呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理

關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用和管理定義機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kg第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機(jī)依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實質(zhì)的保護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣管插管時的并發(fā)癥插管時：估計不足誤入食道機(jī)械損傷高血壓及心動過速顱壓升高留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣管插管的并發(fā)癥拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物預(yù)防性氣切呼吸功能喪失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入氣道第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）機(jī)械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣CPAP）同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助通氣（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min

。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復(fù)合通氣模式目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如：A/C、IMV、SIMV等。

①A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會不同。適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點，又減少了二者的缺點。

第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的情況，常用于脫機(jī)前過渡。優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少；

B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足；

C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；

D、V/Q更適當(dāng)；

E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效；

F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或不足；

B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣時的報警高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)?shù)?0頁,共46頁，2024年2月25日，星期天氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對抗第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天其他報警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用呼吸機(jī)后的監(jiān)測氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標(biāo)氣道壓力心功能和血流動力學(xué)狀況第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的撤離指征

導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動排痰能力第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的撤離標(biāo)準(zhǔn)

呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定吸入氧濃度（FIO2）≤40%PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP