肥胖患者麻醉管理

肥胖患者麻醉管理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero一、肥胖的定義：肥胖可被定義為一種疾病，是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的抗體生理功能障礙。（攝入食物熱量>機體能量消耗）WHO亞太地區(qū)肥胖的分類發(fā)生健康問題的風險過瘦BMI<18.5BMI<18.5增加正常18.5~2518.5~23最小超重25~3023~25增加輕度肥胖（Ⅰ級）30~3525~30高中度肥胖（Ⅱ級）35~4030~35很高重度肥胖（Ⅲ級）40~49.9≥35非常高極度肥胖≥50異常增高體重指數(shù)（BMI=kg/m2）WHO及亞太地區(qū)肥胖的分類肥胖測量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點連線的中點作為測量點，被測量者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部位，松緊應適度，測量過程中避免吸氣，并應保持軟尺各部分處于水平位置。腰圍：指腰部周經(jīng)的長度，是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡單，實用的指標（可反映腹部皮下脂肪和腹腔內(nèi)臟脂肪組織；是反映中央脂肪或軀干脂肪的更好指標）腰圍（WC）:分類體重指數(shù)腰圍(cm)男：<8585~95≥95女：<8080~90≥90體重過低<18.5///體重正常18.5—23.9/增加高超重24—27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關疾病*危險的關系注*：相關疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚焦：體重過低可能預計有其他健康問題.

二、肥胖的流行病學肥胖已成為第六大疾病危險因素，嚴重威脅人類健康并且呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢1.脂肪分布：男性：腹部女性：髖部、臀部、周圍的外圍脂肪中心型肥胖（腹部肥胖）：脂肪主要在腹部和腹

腔內(nèi)蓄積過多

三、肥胖的病理、生理學指標定義值基本條件中心型肥胖男性:腰圍≥90cm女性:腰圍≥80cm合并下列4項中任意2項甘油三酯≥1.7mmol/L高密度脂蛋白男<0.9mmol/L女<1.1mmol/L血壓≥130/85mmHg空腹血糖≥5.6mmol/L

2.代謝綜合征（MS）：功能殘合量↓：全麻后功能殘合量減少5%，而非肥胖者只減少20%肺順應性↓：氣道阻力↑，仰臥位時更加明顯。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功↑阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）3、

呼吸系統(tǒng)：肥胖仰臥位死亡綜合征：少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無法耐受仰臥位，仰臥位可導致致死性肺功能衰竭。阻塞性睡眠低通氣相互關聯(lián)OSA：在神經(jīng)肌肉通氣功能正常的情況下，呼吸氣流完全停止≥10s以上，每小時睡眠時間發(fā)生≥5次，伴有動脈血氧飽和度（Sao2）下降至少4%。

阻塞性睡眠低通氣：氣流部分降低超過50%，持續(xù)至少10s，每小時睡眠時間內(nèi)至少發(fā)生15次，伴有Sao2下降至少4%。多導睡眠圖的結果：

OSA、阻塞性睡眠低通氣---做多導睡眠圖或睡眠監(jiān)測呼吸暫停/低通氣指數(shù)（AHI）：

取值：發(fā)生呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)/總睡眠時間。絕大多數(shù)睡眠中心通常將AHI在5~10次/h作為正常界限：阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征（OSAHS）：通常是一種主觀判斷。分級輕度AHI5~15次/h中度AHI15~30次/h重度AHI≥30次/h阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征（OSAHS）：有繼發(fā)高血壓、慢性夜間低氧血壓癥、肺動脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭、心律失常、認知功能障礙、持續(xù)日間嗜睡及其他疾病的風險。

患者的OSAHS很容易漏診，因此高?；颊咝g前進行多導睡眠圖檢擦。

治療：對于中、重度患者睡眠期間進行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

其他：保守治療；減重、睡前避免飲酒以及睡眠時采取側臥位等。高血壓：肥胖患者患高血壓的風險增加5倍、66%的高血壓患者伴有超重、85%的高血壓患者伴有BMI>25kg/m2；（其機制與胰島素對支感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細胞外液體容量有關，高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導致心力衰竭和肺動脈高壓。）冠心病：年輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動脈病變發(fā)生率高，尤其右冠狀動脈，BMI每增加一級，冠心病風險增加3-6倍。中心型肥胖常見。心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項獨立危險因素，心力衰竭是發(fā)生術后并發(fā)癥的主要危險因素。心律失常：竇房結功能紊亂和傳導系統(tǒng)脂肪侵潤可導致心律失常的發(fā)生率增加；如房顫發(fā)生率增加1.5倍，同時心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加，隨著BMI的增加，QT間期延長的發(fā)生率也在相應增加。4、心血管系統(tǒng)：①.肝膽疾病:超重、肥胖與非酒精性肝病有關、且多合并肝功能異常、選擇麻醉藥物應關注其對肝功能的影響，肥胖患者發(fā)生膽囊及膽道疾病的風險增加3倍，其中膽石癥常見。

女性BMI>32kg/m2發(fā)生膽囊疾病的風險增加3倍；

女性BMI>45kg/m2發(fā)生膽囊疾病的風險增加7倍；②胃排空及胃食管反流病:肥胖本身并不是胃排空延遲或胃食管反流病的危險因素，肥胖患者在平臥時腹內(nèi)區(qū)明顯升高，合并胃容量的擴大，圍術期發(fā)生反流、誤吸的可能性增高。5.消化系統(tǒng)：

肥胖患者處于高凝狀態(tài)（心梗、卒中、靜脈血栓升高）

術后的高凝狀態(tài)持續(xù)時間可能超過2周，預防血栓形成的時間長短要考慮手術類型和BMI。6.血栓形成：7.其他：①癌癥:10%的死亡與肥胖有關;(在子宮內(nèi)膜癌中則占30%)；②炎癥：（圍術期感染上升，肥胖炎癥綜合征）；③腦卒中風險上升；④骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)??；⑤生殖功能：（6%的女性原發(fā)性不孕歸因于肥胖，男性的陽痿和不育常與肥胖有關）；⑥2型糖尿病全體重（TBW）即患者的實際體重理想體重（IBW）男：身高-100cm女：身高-105cm瘦體重（LBW）:即去掉脂肪的體重男：9270×TBW/6680+(216×BMI)女：9270×TBW/8780+(244×BMI)校正體重(ABW)ABW=IBW+0.4（TBW-IBW）誘導期持續(xù)輸注丙海酚IBW（偏大）TBW（偏?。┦娣襎BWIBW順阿曲TBWIBW琥珀膽堿TBW咪達唑侖TBW羅庫溴銨IBWIBW瑞芬IBWIBW肥胖患者對吸入麻醉藥的脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。監(jiān)測BIS、肌松

四、藥理學

最常用的體重名詞

常用藥物劑量的計算

五、肥胖的治療非手術治療目標：減重、代謝綜合征相關異常的診治、2型糖尿病、心血管疾病相關事件的預防；調(diào)整生活方式：調(diào)整飲食、減肥、鍛煉身體以及戒煙；減重藥物治療：

食欲抑制劑（芬特明）：通過降低食欲、減少食物攝入、增加靜息代謝率。

副作用：心動過速、高血壓；

脂肪酶抑制劑（奧利司他）：可逆性地與脂肪酶結合，抑制某些食物脂肪的吸收和液化，也抑制脂溶性維生素的吸收，補充vitA、D、E、K。

副作用：腹瀉、脂肪瀉、胃腸脹氣、大便失禁以及油性直腸排泄物植入性電刺激儀：被放置于皮下的類似于心臟起搏器的裝置，對沿著胃小彎的胃組織起到刺激作用手術治療：胃限制性手術：腹腔鏡下胃束帶手術（LGB）

將胃減容和誘發(fā)營養(yǎng)吸收障礙相結合的手術胃分流術膽胰分流術

六、麻醉管理1.術前評估：

所有肥胖患者均應進行全面的術前評估：包括高血壓、糖尿病、心力衰竭和肥胖性低通氣量綜合征的評估........危險因素評分BMI>50kg/m21男性1年齡>45歲1高血壓1肺栓塞危險因素1

既往靜脈血栓形成

腔靜脈濾器植入

低通氣（睡眠呼吸障礙）

肺動脈高壓死亡風險A級0-1分0.2%-0.3%B級2-3分1.1%-1.5%C級4-5分2.4%-3.0%減肥手術死亡風險分層OS-MRS①呼吸系統(tǒng)評估：

肥胖面頰、頸圍、頭頸活動度、顳下關節(jié)活動度、打鼾病史、吸煙、喝酒、舌體、張口度以及Mallampati評分；

約10%肥胖患者存在面罩通氣困難，1%存在氣管插管困難。

常規(guī)：血液檢查、胸X線、肺功能、必要時行血氣分析。②心血管系統(tǒng)評估：胸痛、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時體位。

常規(guī)：心電圖（右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌

缺血或梗死）心臟超聲。2.術前用藥降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預防吸入性肺類和靜脈血栓形成的藥物；（苯二氮卓藥物使用發(fā)生上呼吸道梗阻可能性增加。盡可能避免或小劑量使用）3.術中管理人員及設備

OR-MRS>3分，請麻醉科會診；4-5分高年資麻醉醫(yī)師及經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行手術操作以減少術后并發(fā)癥。特殊設備：特殊設計的手術床、腳架、手架、體位墊、大號血壓帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲。仰臥位：臀部肌肉受壓引起橫紋肌溶解而體現(xiàn)腎衰竭或死亡。俯臥位：仔細檢查受壓點→發(fā)生皮膚撕脫傷→組織壞死感染。側臥位：難以保護下側髖部不受壓力影響，肥胖患者的腋窩組織增加，很難也不必要依據(jù)傳統(tǒng)做法在腋窩放置一塊卷巾。截石位：應盡可能縮短將患者大腿放在腿架上的時間，降低組織壓傷→骨筋膜間室綜合征風險。區(qū)域阻滯→首選、腰硬聯(lián)合、周圍神經(jīng)阻滯

（肥胖患者不易耐受臥或頭低位→低血壓、低氧血癥）全麻：

麻醉誘導：頭高斜坡位（外耳道水平與胸骨切跡應水平齊平）、半臥位（抬高30°）、頭位于嗅花位、肩膀下面放置枕頭或毛巾以使頭部墊高，頸部伸展；

靜脈誘導插管：盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物，同時需充分給氧去氧，頭高位（25°-30°），高流量氧氣，面罩通氣采用V-E手法。應備：緊急氣道處理車，以及搶救用插管裝備。4..麻醉方法選擇方法包括：在預氧合階段應用CPAP（持續(xù)正壓通氣）、通過面罩給予PEEP（呼氣末正壓）、以及誘導后給予機械通氣、在仰臥位預氧合階段使用10cmH2O的CPAP，可使插管的PaO2↑而肺不張的數(shù)量減少，病理性肥胖男性比女性更容易發(fā)生肺部氣體交換功能降低。預防肥胖患者全麻誘導階段發(fā)生肺不張和氧飽和度下降：麻醉維持：最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物丙泊酚，吸入性麻藥，提倡術中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)

合使用局部麻醉和阿片類藥物。通氣管理：①肺氧合功能

②氣道壓力機械通氣：VCV、PCV均可肌松狀態(tài)下：適當增加患者的吸入氧濃度（75%），

a、采用PEEP（5-10cmH2O）、

b、復合PEEP、肺復張手法（如在55cmH2O壓力下持續(xù)肺膨脹10s）抽血氣分析檢查：腹腔鏡手術期間的氣腹能夠增加肺阻力、降低動態(tài)肺順應性液體管理：瘦體重來計算，合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負荷，更易發(fā)生肺水腫

麻醉檢測：常規(guī)心電圖、指脈氧、無創(chuàng)血壓、呼末CO2、肌松檢測、BIS；

嚴重的合并癥：必要行有創(chuàng)監(jiān)測、術中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）、肺動脈導管

5.拔管管理：肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞危險性顯著增加，肌松檢測→肌松拮抗劑，拔管前常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準備，做好緊急氣道處理準備。蘇醒期保持頭高位：患者離開PACU時，必須評估患者無刺激時有無低通氣或呼吸暫停體征，至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏、氧飽和度達到所需水平方可返回病房。提示加強檢測

術