??LINK2.基本醫(yī)療保??險的分類 PAGER??EF_Toc3??39630??996\h49HYPER??LINK3.什么是門診??規(guī)定病種 PAGER??EF_Toc3??39630??997\h49HYPER??LINK4.什么是基本??醫(yī)療保險的??“三大目錄” PAGER??EF_Toc3??39630??998\h49HYPER??LINK5.住院病人使??用目錄外項??目時，臨床醫(yī)護人??員應(yīng)做的工??作 PAGER??EF_Toc3??39630??999\h49HYPER??LINK6.什么是醫(yī)療??保險執(zhí)業(yè)醫(yī)??師 PAGER??EF_Toc3??39631??000\h49HYPER??LINK7.基本醫(yī)療保??險的基本原??則 PAGER??EF_Toc3??39631??001\h50HYPER??LINK8.參保人員就??醫(yī)費用中的??自費部分 PAGER??EF_Toc3??39631??002\h50HYPER??LINK9.社保局如何??與醫(yī)院進行??醫(yī)療保險住??院費用結(jié)算?? PAGER??EF_Toc3??39631??003\h50HYPER??LINK10.醫(yī)院對醫(yī)療??保險病人門??診取藥的規(guī)??定 PAGER??EF_Toc3??39631??004\h50HYPER??LINK11.省、市社保局對??醫(yī)療保險住??院病人的規(guī)??定 PAGER??EF_Toc3??39631??005\h50HYPER??LINK12.什么是新型??農(nóng)村合作醫(yī)??療 PAGER??EF_Toc3??39631??006\h50HYPER??LINK八、醫(yī)院法規(guī)事??務(wù)管理 PAGER??EF_Toc3??39631??007\h50HYPER??LINK1.醫(yī)療事故等??級分類 PAGER??EF_Toc3??39631??008\h51HYPER??LINK2.患者是否有??權(quán)復(fù)印病歷??，復(fù)印病歷的??具體內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??009\h51HYPER??LINK3.科室發(fā)生醫(yī)??療事故的處??理流程 PAGER??EF_Toc3??39631??010\h51HYPER??LINK4.需要12小??時內(nèi)上報的??重大醫(yī)療事??件 PAGER??EF_Toc3??39631??011\h51HYPER??LINK5.山東大學(xué)齊??魯醫(yī)院醫(yī)療??糾紛預(yù)警機??制 PAGER??EF_Toc3??39631??012\h51HYPER??LINK6.山東大學(xué)齊??魯醫(yī)院的醫(yī)??患糾紛投訴??部門、電話及郵箱?? PAGER??EF_Toc3??39631??013\h52HYPER??LINK7.醫(yī)院投訴受??理實行首訴??負責(zé)制 PAGER??EF_Toc3??39631??014\h52HYPER??LINK8.山東大學(xué)齊??魯醫(yī)院醫(yī)療??糾紛投訴流??程圖 PAGER??EF_Toc3??39631??015\h52HYPER??LINK9.醫(yī)院內(nèi)部員??工投訴渠道?? PAGER??EF_Toc3??39631??016\h53HYPER??LINK九、醫(yī)院計財審??計管理 PAGER??EF_Toc3??39631??017\h53HYPER??LINK1.醫(yī)院日常財??務(wù)支出審批??報銷程序 PAGER??EF_Toc3??39631??018\h53HYPER??LINK2.差旅費報銷??標準 PAGER??EF_Toc3??39631??019\h53HYPER??LINK3.科研經(jīng)費報??銷程序 PAGER??EF_Toc3??39631??020\h53HYPER??LINK4.研究生經(jīng)費??報銷程序 PAGER??EF_Toc3??39631??021\h53HYPER??LINK5.藥費報銷程??序 PAGER??EF_Toc3??39631??022\h53HYPER??LINK6.職工子女托??兒費報銷標??準與程序 PAGER??EF_Toc3??39631??023\h53HYPER??LINK7.臨床科室新??項目申報程??序 PAGER??EF_Toc3??39631??024\h53HYPER??LINK8.辦理新項目??收費程序 PAGER??EF_Toc3??39631??025\h54HYPER??LINK9.醫(yī)院是否有??內(nèi)部審計機??構(gòu)及專職的??審計人員 PAGER??EF_Toc3??39631??026\h54HYPER??LINK10.醫(yī)院審計處??審計監(jiān)督的??重大經(jīng)濟事??項 PAGER??EF_Toc3??39631??027\h54HYPER??LINK十、醫(yī)院國有資??產(chǎn)管理 PAGER??EF_Toc3??39631??028\h54HYPER??LINK1.普通設(shè)備申??請的程序 PAGER??EF_Toc3??39631??029\h54HYPER??LINK2.大型設(shè)備申??請的程序 PAGER??EF_Toc3??39631??030\h54HYPER??LINK3.進口設(shè)備申??請的程序 PAGER??EF_Toc3??39631??031\h54HYPER??LINK4.設(shè)備報廢的??程序 PAGER??EF_Toc3??39631??032\h55HYPER??LINK5.設(shè)備調(diào)撥的??程序 PAGER??EF_Toc3??39631??033\h55HYPER??LINK6.科室國有資??產(chǎn)的責(zé)任人?? PAGER??EF_Toc3??39631??034\h55HYPER??LINK7.設(shè)備的入賬??及驗收手續(xù)?? PAGER??EF_Toc3??39631??035\h55HYPER??LINK8.計量器具的??管理規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39631??036\h55HYPER??LINK9.放射人員管??理規(guī)定 PAGER??EF_Toc3??39631??037\h55HYPER??LINK十一、醫(yī)院供應(yīng)管??理 PAGER??EF_Toc3??39631??038\h55HYPER??LINK1.病歷中應(yīng)記??錄的臨床使??用植入與介??入類醫(yī)療器??械內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??039\h55HYPER??LINK2.使用具有消??毒失效期醫(yī)??用耗材的注??意事項 PAGER??EF_Toc3??39631??040\h55HYPER??LINK3.醫(yī)療器械不??良事件的定??義 PAGER??EF_Toc3??39631??041\h55HYPER??LINK4.發(fā)生醫(yī)療器??械不良事件??的上報和主??管部門 PAGER??EF_Toc3??39631??042\h55HYPER??LINK5.醫(yī)療器械不??良事件處理??流程 PAGER??EF_Toc3??39631??043\h56HYPER??LINK6.發(fā)生各類突??發(fā)應(yīng)急事件??時的應(yīng)急供??應(yīng)流程 PAGER??EF_Toc3??39631??044\h56HYPER??LINK十二、醫(yī)院后勤保??障管理 PAGER??EF_Toc3??39631??045\h56HYPER??LINK1.突發(fā)停水的??處理 PAGER??EF_Toc3??39631??046\h56HYPER??LINK2.突發(fā)停電的??處理 PAGER??EF_Toc3??39631??047\h56HYPER??LINK3.突發(fā)停氧的??處理 PAGER??EF_Toc3??39631??048\h56HYPER??LINK4.醫(yī)院對辦公??室、值班室的節(jié)??能降耗要求?? PAGER??EF_Toc3??39631??049\h56HYPER??LINK十三、醫(yī)院信息網(wǎng)??絡(luò)管理 PAGER??EF_Toc3??39631??050\h56HYPER??LINK1．信息系統(tǒng)應(yīng)??急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)??小組的部門??和人員組成?? PAGER??EF_Toc3??39631??051\h57HYPER??LINK2.需向信息網(wǎng)??絡(luò)中心報告??的計算機及??網(wǎng)絡(luò)使用狀??況 PAGER??EF_Toc3??39631??052\h57HYPER??LINK3.信息網(wǎng)絡(luò)中??心應(yīng)急預(yù)案??啟動后各部??門需采取的??措施 PAGER??EF_Toc3??39631??053\h57HYPER??LINK4.啟動信息系??統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案??時各部門必??備的物品 PAGER??EF_Toc3??39631??054\h58HYPER??LINK十四、醫(yī)院安全保??衛(wèi)管理 PAGER??EF_Toc3??39631??055\h58HYPER??LINK1.消防安全“四個能力建??設(shè)”內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??056\h58HYPER??LINK2.消防安全“三懂”內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??057\h58HYPER??LINK3.消防安全“三會”內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??058\h58HYPER??LINK4.社會單位消??防“三提示”內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??059\h58HYPER??LINK5.科室防火巡??查要點 PAGER??EF_Toc3??39631??060\h58HYPER??LINK6.建筑消防設(shè)??施“三化”建設(shè)內(nèi)容 PAGER??EF_Toc3??39631??061\h58HYPER??LINK7.火災(zāi)發(fā)生時??的逃生方法?? PAGER??EF_Toc3??39631??062\h59HYPER??LINK8.撲救火災(zāi)的??方法 PAGER??EF_Toc3??39631??063\h59HYPER??LINK9.新《消防法》知識 PAGER??EF_Toc3??39631??064\h59HYPER??LINK10.發(fā)生火災(zāi)時??報警的注意??事項 PAGER??EF_Toc3??39631??065\h59HYPER??LINK十五、醫(yī)院愛國衛(wèi)??生委員會 PAGER??EF_Toc3??39631??066\h59HYPER??LINK1.醫(yī)院創(chuàng)建無??煙醫(yī)院活動??開始于何時?? PAGER??EF_Toc3??39631??067\h59HYPER??LINK2.醫(yī)院內(nèi)的吸??煙區(qū)有哪幾??處 PAGER??EF_Toc3??39631??068\h60HYPER??LINK3.醫(yī)院的戒煙??門診位于什??么地方？戒煙門診咨??詢電話是 PAGER??EF_Toc3??39631??069\h60HYPER??LINK4.醫(yī)院是省級??無煙醫(yī)療衛(wèi)??生單位嗎 PAGER??EF_Toc3??39631??070\h60山東大學(xué)齊??魯醫(yī)院三甲??復(fù)審全員應(yīng)??知應(yīng)會手冊??第一章醫(yī)院評審基??礎(chǔ)知識1.什么是醫(yī)院??評審醫(yī)院評審是??指醫(yī)院按照??衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦??法》要求，根據(jù)醫(yī)療機??構(gòu)基本標準??和醫(yī)院評審??標準，開展自我評??價，持續(xù)改進醫(yī)??院工作，并接受衛(wèi)生??行政部門對??其規(guī)劃級別??的功能任務(wù)??完成情況進??行評價，以確定醫(yī)院??等級的過程??。2.醫(yī)院評審的??原則堅持政府主??導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的??原則。3.醫(yī)院評審的??方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。4.醫(yī)院評審的??中心內(nèi)容圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人??為中心。5.醫(yī)院評審的??目標通過醫(yī)院評??審，促進構(gòu)建目??標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的??醫(yī)療服務(wù)體??系，對醫(yī)院實行??科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級??管理。6.醫(yī)院評審的??周期4年7.醫(yī)院評審自??評周期不少于6個??月8.醫(yī)院需提交??的評審申請??材料8.1醫(yī)院評審??申請書；8.2醫(yī)院自評??報告；8.3評審周期??內(nèi)接受衛(wèi)生??行政部門及??其他有關(guān)部??門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及??整改情況；8.4評審周期??內(nèi)各年度出??院患者病案??首頁信息及??其他反映醫(yī)??療質(zhì)量安全??、醫(yī)院效率及??診療水平等??的數(shù)據(jù)信息??；8.5省級衛(wèi)生??行政部門規(guī)??定提交的其??他材料。9.醫(yī)院評審的??分類周期性評審??和不定期重??點檢查。10.醫(yī)院周期性??評審方式包括對醫(yī)院??的書面評價??、醫(yī)療信息統(tǒng)??計評價（DRGs負??性事件評價??）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法??）和社會評價??（第三方滿意??度測評）等方面的綜??合評審。11.醫(yī)院評審結(jié)??論分類甲類、乙類、不合格。12.三級綜合醫(yī)??院評審依據(jù)??及標準體系??《醫(yī)院評審辦??法》、《三級綜合醫(yī)??院評審標準??》、《三級綜合醫(yī)??院評審標準??實施細則》、《齊魯醫(yī)院評??審實施暫行??辦法》13.《三級綜合醫(yī)??院評審標準??實施細則》指標體系構(gòu)??成共設(shè)置7章??73節(jié)37??8條標準與??監(jiān)測指標，其中48條??核心條款。其中第一章??至第六章共??67節(jié)34??2條636??款標準；第七章共6??節(jié)36條監(jiān)??測指標。14.《三級綜合醫(yī)??院評審標準??實施細則》項目分類基本項目、核心條款和??可選項目。15.評審表達方??式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用（指衛(wèi)生行政??部門根據(jù)醫(yī)??院功能任務(wù)??未批準的項??目，或同意不設(shè)??置的項目。）16.評審判定原??則要達到“B-良好”檔者，必須先符合??“C-合格”檔的要求，要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合??“B-良好”檔的要求。17.評分說明遵??循的原理評分說明的??制定遵循P??DCA循環(huán)??原理（P即pla??n，D即do，C即che??ck，A即act??ion）通過質(zhì)量管??理計劃的制??訂及組織實??現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)??量和安全的??持續(xù)改進。18.三級綜合醫(yī)??院評審結(jié)果??項目類別第一章至第??六章基本標??準48項核心??條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%19.醫(yī)院迎接醫(yī)??院等級評審??的領(lǐng)導(dǎo)組織??機構(gòu)醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小??組及醫(yī)院三??甲復(fù)審迎評??辦公室。20.醫(yī)院啟動迎??接醫(yī)院評審??的時間2012年??2月21.常用醫(yī)療質(zhì)??量管理工具??（1）傳統(tǒng)7種工??具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分??析法）、因果分析圖??法（魚刺圖）、直方圖法、散點圖（相關(guān)圖）。（2）PDCA循??環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）—計劃，確定方針和??目標，活動計劃；D(Do)—執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)??容；C（Check??）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)??果，注意效果，找出問題；A（Actio??n）—行動，對總結(jié)結(jié)果??進行處理。未解決的問??題進入下一??個PDCA??循環(huán)。（3）追蹤方法學(xué)??（Trace??Metho??dolog??y，TM）是經(jīng)由接受??過專門培訓(xùn)??的專家使用??特殊的追查??方式去檢視??和感受病人??所接受過的??醫(yī)療服務(wù)質(zhì)??量。評價專家沿??著病人接受??過的診療與??服務(wù)的科室??進行訪查，同時從病人??的角度實地??了解服務(wù)流??程和效果，以確定病人??的安全、權(quán)利及隱私??是否真正受??到保障。（4）根本原因分??析（RootCause??Analy??sis，RCA）：是一項結(jié)構(gòu)??化的問題處??理法，用以逐步找??出問題的根??本原因并加??以解決，而不是僅僅??關(guān)注問題的??表征。根本原因分??析是一個系??統(tǒng)化問題處??理過程，包括確定和??分析問題原??因，找出問題解??決辦法，并制定問題??預(yù)防措施。（5）全面質(zhì)量管??理（Total??Quali??tyManag??ement??TQM）：指一個組織??以質(zhì)量為中??心，以全員參與??為基礎(chǔ)，目的在于通??過顧客滿意??和本組織所??有成員及社??會受益而達??到長期成功??的管理途徑??。（6）品管圈（Quali??tyContr??olCircl??eQCC）：由相同、相近或互補??之工作場所??的人們組成??數(shù)人一圈的??小圈團體（又稱QC小??組，一般6人左??右），然后全體合??作，集思廣益，按照一定的??活動程序、活用品管七??大手法(QC777??手法)，來解決工作??現(xiàn)場、管理、文化等方面??所發(fā)生的問??題及課題。第二章醫(yī)療質(zhì)量與??醫(yī)療安全管??理1.什么是PD??CAPDCA是??質(zhì)量管理的??基本程序，也是持續(xù)改??進的重要方??法。p—PLAN計??劃：界定問題，確定改進目??標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步??驟及評估基??準。D—DO實施：確實執(zhí)行計??劃。C—CHECK??檢查：將執(zhí)行成果??與計劃中的??評估基準進??行比較。A—ACT處理??：對未達到目??標的項目，采取對策進??一步PDC??A循環(huán)，以達成目標??。若以達成或??超越目標，則將此新對??策標準化。2.質(zhì)量管理常??用工具與技??術(shù)答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法??、流程圖、散點圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量??管理組織（1）院級：醫(yī)療質(zhì)量管??理委員會；醫(yī)療安全管??理委員會；病案管理委??員會；醫(yī)院感染管??理委員會；輸血管理委??員會；護理質(zhì)量管??理委員會；藥事管理委??員會；設(shè)備管理委??員會；學(xué)術(shù)委員會??；醫(yī)學(xué)倫理委??員會；病原微生物??實驗室生物??安全委員會??。（2）科級：科室質(zhì)量管??理小組。每一位員工??了解本科室??質(zhì)量管理的??相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)??量管理小組??成員及職責(zé)??、質(zhì)量管理與??患者安全計??劃、質(zhì)量標準與??相關(guān)管理制??度、質(zhì)量檢查記??錄、質(zhì)量監(jiān)控指??標分析、質(zhì)量改進與??患者安全項??目。4.改進住院流??程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)??務(wù)人員在接??收病人時作??好身份識別??（兩種方法：病人姓名和??床位號）和登記工作??。②轉(zhuǎn)科前需告??知病人及家??屬轉(zhuǎn)科的目??的和簽字同??意。③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者??，轉(zhuǎn)出科須寫??主治醫(yī)師查??房記錄及轉(zhuǎn)??科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫??主任醫(yī)師查??房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)??運程序①病情危重病??人原則上應(yīng)??盡量減少搬??運，就地檢查和??搶救。如必須轉(zhuǎn)運??，主管醫(yī)生、護士和工人??一起轉(zhuǎn)運病??人，以確保轉(zhuǎn)運??安全。②主管醫(yī)生評??估病情后，確定病人轉(zhuǎn)??運，主管醫(yī)生通??知病人家屬??，告知病人家??屬轉(zhuǎn)運目的??和風(fēng)險，家屬知情同??意并簽字。（3）出院病人隨??訪、預(yù)約管理制??度①主管醫(yī)師作??為實施隨訪??工作第一責(zé)??任人。②隨訪范圍：所有出院病??人，尤其出院后??需院外繼續(xù)??治療、康復(fù)和定期??復(fù)診的患者??。③隨訪的內(nèi)容??：需要復(fù)查的??病人預(yù)約好??復(fù)查日期，并做好登記??工作。④隨訪的間隔??時間：一般要求出??院的半個月??內(nèi)開展第一??次隨訪，其余隨訪時??間依病情和??主管醫(yī)師而??（4）維護患者權(quán)??益A病人的權(quán)??利與合作義??務(wù)病人與醫(yī)療??團隊充分合??作是疾病治??療成功的重??要因素之一??，醫(yī)患雙方了??解病人的權(quán)??利和合作義??務(wù)，有助于良好??的醫(yī)患溝通??，增進雙方合??作與互信，期待所有病??人能與醫(yī)院??攜手打造健??康和諧的醫(yī)??療環(huán)境。B病人的權(quán)??利①有權(quán)接受治??療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會??地位而受到??歧視。②有權(quán)在安全??及隱私的醫(yī)??療環(huán)境接受??診療照顧。③有權(quán)參與診??療照顧過程??討論，并決定治療??方式，包括選擇其??他治療或拒??絕治療。④有權(quán)詢問并??得知關(guān)于病??情診斷、檢查檢驗結(jié)??果、治療方針及??預(yù)后。在診療過程??中透露病人??資料，醫(yī)生都會予??以保密，未經(jīng)病人同??意，不會向無關(guān)??人員透露。⑤有權(quán)決定是??否在病危時??實施搶救。⑥有表達減輕??疼痛的權(quán)利??。⑦有權(quán)要求醫(yī)??護人員提供??疾病照顧、用藥知識、包含飲食或??生活等醫(yī)療??信息。⑧在征得醫(yī)院??和醫(yī)生的同??意之后，病人有權(quán)復(fù)??印自己病歷??。⑨有權(quán)知道相??關(guān)醫(yī)療服務(wù)??的收費情況??。⑩若對醫(yī)院有??任何抱怨或??建議時，有權(quán)向醫(yī)院??提出意見并??得到回應(yīng)。C病人的合??作義務(wù)①為確保安全??，請病人或家??屬主動并正??確告知醫(yī)護??人員病人的??健康狀況，真實的病歷??資料。②請病人和家??屬積極參與??決定治療方??案，在接受治療??前請充分了??解其內(nèi)容以??及各種治療??方法可能造??成的結(jié)果。③對經(jīng)雙方同??意的醫(yī)療計??劃和程序，您應(yīng)嚴格遵??守并與醫(yī)護??人員密切合??作。④請遵守醫(yī)院??的相關(guān)規(guī)定??和流程，尊重醫(yī)護人??員及其他病??人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師??提供不實的??資料或診斷??證明，遵守醫(yī)院門??禁，感染控制措??施，不得在病房??內(nèi)吸煙，避免影響整??體病人或他??人權(quán)益。⑤請病人和家??屬在各項檢??查和診療前??，配合醫(yī)務(wù)人??員進行身份??驗證，醫(yī)院鼓勵患??者主動參與??醫(yī)療各項活??動和各種形??式的醫(yī)療知??識講座等。D診療知情??同意①履行知情同??意簽字手續(xù)??的應(yīng)為具有??醫(yī)院執(zhí)業(yè)資??格的醫(yī)務(wù)人??員。手術(shù)、麻醉及高危??診療操作等??特殊診療前??，由施術(shù)者或??第一助手履??行書面知情??同意手續(xù)。②如遇緊急手??術(shù)或搶救前??無法征得病??人或家屬簽??名同意時，報請醫(yī)務(wù)處??或院總值班??批準。并在病案中??寫明治療、手術(shù)的必要??性。③手術(shù)前主刀??醫(yī)師或經(jīng)治??醫(yī)師必須向??患者或其授??權(quán)人委托說??明其他可選??擇的診療方??式。如需術(shù)中冰??凍病理檢查??，并依其結(jié)果??調(diào)整手術(shù)方??式的，應(yīng)在手術(shù)前??充分說明。④手術(shù)中若發(fā)??現(xiàn)新情況、新問題或需??改變手術(shù)方??案，必須時與患??者家屬解釋??和說明，征求其意見??并簽字。5.2011年??患者安全目??標及措施（一）確立查對制??度，識別患者身??份1.醫(yī)院住院患??者的唯一標??識是住院號??，使用住院號??可以獲得準??確的患者信??息。2.在執(zhí)行下列??操作時，住院病人需??同時使用姓??名、床號兩種方??式，門急診病人??使用姓名、就診卡號核??對患者身份??。（1）有創(chuàng)診療和??操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制??品、發(fā)放特殊飲??食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者??時。3.在轉(zhuǎn)接患者??時，除了要核對??患者身份還??要進行登記??。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完??整填寫《轉(zhuǎn)科病人交??接記錄單》。4.在實施操作??、用藥、輸血等診療??活動時使用??腕帶作為核??對患者身份??的辨識工具??。對語種不同??或語言交流??障礙患者使??用腕帶作為??辨識工具。（二）確立在特殊??情況下醫(yī)務(wù)??人員之間有??效溝通的程??序、步驟1.新入院病人??、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人??的醫(yī)囑應(yīng)在??病人到達病??房后盡快開??出，急診病人、危重病人一??般要求在3??0分鐘內(nèi)開??出。2.下達醫(yī)囑的??時間要精確??到分，特殊情況需??要對醫(yī)囑進??行補充說明??的。3.醫(yī)生開出醫(yī)??囑后要自查??一遍，確認無錯誤??、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑??能被他人清??晰理解?？陬^醫(yī)囑處??理流程：1.使用范圍：只有在搶救??、手術(shù)等緊急??情況下醫(yī)生??可以下達口??頭醫(yī)囑，其中在某些??特殊緊急情??況下，當(dāng)醫(yī)生不能??夠立即到達??現(xiàn)場而又需??要立即處理??時，可以使用電??話醫(yī)囑，其他情況下??不準使用口??頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口??頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)??囑護士予以??記錄，并即刻復(fù)誦??醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)??生確認，在執(zhí)行時雙??人核查。下達口頭醫(yī)??囑的醫(yī)生應(yīng)??在6小時內(nèi)??補開口頭醫(yī)??囑，在特別緊急??且人手緊張??的情況下，護士記錄口??頭醫(yī)囑會影??響到病人搶??救時，可先按要求??下達口頭醫(yī)??囑，保留好所有??藥物安瓿，事后補記醫(yī)??囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安??全核查制度??，防止手術(shù)患??者、手術(shù)部位及??術(shù)式發(fā)生錯??誤1.手術(shù)安全核??查是由具有??執(zhí)業(yè)資質(zhì)的??手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和??手術(shù)室巡回??護士三方（以下簡稱三??方），分別在麻醉??實施前、手術(shù)開始前??和患者離開??手術(shù)室前，共同對患者??身份和手術(shù)??部位等內(nèi)容??進行核查的??工作。2.手術(shù)患者均??應(yīng)配戴標示??有患者身份??識別信息的??標識（住院患者佩??戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核??查由手術(shù)醫(yī)??師和麻醉醫(yī)??師主持，三方共同執(zhí)??行并逐項填??寫《手術(shù)安全核??查表》。4.實施手術(shù)安??全核查的內(nèi)??容及流程：（1）麻醉實施前??：由手術(shù)醫(yī)師??主持，三方按《手術(shù)安全核??查表》依次核對患??者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情??況、手術(shù)部位與??標識、麻醉安全檢??查、皮膚是否完??整、術(shù)野皮膚準??備、靜脈通道建??立情況、患者過敏史??、抗菌藥物皮??試結(jié)果、術(shù)前備血情??況、假體及體內(nèi)??植入物、影像學(xué)資料??等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前??：由麻醉醫(yī)師??主持（無麻醉的仍??由手術(shù)醫(yī)師??主持核對，麻醉醫(yī)生欄??內(nèi)容由手術(shù)??醫(yī)生完成并??簽名），三方共同核??查患者身份??（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與??標識，并確認風(fēng)險??預(yù)警等內(nèi)容??。手術(shù)物品準??備情況的核??查由手術(shù)室??護士執(zhí)行并??向手術(shù)醫(yī)師??和麻醉醫(yī)師（3）患者離開手??術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師??主持，三方共同核??查患者身份??（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方??式，術(shù)中用藥、輸血的核查??，清點手術(shù)用??物，確認手術(shù)標??本，檢查皮膚完??整性、動靜脈通路??、引流管，確認患者去??向等內(nèi)容。（4）三方確認后??分別在《手術(shù)安全核??查表》上簽名。5.手術(shù)安全核??查必須按照??上述步驟依??次進行，每一步核查??無誤后方可??進行下一步??操作，不得提前填??寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查??：由麻醉醫(yī)師??或手術(shù)醫(yī)師??根據(jù)情況需??要下達醫(yī)囑??并做好相應(yīng)??記錄，由手術(shù)室護??士與麻醉醫(yī)??師共同核查??。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生??規(guī)范，落實醫(yī)院感??染控制的基??本要求1加強手衛(wèi)??生意識，有肉眼可見??污物時要洗??手，沒有明顯污??物可用快速??手消毒劑，要熟知手衛(wèi)??生（洗手或快速??手消毒）指征。2普通洗手??方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無??菌操作要求??高的崗位工??作人員洗手??使用六步法??，手腕及以上??有污染風(fēng)險??時使用七步??法，其他使用六??步法，每步至少要??做5次。3.快速手消毒??劑擦手：使用六步法??。（五）特殊藥物的??管理，提高用藥安??全1.放射性藥品??有防護裝置??。2.病區(qū)內(nèi)麻醉??藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高??濃度電解質(zhì)??為專區(qū)域儲??存，并與其他藥??物分開，存放處以“高濃度電解??質(zhì)”專用標識提??醒。4.對包裝相似??、藥名相似、一品多規(guī)或??多劑型藥物??的存放有明??晰的警示。5.發(fā)生輸液反??應(yīng)時，應(yīng)該立即停??止輸液，保留輸液通??路換做其他??的液體和輸??液器。6.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事??件應(yīng)及時報??告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度（1）住院部臨床??科室護士接??到檢查科室??危急值報告??電話后，應(yīng)將病人的??姓名、住院號、檢查項目和??結(jié)果、接電話的時??間（精確到分鐘??）、檢查科室報??告人員姓名??、電話等記錄??在危急值接??受登記本上??。臨床科室需??將接電話人??員的姓名告??知檢查科室??通知人員；（2）接電話的人??員做完記錄??后，復(fù)讀給報告??者，確認無誤后??即刻通知到??主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護士??，夜間或節(jié)假??日通知值班??醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危??急值報告后??，確認危急值??是否與臨床??相符，迅速給予病??人有效的干??預(yù)措施或治??療。護士根據(jù)醫(yī)??囑積極處理??并及時準確??記錄；（4）如危急值與??臨床情況不??符，重新留樣本??進行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危??急值電話報??告后必須在??半小時內(nèi)完??成報告流程??。（6）常見危急值??（詳見登記本??）（7）醫(yī)院信息系??統(tǒng)提示：如病人檢驗??結(jié)果進入危??急值提醒范??圍，計算機系統(tǒng)??將自動通知??醫(yī)生工作站??。（七）防范與減少??患者跌倒、墜床等意外??事件發(fā)生（八）防范與減少??患者壓瘡發(fā)??生（九）妥善處理醫(yī)??療安全（不良）事件（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不??良事件報告??表》上報相關(guān)職??能部門；（2）上報內(nèi)容：按照分類分??別上報；（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)??生不良事件??后，第一時間上??報相關(guān)職能??部門，當(dāng)事科室第??一負責(zé)人為??報告責(zé)任人??；（4）報告不良事??件是為了醫(yī)??院分析原因??，加強風(fēng)險防??范能力，避免事件再??次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不??良事件報告??，主動報告免??或減責(zé)處理??，對在醫(yī)院績??效考核中體??現(xiàn)上報將給??予加分獎勵??。（十）患者參與醫(yī)??療安全1.醫(yī)務(wù)人員主??動與患者及??家屬建立合??作伙伴關(guān)系??。2.針對患者的??疾病診療信??息，為患者（家屬）提供相關(guān)的??健康知識的??教育，協(xié)助患者對??診療方案的??理解和選擇??。3.主動邀請患??者參與醫(yī)療??安全管理，尤其是患者??在接受手術(shù)??（或有創(chuàng)操作??）前和藥物治??療時。4.教育患者在??就診時應(yīng)提??供真實病情??和真實信息??，并告知其對??診療服務(wù)質(zhì)??量與安全的??重要性。5.向患者或家??屬公開醫(yī)院??接待投訴的??主管部門、投訴的方式??和途徑。6.醫(yī)療質(zhì)量與??醫(yī)療安全的??核心制度（1）查對制度（2）手術(shù)安全核??查制度（3）醫(yī)患溝通制??度（4）首診負責(zé)制??（5）三級醫(yī)師查??房制度（6）值班與交接??班制度（7）術(shù)前討論制??度（8）疑難危重病??例討論制度??（9）危重患者搶??救制度（10）會診制度(院內(nèi)院外會診)（11）死亡病例討??論制度（12）臨床輸血管??理辦法（13）手術(shù)分級管??理辦法（14）新技術(shù)、新項目準入??管理制度（15）《病歷書寫基??本規(guī)范》實施細則（16）分級護理制??度（17）關(guān)于醫(yī)療事??故和糾紛的??防范與處理??規(guī)定7.核心制度內(nèi)??容問答（1）首診負責(zé)制??的核心含義??是什么？答：首診醫(yī)師對??所接診病人??全面負責(zé)，不僅指病人??病情的檢查??、診斷和治療??，還包括處理??會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院??等一系列相??關(guān)事宜。醫(yī)院要求急??診、發(fā)熱門診、腸道門診等??嚴格執(zhí)行首??診負責(zé)制，對未明確診??斷的，要負責(zé)請相??關(guān)科室專家??會診；診斷明確需??要住院治療??或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責(zé)安排??病人住院或??轉(zhuǎn)至指定地??點接受治療??。（2）院內(nèi)普通會??診及急會診??時限是多少??？答：普通會診：48小時；急會診10??分鐘。（3）手術(shù)安全核??對如何進行??？目的是什么??？答：①手術(shù)安全核??查是由具有??執(zhí)業(yè)資質(zhì)的??手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和??手術(shù)室護士??三方，分別在麻醉??實施前、手術(shù)開始前??和患者離開??手術(shù)室前，同時對患者??身份和手術(shù)??部位等內(nèi)容??進行核查的??②手術(shù)安全核??查的目的是??嚴格防止手??術(shù)患者、手術(shù)部位及??手術(shù)方式發(fā)??生錯誤，保障每一位??手術(shù)患者的??安全，避免因手術(shù)??后的并發(fā)癥??及死亡，最終實現(xiàn)保??障患者健康??和醫(yī)療安全??。（4）三級查房制??度如何執(zhí)行??？（各級醫(yī)師的??查房頻率）答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至??少較全面地??查房一次；必須及時審??核由下級醫(yī)??師記錄其查??房內(nèi)容的病??程記錄，并在3天內(nèi)??親筆簽名認??可。②主治醫(yī)師應(yīng)??每日查房一??次。主治醫(yī)師查??房時，對診療計劃??需做到及時??制定、及時實施、及時檢查。③住院醫(yī)師：24小時負??責(zé)制、早晚兩次查??房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)??囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)??師。（5）危重病人交??接班內(nèi)容？答：危重