狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處理熱點問題探討-

2024/4/291王傳林

北京大學人民醫(yī)院

wangchuanlin@

狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處理熱點問題探討北美和歐洲<100死亡數(shù)<100000暴露后免疫拉丁美洲<30死亡數(shù)<350000暴露后免疫中東<50死亡數(shù)<150000暴露后免疫非洲5000-15000死亡數(shù)<500000暴露后免疫亞洲35–55000死亡數(shù)>20000000暴露后免疫

數(shù)據(jù)不全，特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實全球大致情況

全球狂犬病現(xiàn)況150多個國家和地區(qū)存在狂犬病。每年有超過5.5萬人死于狂犬病，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲。被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%。人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起。在與疑似患有狂犬病的動物接觸之后幾個小時內(nèi)采取清創(chuàng)和免疫措施，可以預防狂犬病和避免死亡。每年全世界共有1500多萬人在接觸后接受預防接種，以防狂犬病。估計這一做法每年可挽救數(shù)十萬條生命全球范圍來看，該病的流行情況大致可分為三類第一類為無狂犬病國家，主要有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等50多個國家第二類為狂犬病病人很少的國家，肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀80年代，年死于狂犬病的只有0～4人第三類，狂犬病在犬及人群中流行，如亞洲的印度、中國等部分國家，疫情嚴重，流行廣泛

全球狂犬病疫情50年代全國狂犬病報告死亡人數(shù)達7000多例，1956年出現(xiàn)第一個流行高峰60年代處于相對低發(fā)狀態(tài)，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在100-1000范圍波動70年代狂犬病疫情開始上升，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在1000-3000范圍波動80年代狂犬病疫情處于持續(xù)高發(fā)狀態(tài)，年報告發(fā)病死亡人數(shù)在4000—7000范圍波動，是我國狂犬病流行最為嚴重的時期1990年代，全國狂犬病年報告發(fā)病數(shù)開始下降,全國狂犬病報告死亡人數(shù)8000多例中國狂犬病疫情概括

全國報告發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)數(shù)

2000~2012下降57%與2007年相比，2012年報告發(fā)病數(shù)下降57%，但是波及縣區(qū)數(shù)下降并不明顯2012年，1425，下降26%；27省報告，18省下降；降幅前三位：江西（下降47.73%）、重慶（下降45.98%）貴州（下降45.41%）2012年報告病例的性別及年齡組構(gòu)成2011年2012年高、低流行區(qū)報告發(fā)病數(shù)

2006~2012

高流行區(qū)低流行區(qū)輸入或首發(fā)病例的省份

2009~20122009年甘肅、陜西2011年新疆、寧夏、遼寧2012年黑龍江、青海暴露后處置(狂犬病病人）構(gòu)成（%）2008200920102011傷口處理（自行處理/醫(yī)療機構(gòu)）40.6528.8334.9461.57疫苗接種10.0212.579.129.77被動免疫制劑11.8611.861.893.20

1、犬類狂犬病帶毒率高，對人群健康造成重大威脅：我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學調(diào)查表明，犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上，在某些狂犬病流行嚴重地區(qū)，犬的帶毒率更高，如山東某地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上，凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴重

我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn)２、犬只數(shù)量迅速增加，管理難度大：近年來，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)犬數(shù)普遍增加，犬傷人數(shù)明顯增多，人暴露于狂犬病的機會也隨之增加。過去當?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經(jīng)濟利益的驅(qū)動，犬作為寵物和用于食肉的一種經(jīng)濟開發(fā)項目，飼養(yǎng)量大大增加；并且農(nóng)村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加我國犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計，全國飼養(yǎng)犬的數(shù)量達７５０９．５萬只，其中城市飼養(yǎng)犬１１４４．３萬只，農(nóng)村飼養(yǎng)犬６３６５．２萬只。按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負責，畜牧獸醫(yī)部門負責城市犬和農(nóng)村犬的狂犬病免疫。由于農(nóng)村犬沒有明確管理部門，加之城市和農(nóng)村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大。

我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn)３、犬只免疫接種率低，難對人群形成免疫保護屏障無論人狂犬病或犬狂犬病都應以犬免疫為主，這是世界上許多國家成功控制狂犬病的經(jīng)驗，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國際流行病學公認，只有犬的免疫接種率達到70%以上，才能對人群形成免疫保護屏障。我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部分省人間狂犬病發(fā)病持續(xù)升高，對當?shù)厝巳航】禈?gòu)成重大威脅。

我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn)

４、暴露后處理不規(guī)范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬傷，應立即進行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施，但實際工作中存在許多問題據(jù)中國疾病預防控制中心對貴州、廣西、湖南、安徽、山東五省份的調(diào)查分析，有38-65%的病例暴露后未進行任何傷口處理，僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清。我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn)

５.健康教育與知識普及率低、疫苗接種負擔重一是很多群眾對狂犬病的危害認識不足，對狂犬病的預防知識了解甚少;二是部分群眾有僥幸心理，誤認為不是被狂犬病的犬咬傷的，沒有必要采取措施；三是考慮費用問題，狂犬疫苗相對較貴，對農(nóng)民和貧困人群是一項不小的開支；四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗和抗血清可及性差我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn)６、疫苗全過程監(jiān)督管理與免疫效果評價需進一步規(guī)范：國家對疫苗的生產(chǎn)、運輸、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有嚴格的規(guī)定和要求，但在實際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不嚴，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴重擾亂了疫苗市場秩序，帶來嚴重后果。蘇州市1989年-1996年對83例狂犬病調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬?。缓鲜?71例狂犬病人中2%的病例全程接種狂犬病疫苗但未獲保護。我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn)2024/4/2919狂犬病暴露后的風險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下為什么不是100%？

致病因素(狂犬病病毒）2024/4/2920人得病前提有致病因素污染；一定有一個從量變到質(zhì)變過程機體對狂犬病沒有足夠抵抗力身體抵抗力2024/4/2921醫(yī)療處理的目的一：最大限度清楚致病因素(清除污染在傷口內(nèi)的狂犬病毒）二：盡快提高機體免疫能力（特異性抵抗力）

一：最大限度清楚病毒1：什么情況時考慮污染了病毒（什么是暴露）2：不同狀態(tài)下污染了病毒處理方法（傷口分級）3：清除病毒的方法（傷口處理）熱點一:什么是真正暴露（什么情況算污染了病毒）只有傷口粘膜接觸到病毒才是真正暴露！臨床上無法快速知道什么情況下有病毒只能夠根據(jù)經(jīng)驗賭概率：結(jié)果98%左右的咬傷是本來不需要按照狂犬病暴露處理而處理了平時具體到工作怎么辦現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對于風險高的流浪動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理風險低的健康動物比如牛、羊、豬、嚙齒類動物不建議處理，但是患者要求的還是處理非哺乳動物不需要處理人咬傷怎么辦?熱點二:不同污染方式處理（傷口分級）接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為I級裸露的皮膚被輕咬、輕微抓傷、擦傷后無出血的為Ⅱ級貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或者開放性傷口、粘膜被污染，破損皮膚被舔為Ⅲ級Ⅲ級傷口應該在70-80%、為什么目前只有40%左右熱點三：降低傷口內(nèi)病毒含量方法1：大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒2：肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪3：殺病毒類的制劑4:專業(yè)清洗床的使用5：被動免疫制劑直接中和充分認識傷口處理的重要性正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率關于傷口處理的重要作用，有一個最典型的例子：歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河的對岸。被咬的人當中有14人游過小河追殺熊，可能因河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人后來都死于狂犬病傷口沖洗機、床全國統(tǒng)一標準達到最佳效果最大限度降低醫(yī)療風險工作原理《152例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析》……未作傷口處理有42.7%，進行處理的有83例，占53.9%，傷口是否經(jīng)處理不詳4例；由非專業(yè)人員進行的47.0%，……有專業(yè)人員處理傷口中，鄉(xiāng)級醫(yī)院處理的占23.3%，縣級以上處理的占18.6%。鮑倡俊祖榮強李亮安志杰倪大新

152例狂犬病死亡病例調(diào)查分析中國人獸共患病雜志

2004,20（11）……傷口及時正確的消毒處理、應用抗狂犬病血清和注射高質(zhì)量的狂犬病疫苗是目前預防狂犬病重要的有效措施。暴露后傷口不處理、處理不及時或不正確，使發(fā)病機會增加、潛伏期縮短。傷口處置現(xiàn)狀分析狂犬病危害如此之大，狂犬病暴露的傷口處置卻極不規(guī)范。據(jù)我國歷年來的傷口處置現(xiàn)狀分析證實：部分人群暴露后不能進行處置或處置不規(guī)范，是我國疫情持續(xù)高發(fā)的主要原因之一。

調(diào)查表明……僅30%的群眾知道暴露后應及時自行處理傷口，暴露后就診率僅為65%。由于同時，由于缺乏硬件設備，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對狂犬病暴露的傷口處置能力也影響了傷口處置的規(guī)范化程度。

—《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》衛(wèi)生部辦公廳2009年9月23日印發(fā)

針對暴露人群傷口清洗處理的

重視程度低、處理率低河北省分析90例狂犬病病人，90%未進行傷口處理，4.44%僅用清水或肥皂水沖洗。

<俞永新主編狂犬病和狂犬病疫苗（第二版）中國醫(yī)藥科技出版社166>2005年貴州等5省的調(diào)查結(jié)果顯示，有高達38.3%-65.8%的病例暴露后未進行任何傷口處理。

<許真唐青宋淼，等2005年中國人間狂犬病流行特征及分析疾病監(jiān)測2006,21（7）>2004年山東省對21例病人預防性治療情況的調(diào)查顯示，傷口未處理7例，在家以清水或肥皂水清洗的11例。<王顯軍李忠，等山東省21例狂犬病病人發(fā)病因素調(diào)查預防醫(yī)學論壇

2005,11（3）：257-259>針對傷口處理的方法不統(tǒng)一、

設施不完善、操作不規(guī)范目前狂犬病暴露后的傷口（沖洗）處理仍處于手工作業(yè)階段。傷口清洗的流程、時間、清洗液用量等，完全由醫(yī)務人員的經(jīng)驗和處置條件所決定，給狂犬病有效防治帶來極大隱患。大量類似的操作粗放無標準，給醫(yī)護人員和患者帶來不便。針對傷口處理的方法不統(tǒng)一、

設施不完善、操作難規(guī)范狂犬病暴露后的不規(guī)范處置，還有可能帶來二次傷害。水溫過高過低、水流或水壓過大過小、皂液的現(xiàn)場配制使?jié)舛炔荒鼙ＷC、反復交替無法實現(xiàn)、清洗時間難以滿足15分鐘等。醫(yī)務人員或暴露人群對目前粗放的傷口清洗處理方式難以接受。針對傷口處理的方法不統(tǒng)一、

設施不完善、操作難規(guī)范從專業(yè)的角度上考慮，過高的水溫對傷口的刺激，有可能造成傷口周邊神經(jīng)組織的異?；钴S，而使狂犬病毒和神經(jīng)細胞的結(jié)合加快；水溫過低，從而使醫(yī)護人員及患者沖洗傷口的意愿降低，難以達到傷口沖洗不低于15分鐘的要求.水流或水壓過小使沖洗達不到應有的效果、傷口的創(chuàng)面和深度增加；水流或水壓過大，又可能導致狂犬病毒逆向行進.針對傷口處理的方法不統(tǒng)一、

設施不完善、操作難規(guī)范皂液(堿性清洗液)的濃度如何保證在20%？皂液濃度過大會對傷口的周邊組織形成刺激，并影響后期的愈合，濃度過小會降低皂液對傷口內(nèi)、傷口周邊可疑病毒的數(shù)量或活力的效用；清洗液、清水反復交替沖洗15分鐘以上才符合規(guī)范，靠手工操作顯然難以達到這一要求。針對傷口處理的方法不統(tǒng)一、

設施不完善、操作難規(guī)范醫(yī)務人員或暴露人群需要標準化、自動化、規(guī)范化的狂犬病暴露專用清洗設備來彌補人工操作不足，以有效提高狂犬病防治水平。

鼠標單擊下圖斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗系列產(chǎn)品斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗液產(chǎn)品特性符合《規(guī)范》中標準化的要求標準化的處置流程均能自動完成嵌入軟件實現(xiàn)數(shù)字化控制人性化設計斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗機使傷口清洗處置流程實現(xiàn)了數(shù)字自動化控制，工作更便捷。精準的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置過程對傷口周邊神經(jīng)的刺激及對傷口的二次損傷。使規(guī)范中，用20％的肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑)的標準能在每一處傷口，得以定量、準確的投放。每次運行前設備內(nèi)的每一處管路均經(jīng)過清洗和消毒處理。噴頭不但能根據(jù)傷口的不同來進行選擇，而且，還能通過噴頭防濺板設計有效的防止傷口處的破碎組織及帶有傷口組織液的污水反濺到未暴露部位和醫(yī)護人員身上。噴頭和防濺板均為可更換的一次性附件，降低了各種意外感染風險。斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗機斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗液符合規(guī)范要求無需配置、配套機器使用同類產(chǎn)品中國內(nèi)首個獲得認可的企業(yè)標準

斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗床本設備對專業(yè)醫(yī)務工作人員的操作面與傷口清洗環(huán)境之間做了安全防護隔離，有效阻擋傷口清洗廢液給操作人員身體暴露部位造成污染。斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗床本設備可以患者自助式清洗和醫(yī)務人員對患者傷口清洗和專業(yè)處置，具有完備的人機功效結(jié)構(gòu)設計，可根據(jù)患處不同，調(diào)節(jié)患者身體姿勢。

傷口處理不當引起的免疫失敗賠償案例（一）近日，南通中院作出終審判決，被告啟東三院清洗創(chuàng)口操作不當，可能增加患狂犬病的風險，但對造成患兒死亡為次要因素，主要原因是傷口過重，酌情判決承擔30%賠償責任及2萬元精神損害撫慰金，共計18萬余元。法官提醒：遭狗咬，須規(guī)范清創(chuàng)?！惉?、谷昔偉、羅法《打了狂犬疫苗孩子還是沒了》現(xiàn)代快報2013.3.13

傷口處理不當引起的免疫失敗賠償案例（二）法院經(jīng)過多次開庭審理查明，疾控中心在給小孩注射疫苗之前沒有用肥皂水、清水為其清洗傷口，且沒有為其注射血清蛋白，程序上違規(guī)。法院作出再審判決：撤銷由養(yǎng)犬人宋某賠償１５萬多元的原判決，改判為宋某和郾城區(qū)疾控中心各賠償８．６萬多元?！獎V超、王超峰《狂犬病奪命疾控中心賠償8萬多》人民網(wǎng)2008.10.11

傷口處理不當引起的免疫失敗賠償案例（三）

由于孫某……未按要求處理傷口，……，導致吳某喪失了最佳的治療時機，染上狂犬病而斃命。2009年6月23日，棲霞市人民法院作出判決：判決孫某賠償吳某親屬死亡賠償金、喪葬費、醫(yī)療費、被撫養(yǎng)人生活費和精神損害撫慰金等各項損失134946.24元。

——《老人被狗咬注射狂犬疫苗后死亡醫(yī)院被判負全責》煙臺日報傳媒集團2010.10.25犬傷門診產(chǎn)品使用圖片

狂犬病暴露專用傷口處置系列

臨床試驗產(chǎn)品斯汀康TM狂犬病暴露專用清洗液狂犬病暴露專用清洗系列產(chǎn)品之狂犬病暴露專用清洗床狂犬病暴露專用清洗系列

產(chǎn)品顯著特性所有上述功能特點的實現(xiàn)，即為疫苗及抗血清的治療爭取了時間，有效的降低了狂犬病暴露后的患病風險。同時從硬件和服務上提高了醫(yī)護人員的處置水平和擴大了犬傷門診的影響。增強了患者對醫(yī)護人員的信賴，減少了醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能，從而能夠挽救更多因狂犬病暴露的眾多生命。傷口內(nèi)應用殺滅病毒的消毒劑再規(guī)范的沖洗也會殘留病毒世界衛(wèi)生組織意見書（2010年）：Ⅱ、Ⅲ級暴露要用肥皂或洗滌劑充分沖洗傷口（如果可能的話，沖洗15分鐘），要用大量的水及時或盡早的充分沖洗咬傷或抓傷傷口。在條件允許的地方，傷口應當涂抹含碘或殺病毒類的制劑狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2012年版暫時未發(fā)表）：傷口應用具有殺滅病毒功能的醫(yī)用制劑

forcategoryII,immediatevaccinationisrecommended;andforcategoryIII,immediatevaccinationandadministrationofrabiesimmunoglobulinarerecommended.ForcategoriesIIandIII,thoroughwashingandflushing(forabout15minutes,ifpossible)withsoapordetergentandcopious.amountsofwaterofallbitewoundsandscratchesshouldbedoneimmediately,orasearlyaspossible.Whereavailable,aniodine-containing,orsimilarlyviricidal,topicalpreparationshouldbeappliedtothewound.

市場上常見消毒劑

類別酒精類季銨鹽類碘伏主要成分乙醇、異丙醇季銨鹽碘、乙醇皮膚刺激性強無較強穩(wěn)定性差穩(wěn)定作用機制作用細菌內(nèi)部細菌表面，病毒包膜作用細菌內(nèi)部衛(wèi)生部批準的殺滅微生物范圍細菌細菌細菌衛(wèi)生部批準的使用范圍完整皮膚皮膚粘膜（完整和破損）皮膚粘膜（完整和破損）皮膚黏膜消毒液目前市場上已有的皮膚黏膜消毒液主要成分為：

胍類消毒液：因其結(jié)構(gòu)中含有胍基而得名

醋酸氯己定鹽酸氯己定葡萄糖酸氯己定聚六甲基雙胍聚-2-乙氧基乙基氯化胍聚-6亞甲基二胺氯化胍

碘類消毒液：碘伏含碘復合消毒液醇類消毒液：75%乙醇

62%異丙醇季銨鹽類消毒液：苯扎溴銨苯扎氯銨復合季銨鹽市場已有的獲得國家衛(wèi)生部批準文號的皮膚粘膜消毒液均能達到5分鐘之內(nèi)（衛(wèi)生部要求的最長殺滅微生物時間）殺滅微生物的要求，也具有一定的滅活病毒的效果，但是均達不到5分鐘之內(nèi)滅活病毒的效果。滅活病毒：作用3min，對狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒1型、艾滋病病毒1型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的滅活對數(shù)值＞4.00。殺滅細菌：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3分鐘，殺滅對數(shù)值均≥5.00。快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，病毒感染消毒3min以內(nèi)。安全無毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無毒性、無刺激性、無致癌性。衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求乙醇和碘伏均不能達到衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求(5分鐘之內(nèi))碘伏需要至少作用15分鐘以上才能達到滅活病毒酒精需要半小時以上、而且不能夠用在傷口里面用于皮膚消毒和黏膜、傷口消毒的消毒劑穿刺部位的皮膚消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液、乙醇和復方季銨鹽消毒劑；手術切口部位的皮膚消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液；黏膜、傷口的創(chuàng)面消毒：

0.1%碘伏、0.2%氯己定乙醇消毒液、

0.5%氯己定水溶液、

0.1%季銨鹽、3﹪過氧化氫；氯己定（洗必泰）醋酸氯己定；葡萄糖酸氯己定累計活性，持效抗菌；國外外科手消毒首選；病人術前皮膚沐?。谎飨嚓P感染BUNDLE:皮膚消毒；英國多重耐藥菌去定植療程：全身洗浴。主要成份——

葡萄糖酸氯己定0.45%～0.55%實驗結(jié)果：對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌作用0.5min，殺滅對數(shù)值均＞5.00浙江省疾控中心檢測報告：

201103436-001實驗結(jié)果：對白色念珠菌作用1.0min，殺滅對數(shù)值＞4.00浙江省疾控中心檢測報告：

201103436-001快噴寧殺滅微生物效果試驗結(jié)論：快噴寧TM犬（寵物）傷皮膚噴劑在上述試驗條件下對1051TCID50/ml的狂犬病毒具有滅活作用。中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院軍事獸醫(yī)研究所權威檢測滅活效果檢測：快噴寧TM犬（寵物）傷皮膚噴劑5min內(nèi)均能完全殺滅1051TCID50/ml的狂犬病毒。快噴寧滅活狂犬病毒效果實驗結(jié)果：72h內(nèi)，三只動物的平均評分為角膜損傷=0，虹膜損傷=0，結(jié)膜充血＜2，結(jié)膜水腫＜2。且7d內(nèi)所有動物的刺激反應全部恢復。未見其他全身毒性作用。浙江省疾控中心檢測報告：

201103437-001浙江省疾控中心檢測報告：201200217-001實驗結(jié)果：家兔多次完整皮膚刺激實驗，無刺激性毒理學評價：對皮膚及眼部均無刺激性快噴寧毒理學評價結(jié)果2024/4/2962熱點四：被動免疫的原理

？2024/4/2963被動免疫制劑是什么被動免疫制劑理論上就是中和抗體2024/4/2964被動免疫制劑作用機理

傳統(tǒng)上理由2024/4/2965被動免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準2024/4/2966被動免疫在體內(nèi)代謝圖2024/4/29672024/4/2968被動免疫的原理

更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期2024/4/2969

被動免疫制劑適用人群

Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者2024/4/2970被動免疫制劑的種類

人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化

F（ab′）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白2024/4/2971被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg2024/4/2972被動免疫制劑的注射方法和要求（一）

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力2024/4/2973被動免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋2024/4/2974被動免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射

2024/4/29752024/4/2976被動免疫制劑的注射注意事項（四）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)2024/4/2977被動免疫制劑的注射注意事項（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉2024/4/2978被動免疫制劑的注射注意事項（六）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可

2024/4/2979被動免疫制劑的注射注意事項（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用2024/4/2980被動免疫制劑的注射注意事項（八）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射2024/4/2981被動免疫制劑的注射注意事項（九）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗2024/4/2982被動免疫制劑的注射注意事項（十）不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

2024/4/2983被動免疫制劑的注射注意事項（十一）對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)2024/4/2984醫(yī)療處理的目的一：最大限度清楚致病因素(清除污染在傷口內(nèi)的狂犬病毒）二：盡快提高機體免疫能力（特異性抵抗力）

二：盡快提高機體免疫能力（特異性抵抗力）

被動免疫制劑短時間抵抗力長期特異性抵抗力被動免疫制劑有足夠抵抗力嗎？二：盡快提高機體免疫能力（特異性抵抗力）

應用高品質(zhì)疫苗什么是高品質(zhì)疫苗：1：抗原效價高2：雜質(zhì)少3：臨床使用得到驗證：高效，副反應少熱點五：暴露后免疫程序（肌內(nèi)注射）5針劑程序為在0、3、7、14、28天時各注射1針劑4針劑程序為在0天注射2針劑（2劑分別注射在兩側(cè)的三角肌或大腿），然后在7、21天時各注射一針劑所有合格疫苗效果都一樣、理論上可以互換.為方便追源不建議混用必須按照國家藥監(jiān)局批準的免疫程序“2-1-1”方案歷史展望Vodopijia博士于1984年首次報告了臨床數(shù)據(jù)“2-1-1”方案(2-1-1)及五針法(1-1-1-1-1)兩種方案均免疫性原性高、有效且安全無免疫應答差異對所有需要進行PEP的病人均推薦使用上述兩種方案自20世紀80年代后期起WHO推薦使用“2-1-1”方案自WHO推薦使用開始，從未發(fā)生因使用“2-1-1”方案接種疫苗而出現(xiàn)PEP失敗病例（20年多年以來）

五針法和“2-1-1”方案對疫苗本身的要求沒有差異

無論之前使用的是五針法還是“2-1-1”方案，再次暴露后病人加強是一樣“2-1-1”方案歷史展望第7天、第14天免疫原性VodopijiaI,SureauP,LafonMetal.Vaccine1986;4:245-8)長期保護作用Vodopija,Z.Baklaic,R.Vodopijia,Rabipur:areliablevaccineforrabiesprotection,Vaccine17(1999)1739-1741對實驗室確診瘋狗咬傷病人有效研究:Chutivongseetal.Vaccine.9:279.1991.對泰國100名嚴重被咬傷的病人按“2-1-1”方案接種，同時注射狂免

隨訪1年，所有病人均存活，無人死于狂犬病

安全性得到臨床實際使用證實在所有已發(fā)表的文獻中：沒有發(fā)現(xiàn)使用“2-1-1”方案增加了安全性方面的擔憂中國注冊臨床數(shù)據(jù)顯示:“2-1-1”方案不良反應發(fā)生率低于五針組“2-1-1”方案的優(yōu)勢安全性與傳統(tǒng)5針法一樣方便，可以預計高依從性經(jīng)濟，明顯節(jié)約成本：減輕國家負擔，降低病人成本，減輕醫(yī)生工作強度“2-1-1”方案的優(yōu)勢病人依從性高

多數(shù)狂犬病死亡病例是由依從性低引起的！減輕了醫(yī)生管理病人的負擔

每個PEP中，病人門診的次數(shù)減少了2次每100名病人，醫(yī)生就減少了200次接診節(jié)省了社會成本病人誤工時間減少

節(jié)省了1劑疫苗的成本社會經(jīng)濟效益

1000萬人采用2-1-1程序節(jié)省了2000萬次的醫(yī)生接診1000萬次的護士接種操作1000萬支注射器直接非醫(yī)療成本（交通）費用共2億元間接成本（生產(chǎn)力損失）共6.3億元--CHINESEJOURNALOFVACCINESANDIMMUNIZATIONVol.16No.32010：254防病效果2024/4/29972-1-1比五針法提高全程接種率10%，減少未完成全程接種導致狂犬病病例發(fā)生云南昭通的研究結(jié)果我國目前211應用情況2010年藥監(jiān)局批準2011開始使用目前30省自治區(qū)直轄市使用：大于1000萬人份安全性有效性無區(qū)別2024/4/2999人狂犬病暴露后處理現(xiàn)狀及對策強調(diào)傷口處理重要性：否則必須簽字提高被動免疫制劑應用比例選擇高質(zhì)量疫苗按期接種人狂犬病暴露后處理現(xiàn)狀及對策疫苗：為了安全建議每次選擇優(yōu)質(zhì)疫苗選擇優(yōu)質(zhì)疫苗對病人是保護，對醫(yī)務人員也是保護條件允許可使用211程序，有研究表明211程序更早產(chǎn)生保護性抗體2010年全國狂免批簽數(shù)量統(tǒng)計

生產(chǎn)企業(yè)20122013總計廣東雙林生物制藥有限公司1174138815901255728貴州泰邦生物制品有限公司19763336369234002哈爾濱派斯菲科生物制藥股份有限公司419003869080590山東泰邦生物制品有限公司14158981434223023深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司273075273075四川遠大蜀陽藥業(yè)股份有限公司65674743635700382同路生物制藥股份有限公司787394787394武漢生物制品研究所685054685054武漢中原瑞德生物制品有限責任公司100010100010總計405754028171843392582010年全國血清數(shù)量統(tǒng)計

武漢生物制品研究所長春生物制品研究所蘭州生物制品研究所上海生物制品研究所江西生物制品研究所

總量低于50萬瓶被動免疫制劑市場容量每年就診人1200萬---1500萬70-80%是III級暴露大約5000萬瓶實際是6%致病因素(傷口內(nèi)細菌）2024/4/29104熱點六：咬傷后傷口處理其他目的減少感染風險盡快恢復功能、修復組織完整性（力量的完整性、最佳的美觀）身體抵抗力咬傷后基本處理患者：抬高受傷部位、冰敷（止疼、減輕水腫）急診醫(yī)生：病史、傷口查體、必要的輔助檢查傷口處理：清洗皮膚、除頭及會陰外不必刮毛備皮、沖洗傷口、消毒麻醉后再次檢查傷口記錄、清創(chuàng)閉合傷口：物種、傷口類型、傷口位置等綜合考慮后續(xù)治療：敷料包扎、夾板固定、破傷風預防、抗生素應用、狂犬病疫苗等狗咬傷特點傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫細菌學：多種微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潛伏期2-3天偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴重感染致死率30%以上貓咬傷特點傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關節(jié)、骨骼及神經(jīng)細菌學：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高達80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很明顯（普通感染要3天）哺乳動物咬傷感染危險因素危險因素高危低位物種貓、人、靈長類、豬狗、嚙齒類傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關節(jié)頭面部、口腔粘膜傷口類型穿刺傷、大面積挫傷、重污染、時間長久表淺、清潔、新鮮患者老年人、糖尿病、外周血管病、應用激素及免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、放化療等傷口處理及抗生素應用建議物種縫合預防性抗生素狗所有的存在高風險因素貓只有頭面部所有的人除外手咬傷手部及存在高風險因素本人所有貫穿傷嚙齒所有（很少需要）否破傷風的預防（個人建議）接受或完成全程免疫接種或加強免疫；若全程免疫和加強免疫未超過10年、此時體內(nèi)有高水平抗體、當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時原則上可以不再給予免疫預防用藥當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時加強注射一針破傷風類毒素以提高體內(nèi)抗體水平（可以不加強）

破傷風的預防（個人建議）接受或完成全程免疫接種或加強免疫；若全程免疫和加強免疫超過10年、此時體內(nèi)抗體有所下降、.傷口較小、表淺、清潔.當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，

加強注射破傷風類毒素（抗原）一針促使身體