麻醉科病歷質量PDCA

2019年質量改進項目

病歷質量管理Plan-

發(fā)現(xiàn)問題

2019

年8

月麻醉科科室病歷質控檢查存在許多漏洞

2019

年8

月，共抽查83份病歷：合格病歷67份，占80.7%缺頁病歷6份，

占

7

.

2

%未簽字10份，占

12%2019

年8

月■合格病歷■缺頁病歷■未簽字

Plan-

發(fā)現(xiàn)問題

好好好好未簽名好好術

前

、

麻

記

、

術

后

、

核

查

第

三

個

名

字

未

簽

字

好好好好未簽名缺

麻

記好術

前

、

麻

記

、

術

后

、

核

查

第

三

個

名

字

未

簽

字

術

前

、

麻

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、

術

后

未

簽

字好術

前

、

麻

記

、

術

后

、

核

查

未

簽

字好471628547164444739391477668947993034818262484104548468124852017485557748597154859836486248648632144864382486701448720584874091占

小

云

鄭玉瑤

黃

秀

蘭陳

君海宋

春

華張

愛

娟

張

美

枝陳

鳳

青菊

月

湘可

吳朱

金愛

莉敏區(qū)

口一夏木李燦號

T的管復4B

484948

75

43548762424

8

8

07314

2

B

6

864

S

8

4

8

6

5

a

H糅

芬

芬

紅

海

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銀

彩

桂

張袁陳趙趙副BP

la

n

-

發(fā)

現(xiàn)

問

題

好

好

好

好芳

定Plan-

制定目標

目標：通過全科的努力，共同改進并減少麻醉病歷各項漏洞，合格率達到90%

Plan

-成立病歷質量改進項目工作組

組長：祝

☆副組長：黃

數(shù)據(jù)收集：程、麗、玲數(shù)據(jù)統(tǒng)計：朱

Plan-

制定行動計劃

2019年8月分析數(shù)據(jù)，找出原因，制定整改措施。2019

年8-11

月，實施整改措施。2019

年11月收集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，評價改進措

施，標準化實施

其他科室

Plan-

病歷缺頁原因分析

人員流動大新人多轉運途中遺失病房遺失麻醉病歷缺頁書寫不規(guī)范監(jiān)管不足人員人員培

訓

少工作群里

每天發(fā)送

當日病歷

抽查結果，

每月統(tǒng)計，

進行獎懲

措施

針對記錄

不規(guī)范，遺失現(xiàn)象，

及時聯(lián)系主麻，及時補救工作群里

頻繁發(fā)送

“麻醉病

歷檢查要

點”的信息Plan-

制定改進方案

專門設置

病歷書寫

培訓為新

員工入科

培訓內(nèi)容主麻老師

提高監(jiān)管

力度，隨

訪人員及

時反饋實施改進措施收集資料

Do))現(xiàn)行病歷檢查要點1.術前訪視單：請與麻醉知情同意書

一同出現(xiàn)，在選擇“有”的選項時，應

同時有異常的提示。麻醉計劃：請?zhí)顚懲暾?簽名，填寫日期和時間!2.麻醉知情同意書：請貼高耗材標

簽，不要有缺項。家屬簽字，請核對授權書。知情同意先告后知，醫(yī)生簽字在前，病人家屬簽字在后，簽名，曰

期和時間，時間具體到分鐘，醫(yī)生簽字和患者簽字應有時間差。3.麻醉記錄單：麻醉前評估麻醉前三方核對手術前time

out重要步驟術前診斷、擬施手術名稱、術后診斷、手術名稱均要寫明

左

右手術名稱和術后診斷要和外科一致出血量，尿量不要缺項記錄單應體現(xiàn)所有參與人員(醫(yī)

生，護士，麻醉醫(yī)生)體現(xiàn)麻醉醫(yī)生及接班者的接班時間☆

請注意，“麻醉前三方核對”一定

米3713:28周三18:06中國電信

HD+Check-數(shù)據(jù)分析

2019年11月，共抽查80份病歷：合格病歷75份，占

9

3

.

7

5

%缺頁病歷2

份，占

2

.

5

%未簽字3份，占

3

.

7

5

%2019年11月病歷抽查2%

∠4%■合格病歷■缺頁病歷■未簽字94%>加大入科培訓力度

>主麻老師持續(xù)監(jiān)管

>隨訪人員及時反饋，

及時補救>加強監(jiān)管>實行獎懲措施Act