2023年食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)

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NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人名稱(chēng)〔蓋章或簽字：申請(qǐng)日期： 年 月 敬告應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)牧x務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)照實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)狀況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件全都，并由申請(qǐng)人或者指定代表〔托付代理人〕簽字〔蓋章。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆〔藍(lán)色或者黑色。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)全都。社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人〔委派代表〕；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。填寫(xiě)住宅、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住宅應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件〕內(nèi)容全都。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)工程，并在□中打√。主體業(yè)態(tài)包括食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者、餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者和單位食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時(shí)申請(qǐng)人依據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況選擇一種業(yè)態(tài)填報(bào)，選擇多工程經(jīng)營(yíng)時(shí)，按實(shí)際經(jīng)營(yíng)的全部工程申報(bào)。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全治理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。相關(guān)含義：一般不直接效勞于終端消費(fèi)者的經(jīng)營(yíng)者。200m2。食雜店，指以柜臺(tái)式或與自選式相結(jié)合方式銷(xiāo)售酒、飲料、休閑食品為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無(wú)明顯品牌200m2。便利店，指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷(xiāo)售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形200m2。食品貿(mào)易商，指主要經(jīng)營(yíng)方式是以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者批量銷(xiāo)售食品的一種經(jīng)營(yíng)形式〔包括托付生產(chǎn)保健食品的企業(yè)〕。食品自動(dòng)售貨銷(xiāo)售商，指利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售的經(jīng)營(yíng)者。網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售商，指利用互聯(lián)網(wǎng)從事食品銷(xiāo)售的經(jīng)營(yíng)者。冷凍〔藏〕倉(cāng)庫(kù)食品銷(xiāo)售商,指利用冷凍(藏)倉(cāng)庫(kù)從事食品銷(xiāo)售的經(jīng)營(yíng)者。單位食堂，指設(shè)于機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等，供給內(nèi)部職工、學(xué)生等集中就餐的餐飲效勞供給者。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)□1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)；□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□3.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所方位圖、與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)平面布局流程圖〔標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施〕□4.從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的安康證明；□5.食品安全治理制度：從業(yè)人員安康治理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和修理保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存治理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)大事應(yīng)急處置方案等。從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)供給食品批發(fā)銷(xiāo)售記錄制度。從事食品貿(mào)易的食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者申請(qǐng)銷(xiāo)售散裝食品的，應(yīng)當(dāng)供給制定有散裝食品包裝形式、貯存和運(yùn)輸?shù)拇胧┑氖称钒踩卫碇贫?。從事制售?lèi)的食品經(jīng)營(yíng)者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)供給制定食品添加劑使用公示制度。從事制售類(lèi)的食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)者，還應(yīng)當(dāng)供給食品送餐過(guò)程與把握制度、食品送餐記錄制度?！?.食品經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)〔包括自有和租賃〕的，還應(yīng)當(dāng)供給倉(cāng)庫(kù)地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件?！?.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營(yíng)的，還應(yīng)當(dāng)供給銷(xiāo)售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)或網(wǎng)店主頁(yè)的截屏圖，截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等信息公示的具體位置?！?.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售的，還應(yīng)當(dāng)供給自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、住宅、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料。□9.銷(xiāo)售散裝食品的，還應(yīng)當(dāng)供給外包裝標(biāo)識(shí)標(biāo)簽設(shè)計(jì)式樣，設(shè)計(jì)式樣內(nèi)容應(yīng)包括食品的名稱(chēng)、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號(hào)、保質(zhì)期以及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式等。□10.銷(xiāo)售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)供給與掛鉤生產(chǎn)單位〔供貨商〕的合作協(xié)議〔合同或意向書(shū)〕，供給生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或登記備案證明、供貨商的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等有效證明文件復(fù)印件?！?1.性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。□12..連鎖企業(yè)門(mén)店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱(chēng)、經(jīng)營(yíng)方式〔加盟或直營(yíng)〕、聯(lián)系人、聯(lián)系等內(nèi)容的說(shuō)明□13.托付他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)供給授權(quán)托付書(shū)以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表申請(qǐng)人名稱(chēng)社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕住 是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)形式

省(區(qū)/市) 市 縣〔市、區(qū)〕 鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村〔路/街〕 門(mén)牌號(hào)碼江西省 市 縣〔市、區(qū)〕 鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村〔路/街〕 門(mén)牌號(hào)碼□是□否倉(cāng)庫(kù)地址□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□食雜店□便利店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷(xiāo)售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售商□冷凍〔藏〕倉(cāng)庫(kù)食品銷(xiāo)售商□ 其他□□餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者□單位食堂學(xué)校食堂□ 托幼機(jī)構(gòu)食堂□ 職工食堂□ 工地食堂□其他食堂□備注：是否同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址： □否。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：□是，□否。中心廚房 □是，□否。集體用餐配送單位□是，□否。小學(xué)、特別教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營(yíng)工程份〕經(jīng)濟(jì)性質(zhì)人〕郵政編碼

□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□散裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□特別食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特別醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□其他類(lèi)食品銷(xiāo)售□熱食類(lèi)食品制售□冷食類(lèi)食品制售□生食類(lèi)食品制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品制售〔含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□〕□自制飲品制售〔不含使用壓力容器制作飲品〕□其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)預(yù)包裝食品銷(xiāo)售，是否含酒類(lèi)銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否?！材辍场跗髽I(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□其它應(yīng)體檢人數(shù)〔人〕E-mail保證申明〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章： 托付代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕狀況登記表姓 名民 族住址

性 別職 務(wù)證件號(hào)法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明章。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕承諾〔聲明：〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年 月 人員分類(lèi)姓名人員分類(lèi)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)人員全治理人員食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全治理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明，并簽字加蓋單位公章。食品安全治理人員承諾〔聲明：本人向許可機(jī)關(guān)嚴(yán)峻聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)當(dāng)直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全治理人備 注銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。年月日—8—序號(hào)序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系任免單位——10———11—食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào) 設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 位置 備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人〔簽名： 法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〔簽名：年 月 日托付書(shū)茲托付 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)視治理部門(mén)辦理〔名稱(chēng)〕 營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。托付事項(xiàng)及權(quán)限：同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□其他托付事項(xiàng)及權(quán)限〔請(qǐng)具體注明：托付的期限：自 年 月 日至 年 月 托付代理人簽字：托付代理人聯(lián)系方式：固定移動(dòng)托付人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1.托付人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2.托付事項(xiàng)及權(quán)限，由托付人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)?！餐懈洞砣松矸葑C明復(fù)印件粘貼處A4身份證復(fù)印件〕《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表名 社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)主體業(yè)態(tài)

法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕省(區(qū)/市) 市 縣〔市、區(qū)〕 鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村〔路/街〕 門(mén)牌號(hào)碼廣西壯族自治區(qū) 市 縣〔市、區(qū)〕 鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村〔路/街〕 門(mén)牌號(hào)碼□是 □否