AECOPD的診療與護(hù)理

關(guān)于AECOPD的診療與護(hù)理概述定義：COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。流行病學(xué)：50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)，I、II級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀，IV級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療。AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%。第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷呼吸困難加重1膿性痰增加2痰量增加3依靠急性起病和加重的臨床癥狀診斷第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型

Ⅰ：具備上述三個(gè)癥狀；

Ⅱ：具備上述兩個(gè)癥狀；

Ⅲ：具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一：（1）5天內(nèi)有上呼吸道感染；（2）無(wú)明顯原因發(fā)熱；（3）喘鳴增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%。有2個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開(kāi)始。第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）COPD加重的主要癥狀

氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。

當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆，出現(xiàn)膿性痰\肺部濕啰音常提示細(xì)菌感染。第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）痰液性狀改變與臨床特征

第6頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（三）AECOPD的全身癥狀

AECOPD的全身癥狀可有全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等。第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因和病因（一）誘因

1.

原發(fā)誘因：氣管-支氣管感染、空氣污染。

2.

繼發(fā)誘因：肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、β-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等。有1/3的AECOPD誘因不明。

3.

氣管-支氣管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因和病因?qū)е翪OPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，細(xì)菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原體感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括環(huán)境因素和服藥依從性差等?！凹?xì)菌負(fù)荷”理論：AECOPD必須是氣道內(nèi)存在最低的細(xì)菌負(fù)荷，其炎癥反應(yīng)的閾值足以引起急性加重的癥狀。第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療

（1）氧療

氧療應(yīng)達(dá)到滿意的氧合水平：PaO2>60mmHg

或

SaO2>90%，無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重。應(yīng)定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。氧療的副作用是二氧化碳?chǔ)留，即使吸氧濃度僅為24%～28%（低流量）也有可能發(fā)生。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩。（2）支氣管擴(kuò)張劑

β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似，聯(lián)用可增加療效、減少副作用。若上述治療無(wú)效，可口服或靜脈用茶堿類藥物，給藥途徑為儲(chǔ)霧罐或霧化吸入。當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個(gè)。第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療

（3）糖皮質(zhì)激素

可縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)，最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用2周與2個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異，延長(zhǎng)時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加。推薦用量：強(qiáng)的松龍30～40mg/d口服，連續(xù)10～14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍；霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效。

（4）抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方法，敏感性94.4%，特異性77%。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素，反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素，應(yīng)用時(shí)間一般為3～14天。第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療

（5）NIPPV

成功率可達(dá)80%～85%，可減輕呼吸困難癥狀，改善血?dú)猓ń档蚉aCO2，提高pH值），縮短住院天數(shù)，降低插管率，降低病死率。

1）NIPPV的適應(yīng)證

中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中重度酸中毒（pH≤7.35

）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）；呼吸頻率＞25次/分。

2）NIPPV的禁忌證（符合下列條件之一）

呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定；嗜睡、神志障礙及不合作；易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食道手術(shù)者；頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷；極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣。第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療

（6）有創(chuàng)通氣

1）適應(yīng)證：嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg

或

PaO2/FiO2

<

200mHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障礙；嚴(yán)重心血管并發(fā)癥；其他并發(fā)癥或NIPPV失敗。

2）可能的并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；撤機(jī)失敗。因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患者住院病死率為17%～30%。第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療（7）撤機(jī)撤機(jī)取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡，應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間。有創(chuàng)～無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用是：縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住ICU的時(shí)間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等。第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的治療（8）呼吸興奮劑

呼吸興奮劑只能短期地改善血?dú)馇闆r（1～4小時(shí)），適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣量不足者，呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用，腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用，常用藥物尼可剎米和山梗菜堿在西方幾乎已被淘汰取而代之的有多沙普侖（doxapram）。

（9）其它治療

包括：監(jiān)測(cè)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；肝素的應(yīng)用；物理治療（叩擊胸部、體位引流等）；識(shí)別、治療伴隨疾病和并發(fā)癥。第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則：減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)；延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期；迅速改善患者癥狀,改善肺功能；早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD抗菌治療策略（二）AECOPD時(shí)的微生物學(xué)檢測(cè)

重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1<30%）。推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素。第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD抗菌治療策略（三）感染綠膿假單胞菌的危險(xiǎn)因素和治療

感染綠膿假單胞菌的危險(xiǎn)因素有：近期住過(guò)院；頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)4次）或近3月內(nèi)用過(guò)抗生素；重度COPD（FEV1<30%）；既往急性加重時(shí)曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠膿假單胞菌。

具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物：抗假單胞菌青霉素（特治星）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）、單環(huán)類（氨曲南）、氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD抗菌治療策略AECOPD抗菌治療5R原則1.

Right

patient

——正確的用藥指針

2.

Right

time

——正確的時(shí)間3.

Right

antibiotic——正確的抗菌藥物

4.

Right

dose

——正確的劑量5.

Rightrote

&duration——正確的給藥途徑和療程第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的觀察要點(diǎn)一.血?dú)夥治?/p>

PaO2＜50mmHg,PaCO2＞70mmHg，PH＜7.3提示病情危重。反映了肺泡通氣狀況的急性惡化。PH＜7.26提示預(yù)后不良。二.觀察意識(shí)的變化。三.觀察患者發(fā)紺的程度。四.觀察痰液的顏色量。五.觀察患者氣道反應(yīng)性。若機(jī)械通氣時(shí)峰壓高、咳嗽頻繁，提示氣道痙攣無(wú)改善。給予鎮(zhèn)靜、霧化。六.觀察人機(jī)配合順應(yīng)性。早期給鎮(zhèn)靜，病情改善及時(shí)停藥，每日喚醒。七.觀察用藥后反應(yīng)。第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的護(hù)理要點(diǎn)一.呼吸道護(hù)理至關(guān)重要1.鼓勵(lì)飲水2.霧化吸入3.鼓勵(lì)咳嗽、促進(jìn)排痰4.勤翻身，變換體位5.吸痰第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的護(hù)理要點(diǎn)二.氧療護(hù)理1.潤(rùn)滑鼻腔，有效吸氧，檢查鼻導(dǎo)管下的皮膚，預(yù)防壓瘡。2.氧療過(guò)程的觀察：給氧過(guò)程中如呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺程度減輕，提示氧療有效；如呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙加重提示CO2潴留，立即報(bào)告醫(yī)生。第22頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天AECOPD的護(hù)理要點(diǎn)三.心理護(hù)理由于