冠狀動脈后處理及報告規(guī)范化

關(guān)于冠狀動脈后處理及報告規(guī)范化冠狀動脈CT圖像解讀根本原則采用心臟特異性三維軟件觀察冠狀動脈采用合適的重建方法分析圖像

如有必要，應(yīng)對圖像進(jìn)行額外重建預(yù)先瀏覽圖像有無偽影首先觀察冠狀動脈平掃圖像全面觀察整個冠狀動脈樹多平面、立體觀察病變評價病變的范圍、數(shù)量和斑塊形態(tài)及狹窄程度觀察掃描范圍內(nèi)冠狀動脈以外的心血管結(jié)構(gòu)和胸部其它結(jié)構(gòu)第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天軸位圖像軸位圖像是掃描和重建的基本圖像，包含一系列沿血管長軸的二維圖像集。主要優(yōu)勢是圖像不變形，分辨率最大，灰階顯象，不涉及重建；缺點(diǎn)是只能逐層單點(diǎn)觀察，而血管點(diǎn)是跳躍的，解讀者需非常了解冠脈走形。合適的窗寬窗位有助于識別強(qiáng)化的管腔和高密度鈣化斑，鑒別非鈣化性斑塊和間質(zhì)也需仔細(xì)調(diào)節(jié)灰階圖像。通常設(shè)置窗寬800，窗位300觀察冠狀動脈，但也可適時調(diào)節(jié)多平面重組（MPR）MPR是高分辨率重建模式，是軸位、冠狀位、矢狀位或任意角度的平面圖像。觀察時應(yīng)沿血管長軸旋轉(zhuǎn)360度，或逐點(diǎn)追蹤軸位圖像，這有助于識別斑塊的形態(tài)及其對管腔和管壁的影響。單層MPR圖像質(zhì)量最佳，但當(dāng)信噪比較大時，可適當(dāng)增加層厚。最大密度投影（MIP）MIP由多個平面圖像組成，層厚較MPR更厚，是整個血管的容積數(shù)據(jù)融合（通常5mm的厚度適于顯示整支冠脈）。MIP圖像噪聲低，可顯示更長的血管段，但因不顯示低CT值數(shù)據(jù)而不夠準(zhǔn)確，不能單獨(dú)用于狹窄程度和斑塊性質(zhì)的評價。曲面重建（CMPR）cMPR是沿血管中心線形成的彎曲的MPR圖像，可在一幅圖像內(nèi)顯示迂曲血管的完整走形，及任意點(diǎn)的垂直切面觀，是一個高度后處理的成像模式，也易產(chǎn)生假病變。cMPR應(yīng)與其他重建模式相補(bǔ)充，不能單獨(dú)用于解讀。容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）VRT是容積三維數(shù)據(jù)重建，可呈現(xiàn)偽彩的立體圖像，因調(diào)節(jié)窗寬、窗位和計算參數(shù)可隨意改變血管的直徑，減少血管結(jié)構(gòu)，一般不用于狹窄評價，多用于顯示血管的空間關(guān)系，評價胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和給患者解釋。解讀CCTA的圖像形式第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈平掃解讀鈣化計分第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

冠狀動脈CT造影解讀第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CCTA圖像偽影原因

運(yùn)動鈣化金屬噪聲對比劑顯影不足CCTA圖像偽影危害降低圖像質(zhì)量高/低估管腔的狹窄程度冠狀動脈CT造影圖像質(zhì)量評價第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天重組偽影由呼吸和身體運(yùn)動、重建期相中心率不一致等原因造成“錯層偽影”，表現(xiàn)為長軸位上血管的突然斷開，可形似狹窄。冠、矢狀位圖像更利于觀察“錯層偽影”。呼吸或身體運(yùn)動引起的錯層偽影同時累及胸壁及冠狀動脈，不能通過圖像重組進(jìn)行校正；心臟搏動引起的運(yùn)動偽影表現(xiàn)為血管模糊，可通過其它期相重組校正。金屬偽影金屬等高密度物質(zhì)產(chǎn)生的偽影包括：硬線束偽影，暈狀偽影和線狀偽影。黑色的硬線束偽影類似鈣化斑周圍的非鈣化性斑塊；暈狀偽影通常會使鈣化斑或支架所在的管腔比實(shí)際更窄。信噪比降低和對比劑密度不足肥胖、不合適的掃描參數(shù)或過低管電壓可使圖像信噪比降低，從而降低圖像質(zhì)量。對比劑密度不足則因不合適的圖像采集時間或造影劑注射速率較低引起。冠狀動脈CT造影圖像質(zhì)量評價第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

心電編輯第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天信噪比降低和對比劑密度不足

第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天金屬偽影

第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈CT造影圖像重組方案MIP9個標(biāo)準(zhǔn)體位VR常規(guī)6個體位如有異常，垂直于血管的橫軸位圖像第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天MIP9個標(biāo)準(zhǔn)體位

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天VR常規(guī)6個體位觀察優(yōu)勢分布、起源及走行第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈CT造影圖像攝片要求三張MIP重組的橫軸位VR窗寬設(shè)置于600～900HU

窗位設(shè)置于150～350HU

一般定為：

窗位300HU窗寬800HU第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈CT造影圖像解讀原則在多平面和軸位圖像觀察每一冠狀動脈節(jié)段熟識各種圖像偽影評價病變形態(tài)和性質(zhì)沿血管的長軸和橫軸面評價狹窄程度

冠、矢狀位有助于識別圖像偽影

有經(jīng)驗(yàn)者通常先觀察軸位圖像

最原始未經(jīng)重建是最準(zhǔn)確的第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段圖示第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈解剖和病理分析首先應(yīng)觀察冠狀動脈主干及次級分支，其次觀察各支動脈的開口、走形及與周圍重要結(jié)構(gòu)（心腔、主動脈、肺動脈和室間隔）的關(guān)系。管腔的觀察應(yīng)包括直徑及壁的平滑度；應(yīng)注意腔內(nèi)密度的變化，并與鄰近組織比較；應(yīng)結(jié)合斑塊及其部位評估致心肌缺血的風(fēng)險；應(yīng)測量斑塊處的直徑評價狹窄程度。斑塊的正性重構(gòu)，斑塊的成分（鈣化、非鈣化斑和部分非鈣化斑）等特征也應(yīng)寫在報告中?！胺氢}化斑”的描述較“軟斑塊”或“富脂斑塊”更為準(zhǔn)確。當(dāng)圖像質(zhì)量夠好時，建議描述潰瘍、夾層等斑塊的形態(tài)特征。如有冠脈動脈瘤，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查其它血管病變。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈管腔狹窄程度的定性評價正常：無斑塊和無管腔狹窄輕微：斑塊對管腔造成輕微影響輕度：斑塊致管腔輕度狹窄中度：斑塊致管腔中度狹窄并可能引起血流動力學(xué)意義重度：斑塊引起血流受阻閉塞第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈管腔狹窄程度計算方法第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈管腔狹窄程度的定量評價推薦直徑法狹窄程度分級：建議在較寬的范圍內(nèi)描述狹窄程度正常：無斑塊和無管腔狹窄輕微：有斑塊狹窄<25%輕度：有斑塊25%-49%狹窄中度：有斑塊50%-69%狹窄重度：有斑塊70%-99%狹窄閉塞：閉塞段無對比強(qiáng)化以遠(yuǎn)血管顯影閉塞段內(nèi)的鈣化程度“左前降支近段有一非鈣化性斑塊，致管腔中度狹窄約50-69%”第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天旁路移植物評價CCTA評價冠狀動脈旁路移植物是高度準(zhǔn)確的移植血管內(nèi)狹窄的位置和程度橋血管的走形和兩端吻合口

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天支架的評價大多數(shù)情況下，CCTA評價支架內(nèi)開通是可行的評價支架內(nèi)再狹窄則高度依賴于支架的尺寸和材質(zhì)支架遠(yuǎn)端血管顯影并不代表支架開通支架腔內(nèi)密度減低是評價再狹窄最有用的信息CT對生物可吸收支架和射線可穿透支架的評價值得期待重建參數(shù)支架近遠(yuǎn)端支架內(nèi)密度第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈外的心血管評價心包--增厚滲出鈣化瓣膜--增厚鈣化腫物房室間隔--增厚變薄穿孔腫物梗死肺、體動靜脈--管徑栓塞心肌及心腔--肥大擴(kuò)張變薄低密度無強(qiáng)化區(qū)腫物先天異常第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天觀察心肌強(qiáng)化CCTA動脈期心肌內(nèi)的低密度區(qū)

因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病引起的心肌灌注減少“硬線束偽影”靜息態(tài)CT心肌灌注評價心肌梗塞是可行的陳舊性心梗室壁變薄密度減低左室重構(gòu)和/或鈣化、附壁血栓第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正確評價左室心肌以短軸位為基礎(chǔ)，在各心臟重建位（短軸位，四腔心位，兩腔心位）上觀察心肌平均5-8mm厚度的MRP圖像可提高心肌內(nèi)低密度區(qū)的檢出。MIP圖像觀察心肌時可出現(xiàn)灌注缺損的假象，不建議使用推薦使用窄的窗寬、窗位（窗寬200，窗位100）提高心肌灌注缺損的檢出左室下側(cè)壁和心尖部易出現(xiàn)“硬線束偽影”多期相（如有）動態(tài)觀察可以鑒別心肌灌注缺損和偽影，真正的心肌灌注缺損多個期相均存在，而偽影會有變化回顧性心電門控采集數(shù)據(jù)可多期相重建，除冠狀動脈解剖，應(yīng)同時評價心肌強(qiáng)化和心功能。動態(tài)觀察有助于檢出相同位置的灌注缺損，并與“硬線束偽影”相鑒別。需注意：冠狀動脈正?；蛞研醒\(yùn)重建術(shù)者，心肌內(nèi)的局限性低密度區(qū)不太可能是真的心肌灌注缺損第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心臟外結(jié)構(gòu)的觀察

鈣化積分平掃和CCTA圖像均可顯示胸部心血管外結(jié)構(gòu)和上腹部結(jié)構(gòu)

包括縱隔肺門氣道肺實(shí)質(zhì)胸膜胸壁食道胃肝脾和結(jié)腸掃描范圍內(nèi)所有結(jié)構(gòu)如有異常均應(yīng)被提及并給與額外的圖像重建及診斷意見第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

冠狀動脈CT報告第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天報告內(nèi)容概要

檢查步驟患者信息掃描參數(shù)（圖像采集信息）圖像質(zhì)量CT征象和診斷必要時做出臨床推薦第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天報告內(nèi)容

評價冠狀動脈的粥樣硬化病變和其他異常評價大血管，心腔、心肌、瓣膜或心包等心血管結(jié)構(gòu)評價心功能，包括射血分?jǐn)?shù)和心腔容積評價穩(wěn)定性心絞痛或急性胸痛的低-中風(fēng)險患者對與負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的不一致結(jié)果做出解釋第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天描述所見冠狀動脈所見

以術(shù)語描述冠狀動脈左、右優(yōu)勢型及先天變異（左主干缺如和心肌橋），描述冠狀動脈的起源、走形、管腔直徑、末端，定量描述狹窄程度（輕微、輕度、中度、重度或閉塞）、斑塊的形態(tài)及分布范圍，最好描述狹窄程度百分比，詳見第一分部。斑塊類型應(yīng)分為鈣化斑、鈣化為主的斑塊、非鈣化斑塊、非鈣化斑為主的斑塊、部分非鈣化斑塊。報告中應(yīng)記錄鈣化計分。狹窄病變的描述包括彌漫性長病變、分叉或開口受累、迂曲節(jié)段受累、偏心病變、夾層或潰瘍、正性重構(gòu)等。完全閉塞病變應(yīng)描述殘端的形態(tài)、側(cè)枝、閉塞段鈣化程度，總的鈣化情況，血管扭曲和閉塞段長度。因病變微小、組織重疊，斑塊的CT值測量是不準(zhǔn)確的。所有冠狀動脈病變應(yīng)參照SSCT節(jié)段分類標(biāo)準(zhǔn)分段描述。冠狀動脈旁路移植術(shù)后，應(yīng)描述橋血管走形和吻合口，明確橋血管是動脈橋還是靜脈橋（可從之前的手術(shù)或造影報告獲?。?，近端、遠(yuǎn)端吻合口和遠(yuǎn)端血管的血流應(yīng)重點(diǎn)描述。如需進(jìn)一步手術(shù)，還應(yīng)描述橋血管的位置及其與胸壁的關(guān)系。本體冠狀動脈病變也應(yīng)一并描述診斷。評價冠狀動脈內(nèi)支架開通，應(yīng)明確支架的位置、可評價性和支架內(nèi)再狹窄。如圖像質(zhì)量充分，應(yīng)描述輕度支架內(nèi)再狹窄（<50%）、有意義的支架內(nèi)再狹窄（50—99%）或支架內(nèi)閉塞。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天描述所見其它心血管所見大血管：主動脈（升主動脈和胸主動脈的直徑）下腔靜脈肺動脈和靜脈心腔：大小和容積形態(tài)學(xué)（室壁瘤、憩室）占位心肌：肥大變薄或擴(kuò)張和梗塞瓣膜：增厚鈣化占位心包：增厚積液鈣化。功能成像數(shù)據(jù)如射血分?jǐn)?shù)、心腔的大小和容積及其它有價值的異常也應(yīng)在報告中提及。心肌重量的計算不是必須的。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天診