最簡(jiǎn)單的心電圖學(xué)習(xí)

心電圖簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)法我敢保證這是最簡(jiǎn)單的心電圖學(xué)習(xí)方法請(qǐng)往下看吧心臟的結(jié)構(gòu)與生理功能第一節(jié)心臟的位置心臟的外型象梨狀，位于胸腔內(nèi)，以前正中線為界，心臟的2/3偏左，1/3偏右。正常心臟的體積與本人的拳頭大小相仿〔圖1-1〕。圖1-1心臟在人體中的位置圖1-1心臟在人體中的位置第二節(jié)心臟的結(jié)構(gòu)心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)就像一棟兩層樓房，樓上樓下各有兩個(gè)房間。樓上的房間稱做心房，分別為左心房和右心房，樓下的房間稱作心室，分別為左心室和右心室。每側(cè)的心房與心室之間由瓣膜相通，就如同樓上樓下的兩間房屋之間的通道門一樣，但通道門的只能向樓下開，也就是說瓣膜開啟是單方向的。但左心房與右心房、左心室與右心室之間由房間隔與室間隔阻隔不相通〔圖1-2〕。圖1-2心臟的結(jié)構(gòu)圖1-2心臟的結(jié)構(gòu)心臟的生理功能一機(jī)械活動(dòng)心臟不停的收縮與舒張，就像水泵一樣，把心腔中的血泵出去，這稱之為心臟的泵血功能。具體過程是心臟舒張時(shí)靠抽吸力把血“抽”到心腔內(nèi)，通過心腔收縮把血“泵”到血管中運(yùn)輸?shù)饺砀魈幗M織。心臟的這種機(jī)械性收縮是由“電沖動(dòng)”所支配的，就像水泵的工作需要通電一樣。心臟電沖動(dòng)是機(jī)械性收縮的首要條件，電沖動(dòng)和機(jī)械收縮同步協(xié)調(diào)才能確保心臟泵血功能順利實(shí)現(xiàn)。心臟每收縮和舒張一次稱做一個(gè)心動(dòng)周期。二電沖動(dòng)前面我們把心臟比喻成兩層樓房，大家知道樓房是由一塊塊磚所組成的，而心肌細(xì)胞就好比磚，是心臟的根本結(jié)構(gòu)。由磚砌起的墻可看作心房及心室的壁，分別由心房的心肌細(xì)胞及心室的心肌細(xì)胞砌成。但這些心肌細(xì)胞與砌墻的磚可大有不同，心肌細(xì)胞是具有“生命”的。心肌細(xì)胞有四大生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性。心肌細(xì)胞的生理特性專業(yè)術(shù)語通俗解釋自律性具有自動(dòng)發(fā)放電沖動(dòng)的功能每個(gè)心肌細(xì)胞都有自己發(fā)電的功能興奮性對(duì)電刺激產(chǎn)生興奮的能力電刺激能使心肌細(xì)胞興奮傳導(dǎo)性傳導(dǎo)電沖動(dòng)的能力能把電流傳遞給其他心肌細(xì)胞的能力收縮性對(duì)電刺激產(chǎn)生收縮的能力具有在通電后產(chǎn)生收縮的功能總之，通了電，泵才能運(yùn)轉(zhuǎn)起來！心肌組織電沖動(dòng)和收縮之間的這種相互關(guān)系稱作電機(jī)械收縮耦聯(lián)。三心臟電沖動(dòng)的特性我們已經(jīng)了解到心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性與收縮性。但如果所有的心肌細(xì)胞都按照自身的自律性隨心所欲的發(fā)電傳送電流，不就亂套了嗎，別急！心肌細(xì)胞發(fā)電以及傳送電流的功能是有密切分工的，哪局部的心肌細(xì)胞干什么、什么時(shí)間干，怎么干都是有規(guī)矩的，這是由心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)決定的。就拿軍隊(duì)的指揮系統(tǒng)來打比方說明這個(gè)問題。軍隊(duì)的指揮系統(tǒng)是由司令部、師部、連級(jí)戰(zhàn)斗單位組成。司令部的命令首先由元帥發(fā)出，由參謀長(zhǎng)傳到達(dá)師部，再由師部傳到達(dá)以下的連級(jí)戰(zhàn)斗單位。相信大家通過這個(gè)比方對(duì)心肌細(xì)胞的功能會(huì)有所理解的。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)就如同軍隊(duì)的指揮系統(tǒng)一樣有高級(jí)和低級(jí)之分。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)是由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束和心室的浦肯野纖維網(wǎng)組成竇房結(jié)：是心跳的最高指揮組織，相當(dāng)于司令部。由它發(fā)出的指令控制著整個(gè)心臟的活動(dòng)。從解剖上看，其位于右心房?jī)?nèi)，居高臨下的指揮著心臟跳動(dòng)。房室結(jié)：有發(fā)放電沖動(dòng)的能力，但強(qiáng)度低于竇房結(jié)，也就是說房室結(jié)的自律性低于竇房結(jié)。在竇房結(jié)的正常指揮情況下，房室結(jié)不發(fā)放指令，它通常將竇房結(jié)的電沖動(dòng)傳遞給下一級(jí)的組織。房室結(jié)相當(dāng)于師部，起著接收與傳達(dá)命令的作用。從解剖上看，其位于心房和心室的交界區(qū)內(nèi)?！踩辰Y(jié)間束：是連接于竇房結(jié)與房室結(jié)的心房傳導(dǎo)束?！菜摹承氖遥盒氖乙材茏园l(fā)產(chǎn)生電沖動(dòng)，但強(qiáng)度要弱于房室結(jié)，相當(dāng)于連級(jí)戰(zhàn)斗單位。軍隊(duì)的指揮系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)司令部竇房結(jié)司令部師部房室結(jié)師部房室結(jié)B連A連心室B連A連心室右心室心肌細(xì)胞左心室心肌細(xì)胞右心室心肌細(xì)胞左心室心肌細(xì)胞戰(zhàn)斗單位士兵A戰(zhàn)斗單位士兵B戰(zhàn)斗單位士兵A戰(zhàn)斗單位士兵B士兵竇房結(jié)、房室結(jié)及心室三者的關(guān)系就如同司令部、師部及連部的關(guān)系。連部要服從師部，師部要服從司令部。圖1-3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖在心電學(xué)中心肌細(xì)胞的附屬關(guān)系是由其自律性的相對(duì)上下所決定的。自律性高的心肌組織控制自律性低的心肌組織，也就是說，自律性低的心肌組織要附屬于自律性比它高的心肌組織。竇房結(jié)的自律性60-100次/分房室結(jié)的自律性40-60次/分心室的自律性20-40次/分心臟組織自律性比擬：竇房結(jié)﹥房室結(jié)﹥心室①竇房結(jié)60-100次/分①竇房結(jié)60-100次/分②心房40-60次/分③心室20-40次/分圖1-4心肌細(xì)胞的自律性從竇房結(jié)房室結(jié)心室自律性是逐漸降低的，所以當(dāng)竇房結(jié)正常發(fā)放電沖動(dòng)后，沖動(dòng)就會(huì)抑制房室結(jié)及心室的自律性而以60-100次/分下傳沖動(dòng)，這稱為超速抑制。假設(shè)竇房結(jié)因某種原因自律性降低或由于某種原因發(fā)出的電沖動(dòng)不能傳遞給房室結(jié)時(shí)，房室結(jié)的自律性就會(huì)表現(xiàn)出來，控制整個(gè)心室。竇房結(jié)、房室結(jié)、心室三者之間的聯(lián)系是由特定傳導(dǎo)系統(tǒng)完成的，這就像司令部、師部、連部之間的聯(lián)系是依靠線一樣。他們之間能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確而快速的沖動(dòng)傳遞。結(jié)間束竇房結(jié)與房室結(jié)的聯(lián)系稱為結(jié)間束，如同司令部與師部的聯(lián)系。束支房室結(jié)與心室之間由束支聯(lián)系，如同師部與連部之間由聯(lián)系。它分為2個(gè)分支,分布到左心室的分支稱為左束支，分布到右心室的分支稱為右束支，這些分支繼續(xù)形成分支向遠(yuǎn)端延伸密布整個(gè)心室，形成浦肯野纖維網(wǎng)。就象連部把命令傳到達(dá)排、班及士兵一樣。在戰(zhàn)場(chǎng)上，當(dāng)上一級(jí)指揮部癱瘓以后，就會(huì)由下一級(jí)指揮員接替指揮。這種指揮部的癱瘓有兩種情形，一是指揮部本身被消滅，二是指揮部存在，但通訊系統(tǒng)失靈，命令不能下傳到下一指揮系統(tǒng)。心臟也是一樣，當(dāng)最高指揮部竇房結(jié)由于病變?cè)蚧蛐姆總鲗?dǎo)障礙時(shí)，竇房結(jié)對(duì)整個(gè)心臟的控制失靈，房室結(jié)就會(huì)接替竇房結(jié)控制心室活動(dòng)，但他一定是按照自己固有的方式工作，也就是以40-60次/分的頻率發(fā)放電沖動(dòng)。固有頻率最快的起搏點(diǎn)竇房結(jié)是心臟中占優(yōu)勢(shì)的起搏點(diǎn)，假設(shè)竇房結(jié)頻率減慢，次級(jí)起搏點(diǎn)就可以取代竇房結(jié)成為占優(yōu)勢(shì)的起搏點(diǎn)。在某些異常情況下，次級(jí)起搏點(diǎn)的頻率如果超過了上一次起搏點(diǎn)的頻率，也可以成為心臟中占優(yōu)勢(shì)的起搏點(diǎn)。顯然，士兵與士兵之間可以通過語言、手勢(shì)、眼神等方式傳遞信息，同樣心肌細(xì)胞之間也可以傳遞電沖動(dòng)，但傳遞速度較慢?？伎寄?、心肌細(xì)胞的生理特性有、、。2、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)是、、組成。3、竇房結(jié)的自律性次/分，房室結(jié)的自律性次/分，心室的自律性次/分。4、正常心律是由最高起博點(diǎn)控制的。第二章認(rèn)識(shí)心電圖心肌細(xì)胞產(chǎn)生電沖動(dòng)，這種電沖動(dòng)會(huì)通過人體組織傳遞到體表的皮膚，由于心臟各局部電沖動(dòng)的順序不同，產(chǎn)生的電流強(qiáng)度不同，因而人體皮膚外表各處的電位也就不同。心電圖機(jī)的核心部件就是一只精密的電流計(jì)，用它來記錄體表各處電位的變化，并根據(jù)變化特征描繪成圖形，打印到特制的圖紙上就形成了心電圖。第一節(jié)各波段的形成軍事指揮命令的傳遞是：司令部師部連部士兵心臟的沖動(dòng)順序是：竇房結(jié)房室結(jié)左右束支浦肯野纖維心室不同心臟部位產(chǎn)生不同的心電變化，心電圖圖形也就不同下面以一次心動(dòng)周期產(chǎn)生的心電圖為例說明：1、P波心房波(圖2-1)：竇房結(jié)位于右心房的右上方。竇房結(jié)發(fā)出電沖動(dòng)后，沖動(dòng)先傳到右心房，然后再傳到左心房，形成P波，這個(gè)過程稱為心房沖動(dòng)。心房沖動(dòng)后，竇房結(jié)通過結(jié)間束向下傳遞給房室結(jié)。P波是心電圖上正常心動(dòng)周期的第一個(gè)波。心房沖動(dòng)形成P波，P波反映了心房沖動(dòng)是心臟沖動(dòng)的開始。圖2-1心電圖中的P波2、QRS波群心室波〔圖2-2〕：司令部的命令傳遞到連部后就要向各個(gè)戰(zhàn)斗單位及士兵傳達(dá)命令，相當(dāng)于沖動(dòng)從房室結(jié)傳遞到心室以及心肌細(xì)胞沖動(dòng)的過程，總體來看心室電沖動(dòng)產(chǎn)生了QRS波群。QRS波群是P波以后的第二個(gè)波，由于沖動(dòng)過程復(fù)雜與P波有明顯的不同。心室沖動(dòng)形成QRS波群，QRS波群反映了心室沖動(dòng)的特征。圖2-2心電圖中的QRS波典型的QRS波群由三個(gè)波組成。首先是一個(gè)向下的波，即負(fù)向波，稱為Q波，然后緊跟一個(gè)向上的波，即正向波，稱為R波，之后的一個(gè)負(fù)向波稱為S波。如果在QRS波群中又出現(xiàn)了一個(gè)向上的波，就稱為R′波。在QRS波群中較高較深的波用大寫字母表示，如Q、R波。較小的波用小寫字母表示，如r、q波。QRS波群可有多種不同的形態(tài)，不同的形態(tài)反映了不同的心室的沖動(dòng)過程。如下從以上的QRS波群各種形態(tài)可以發(fā)現(xiàn)，一個(gè)QRS波群中不一定同時(shí)都有Q、R、S波，它可以由這三個(gè)波的任意兩個(gè)波組成。3、P-R間期：是竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)并將其傳遞給心室開始沖動(dòng)的時(shí)間，包括心房沖動(dòng)和心房沖動(dòng)下傳給心室的時(shí)間〔圖2-3〕。P-R間期由兩局部組成，第一局部為前面講述過的P波，第二局部稱為P-R段，在心電圖上看P-R段是從P波終點(diǎn)到QRS波開始的一段距離，從P波起始到P-R段終止的時(shí)間為P-R間期。圖2-3心電圖中的P-R間期4、S-T段：心室沖動(dòng)結(jié)束以后進(jìn)入恢復(fù)狀態(tài)，準(zhǔn)備進(jìn)行再次沖動(dòng)的過程，稱為復(fù)極。相當(dāng)于士兵結(jié)束戰(zhàn)斗后進(jìn)入早期休整階段〔圖2-4〕。S-T段是雙側(cè)心室早期復(fù)極電活動(dòng)所形成的圖2-4心電圖中的S-T段S-T段從心電圖上看是從QRS波群的終點(diǎn)到T波開始的局部，S-T段在正常情況下與P-R段一樣都是位于基線水平的一條直線。S-T段就好似是QRS波群后面的一個(gè)停頓，代表心室早期復(fù)極時(shí)間，既不抬高也不降低。5、T波：是在QRS波后面的一個(gè)圓鈍的向上的波，象一個(gè)小山丘，它反映雙側(cè)心室晚期復(fù)極電活動(dòng)，相當(dāng)于士兵結(jié)束戰(zhàn)斗后的后期休整階段〔圖2-4〕。T波是雙側(cè)心室晚期復(fù)極電活動(dòng)所形成的圖2-5心電圖中的T波第二節(jié)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從前面的知識(shí)我們已經(jīng)知道，心電圖機(jī)其實(shí)就是一個(gè)電流計(jì)，用它來測(cè)量身體外表不同位置的電位，根據(jù)所測(cè)電位的變化描記在心電圖紙上形成心電圖。很顯然，電流計(jì)探測(cè)電極放在身體不同的位置，所測(cè)的電流方向和強(qiáng)度是不同的，這就要求有一個(gè)規(guī)定來統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。探測(cè)電極在身體不同位置放置方式稱為導(dǎo)聯(lián)。一、心電圖的探測(cè)電極心電圖探測(cè)電極有四個(gè)金屬夾和6個(gè)金屬球。四個(gè)金屬夾分別為紅、黃、綠、黑四個(gè)顏色，分別放置在四肢上，用它來描記出的心電圖叫做肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。胸導(dǎo)聯(lián)有6個(gè)金屬球，為紅、黃、綠、褐、紫、黑六個(gè)顏色，用它來描記的心電圖叫做胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。二、心電圖導(dǎo)聯(lián)〔一〕肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖1、探測(cè)電極的連接方式：把黃色的金屬夾與左上肢相連，紅色的金屬夾與右上肢相連，綠色的金屬夾和黑色的金屬夾與左下肢相連，這樣一種連接方式從心電學(xué)上就是把左上肢與電流計(jì)的正極相連，右上肢與電流計(jì)的負(fù)極相連，左右下肢都接正極。2、肢體導(dǎo)聯(lián)的形成此時(shí)右上肢與左上肢的連接方式叫作Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，右上肢與左下肢的連接方式叫作Ⅱ?qū)?lián)，左上肢與左下肢的連接方式叫作Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。此外還由此派生出了avR、avL、avF導(dǎo)聯(lián)〔圖2-6〕。圖2-6肢體導(dǎo)聯(lián)探測(cè)電極的連接方式〔二〕胸導(dǎo)聯(lián)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)探測(cè)電極按紅、黃、綠、褐、紫、黑的顏色分別放在胸前區(qū)不同的位置，形成胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)有6個(gè)，分別為Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3、Ⅴ4、Ⅴ5、Ⅴ6。放置的方法如下〔圖2-7〕：探測(cè)電極的位置胸導(dǎo)聯(lián)第4肋間胸骨右緣Ⅴ1第4肋間胸骨左緣Ⅴ2Ⅴ2—Ⅴ4連線的中點(diǎn)Ⅴ3第5肋間左鎖骨中線Ⅴ4Ⅴ4水平向后至腋前線Ⅴ5Ⅴ4水平向后至腋中線Ⅴ6圖2-7胸導(dǎo)聯(lián)探測(cè)電極的連接方式第三節(jié)心電圖記錄紙心電圖記錄紙是由多個(gè)1mm×1mm的方格組成。記錄紙的最小單位是一個(gè)小方格1mm×1mm大小，5個(gè)小方格組成一個(gè)大格。長(zhǎng)度上5個(gè)大格為一組，組間有顏色較粗的線條區(qū)分。用高度表示電流的強(qiáng)度，稱為振幅，單位為毫伏mv。用長(zhǎng)度表示時(shí)間，單位為毫秒或秒〔ms,s〕。心電圖機(jī)通常在高度上使用標(biāo)準(zhǔn)電壓，即規(guī)定10mm代表1mv振幅強(qiáng)度，也就是1個(gè)小格1mm相當(dāng)于振幅0.1mv，1個(gè)大格包含5個(gè)小格就相當(dāng)于0.5mv。心電圖機(jī)上記錄紙的標(biāo)準(zhǔn)走紙速度為25mm/s，也就是1個(gè)小格1mm相當(dāng)于0.04s，1個(gè)大格包含5個(gè)小格就相當(dāng)于0.2s。圖2-8心電圖記錄紙第四節(jié)如何計(jì)算心率每分鐘心臟跳動(dòng)的次數(shù)稱為心率。心房每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)稱為心房率，心室每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)稱為心室率。通過心電圖計(jì)算的心率實(shí)際上是指每分鐘心臟電沖動(dòng)的次數(shù)。正常情況下心電圖上的每一次QRS波都代表有一次心跳。把一定時(shí)間內(nèi)心跳的次數(shù)換算成每分鐘心跳次數(shù)就是心率。一、快速目測(cè)法：首先選定兩個(gè)QRS波計(jì)算兩個(gè)QRS波之間包含幾個(gè)大格用300除兩個(gè)QRS波之間包含的大格數(shù)除后所得數(shù)值即心率的近似值。以上用QRS波進(jìn)行測(cè)算心率其實(shí)是計(jì)算的心室率，即心室每分鐘電沖動(dòng)的次數(shù)，如果要用兩個(gè)P波之間大格數(shù)計(jì)算的就是心房率。正常情況下心室率和心房率是一致的。也就是說司令部的命令次數(shù)與連部、士兵接收到的命令次數(shù)是相等的。兩個(gè)QRS波群之間所含大格子數(shù)與心率的關(guān)系：1個(gè)大格子心率為300÷1＝3002個(gè)大格子心率為300÷2＝1503個(gè)大格子心率為300÷3＝1004個(gè)大格子心率為300÷4＝755個(gè)大格子心率為300÷5＝606個(gè)大格子心率為300÷6＝5060二、精確計(jì)算法：60R—R間期〔s〕R—R間期〔s〕6060P—P間期〔s〕P—P間期〔s〕例如：通過測(cè)量R—R間期為0.8s，那么心率為60÷0.8=75次/分。考考您：1、P波反映了沖動(dòng)。2、QRS波反映了沖動(dòng)。3、T波反映了復(fù)極。4、P-R間期反映了心房沖動(dòng)到?jīng)_動(dòng)的時(shí)間。5、肢體導(dǎo)聯(lián)有6個(gè)，分別是。6、胸導(dǎo)聯(lián)由6個(gè)，分別是。7、心電圖用表示電流的強(qiáng)度，稱為，單位為毫伏mv。用表示時(shí)間，單位為毫秒或秒〔ms,s〕。8、心電圖記錄紙通常1mm相當(dāng)于振幅mv，標(biāo)準(zhǔn)走紙速度為25mm/s，也就是1個(gè)小格1mm相當(dāng)于s。9、當(dāng)兩個(gè)R波間距為3個(gè)大格時(shí)心室率為次/分，當(dāng)兩個(gè)R波間距為5個(gè)大格時(shí)心室率為次/分。第三章正常心電圖第一節(jié)心電圖各波、段和間期測(cè)量方法及正常值一、P波：代表心房的沖動(dòng)。測(cè)量方法為從P波起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣，其時(shí)限正常人一般不超過0.12s。圖3-1P波的測(cè)量方法二、QRS波群：代表心室沖動(dòng)。測(cè)量方法為從QRS波群起始到結(jié)束的一段時(shí)間，其時(shí)限正常成人多為0.06~0.10s，最寬不超過0.11s?！残薷臑樾氖覜_動(dòng)圖〕圖3-2QRS波的測(cè)量方法三、T波：代表心室復(fù)極。其時(shí)限一般不超過0.25s，但臨床意義不大。圖3-3T波的測(cè)量方法四、P—R間期：代表心房開始沖動(dòng)到心室開始沖動(dòng)的時(shí)間，測(cè)量方法是從P波起點(diǎn)外緣到QRS波群起始的時(shí)間，正常成人一般為0.12~0.20s。圖3-4P—R間期的測(cè)量方法五、Q—T間期：從Q波起始到T波結(jié)束的時(shí)間，代表心室肌沖動(dòng)全過程，包括除極和復(fù)極所需的時(shí)間。正常成人一般為0.32~0.44s。圖3-5Q—T間期的測(cè)量方法第二節(jié)正常竇性心律正常心臟的節(jié)律表現(xiàn)為竇性心律，指的是心臟的電沖動(dòng)受竇房結(jié)所控制。很顯然這就猶如司令部控制整個(gè)軍隊(duì)一樣，是一種正常的活動(dòng)。竇性心律有以下幾個(gè)條件：〔一〕P波：在肢體Ⅱ?qū)?lián)、胸V5導(dǎo)聯(lián)均向上，肢體avR導(dǎo)聯(lián)向下?！捕砅波后的第一個(gè)波為QRS波群，或者說每個(gè)QRS波群前面都應(yīng)該有一個(gè)P波，QRS波群主波方向與P波一致?！踩砅—R間期正常，為0.12~0.20s。〔四〕心率在60—100次/分。圖3-6正常心電圖考考您：1、正常成人QRS波群時(shí)限為s，最寬不超過s。2、正常成人Q—T間期一般不超過s。3、竇性心律P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)均向上，肢體導(dǎo)聯(lián)向下。4、P-R間期代表開始沖動(dòng)到開始沖動(dòng)的時(shí)間正常心電圖的P-R間期范圍是s。第四章異常心電圖熟悉了正常心電圖的特點(diǎn)后，就可以學(xué)習(xí)異常心電圖了。在這個(gè)過程中，主要是反復(fù)與正常心電圖比擬，找出不同，學(xué)習(xí)起來就輕松了。在實(shí)際閱讀心電圖時(shí)，應(yīng)該順序從以下4個(gè)方面進(jìn)行分析〔表1〕：速率節(jié)律傳導(dǎo)波形速率：指心率的快慢，包括心房率和心室率，在異常心電圖時(shí)，心房率和心室可能存在不相同的情況。比方在三度房室傳導(dǎo)阻滯中，心室率會(huì)明顯小于心房率。節(jié)律：指心律是否整齊。具體地說就是每個(gè)P-P間期或R-R間期是否相等。如果P-P間期或R-R間期有長(zhǎng)有短，不相等，那么存在心律不齊。傳導(dǎo)：指沖動(dòng)的傳導(dǎo)是否正常。主要通過測(cè)量P-P間期、P-R間期、R-R間期，分析沖動(dòng)在竇房結(jié)與心房、心房與心室之間是如何傳遞的，通過描述QRS波群的形態(tài)，分析沖動(dòng)在心室內(nèi)是如何傳遞的。波形：指P波、QRS波群、S-T段和T波的形態(tài)。通過分析振幅的上下、時(shí)間的長(zhǎng)短、波形的特點(diǎn)、有無S-T段壓低或抬高，判斷是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。我們把速率、節(jié)律、傳導(dǎo)的異常稱為心律失常。需要說明的是：速率、節(jié)律、傳導(dǎo)和波形這4個(gè)方面的異常可以單一出現(xiàn)或混合出現(xiàn)，也可以間斷出現(xiàn)或持續(xù)出現(xiàn)。正常節(jié)律的心動(dòng)過速心動(dòng)過速異常節(jié)律的心動(dòng)過速正常節(jié)律的心動(dòng)過速心動(dòng)過速異常節(jié)律的心動(dòng)過速一、速率異常：心動(dòng)過緩正常節(jié)律的心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩正常節(jié)律的心動(dòng)過緩異常節(jié)律的心動(dòng)過緩異常節(jié)律的心動(dòng)過緩早博早博心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫抖二、心律不齊心房顫抖房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯三、心臟傳導(dǎo)異常：房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血四、心電圖各波形的異常束支傳導(dǎo)組滯束支傳導(dǎo)組滯心室心房肥大心室心房肥大表1常見異常心電圖分析線路圖速率異?！膭?dòng)過速心動(dòng)過速發(fā)生的機(jī)制比擬復(fù)雜，主要有沖動(dòng)形成的異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。下面對(duì)心電圖的分析與說明，是以沖動(dòng)形成的異常所致的心肌自律性增高為根底的。正常心率在60—100次/分，P-P間期或R-R間期為0.6—1.0秒。心動(dòng)過速就是心率快。心率>100次/分，P-P間期或R-R間期<0.6秒。一、正常節(jié)律的心動(dòng)過速——竇性心動(dòng)過速指揮控制整個(gè)心臟的司令部為竇房結(jié)，竇性心動(dòng)過速與正常竇性心律看起來各個(gè)波型是一樣的，只是心率>100次/分。其心電圖特點(diǎn)是：〔一〕竇性心律〔二〕心率增快>100次/分，P—P間期〔或R—R間期〕<0.6秒。〔三〕正常的QRS波圖4-1竇性心動(dòng)過速二、異常節(jié)律的心動(dòng)過速心肌組織都有產(chǎn)生沖動(dòng)的能力稱為自律性，但它們的自律性不如竇房結(jié)自律性高〔60-100次/分〕，所以正常情況下不表現(xiàn)出來。但異常情況下，某一心肌組織的自律性異常增高〔如缺血或電介質(zhì)紊亂等〕，超過了這個(gè)心肌組織上游起搏點(diǎn)的自律性時(shí)，它就會(huì)表現(xiàn)出來，從而控制心臟的節(jié)律，這個(gè)異常心肌起博組織稱為異位起搏點(diǎn)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)所在解剖部位的不同把異常節(jié)律的心動(dòng)過速分為房性心動(dòng)過速、交界區(qū)性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速?！惨弧撤啃孕膭?dòng)過速：異位起搏點(diǎn)位于心房組織，心房某處心肌組織自律性異常升高，超過了竇房結(jié)自律性，并且連續(xù)發(fā)放沖動(dòng)，此時(shí)心率由該處自律性增高的異位起搏點(diǎn)控制，它的心電圖特點(diǎn)是：1、心率增快，通常為160-250次/分；2、可見到P波〔心房波〕，但P波的形態(tài)與正常竇性P波不同；3、沖動(dòng)順序下傳：心房產(chǎn)生的電沖動(dòng)沿房室結(jié)-束支-Pukinje纖維到心室，屬于正常途徑，所以在P波后面有正常的QRS波。房性心動(dòng)過速。有P波，P波后面有正常的QRS波正常竇性心律房性心動(dòng)過速。有P波，P波后面有正常的QRS波正常竇性心律圖4-2房性心動(dòng)過速〔二〕交界區(qū)性心動(dòng)過速：異常起搏點(diǎn)位于房室交界區(qū)，房室交界區(qū)的心肌組織自律性異常增高，超過了上游組織竇房結(jié)以及心房的自律性并且連續(xù)發(fā)放沖動(dòng)。其心電圖特點(diǎn)是：1、心率加快，通常為160-250次/分；2、沒有P波；3、沖動(dòng)順序下傳：房室交界區(qū)產(chǎn)生的電沖動(dòng)沿房室結(jié)-束支-Pukinje纖維到心室，仍屬于正常途徑，QRS波為正常形態(tài)。交界區(qū)性心動(dòng)過速。沒有P波，QRS波交界區(qū)性心動(dòng)過速。沒有P波，QRS波為正常形態(tài)TT波圖4-3交界區(qū)性心動(dòng)過速這下您明白了吧！房性心動(dòng)速與交界性心動(dòng)過速的主要區(qū)別在于異位起搏點(diǎn)的不同，在心電圖肢體Ⅱ?qū)?lián)中前者有P波，后者無P波；相同點(diǎn)在于異位起搏點(diǎn)都位于心室以上，都有正常的QRS波，有時(shí)因心率快無法識(shí)別P波，因而把房性心動(dòng)過速與交界性心動(dòng)過速統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。臨床意義：室上性心動(dòng)過速可引起心悸、胸悶，嚴(yán)重者頭暈甚至低血壓、暈厥。原因是心率加快造成心臟排血減少所致，心率越快，病癥越明顯?！踩呈倚孕膭?dòng)過速：異位起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，心室組織自律性異常增高，這些沖動(dòng)通過心肌細(xì)胞進(jìn)行傳遞，而不是通過束支傳導(dǎo)，因而傳導(dǎo)緩慢。其特點(diǎn)為：1、心率加速：160-250次/分2、不易分辨P波3、QRS波寬大畸形，時(shí)間>0.12s，T波與QRS波不易區(qū)分。連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分。連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分。正常P-QRS波群。連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分正常P-QRS波群。連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分。圖4-5〔陣發(fā)性〕室性心動(dòng)過速連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率180次/分。連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率180次/分。圖4-6〔持續(xù)性〕室性心動(dòng)過速臨床意義：室性心動(dòng)過速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，往往會(huì)出現(xiàn)低血壓、頭暈、乏力、面色蒼白、胸悶、心悸等病癥，需要緊急處理?！菜摹承氖覔鋭?dòng)：異位起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，心室的自律性升高并以極快的速率連續(xù)沖動(dòng)而產(chǎn)生，是心動(dòng)過速的一種特殊類型，。其心電圖特點(diǎn)是：1、心率200—300次/分2、QRS波群寬大畸形，不易區(qū)分3、類似于一個(gè)連續(xù)的平滑的正弦波。圖4-7心室撲動(dòng)臨床意義：這種極快的速率和形態(tài)構(gòu)成的心律失常是極其危險(xiǎn)的，因?yàn)樗梢允剐呐K的泵血功能急劇下降，可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)不清，抽搐，顏面青紫，很快開展為室顫而心跳驟停，需要緊急處理?！参濉承氖翌澏叮盒氖译s亂無章的電沖動(dòng)，P波、QRS波群不能識(shí)別，心律也極不整齊，是最為嚴(yán)重的心律失常。它可以由室撲引起，也可由室速引起。波形、振幅與頻率均極不規(guī)那么，無法識(shí)別P波、QRS波群、S-T段與T波。波形、振幅與頻率均極不規(guī)那么，無法識(shí)別P波、QRS波群、S-T段與T波。波形、振幅與頻率均極不規(guī)那么，無法識(shí)別P波、QRS波群、S-T段與T波。圖4-8心室顫抖臨床意義：心臟整體收縮功能喪失，不能泵血，處于心臟停跳狀態(tài)，可表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)喪失、脈搏消失、抽搐等。此時(shí)應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)。心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫抖心室顫抖圖4-9心室撲動(dòng)演變?yōu)樾氖翌澏犊伎寄?、在實(shí)際閱讀心電圖時(shí)，應(yīng)順序從4個(gè)方面進(jìn)行分析、、、。2、房性心動(dòng)過速的的異位起博點(diǎn)位于，可見到波，QRS波群形態(tài)。3、室上性心動(dòng)過速是的總稱4、室性心動(dòng)過速的異位起博點(diǎn)位于，不易分辨波，QRS波群形態(tài)。5、室顫是的電沖動(dòng)，和波群不能識(shí)別，心律也極不規(guī)整。6、從臨床意義講，室性心動(dòng)過速是一種的快速心律失常，往往會(huì)出現(xiàn)低血壓、頭暈、乏力、面色蒼白、胸悶、心悸等病癥，需要。第二節(jié)速率異?！膭?dòng)過緩心動(dòng)過緩就是心率慢。心率<60次/分，P—P間期〔或R—R間期〕>1.0秒。一、正常節(jié)律的心動(dòng)過緩—竇性心動(dòng)過緩：指揮控制整個(gè)心臟的司令部為竇房結(jié)，竇性心動(dòng)過緩與正常竇性心律看起來各個(gè)波型是一樣的，只是心率<60次/分。其心電圖特點(diǎn)是：〔一〕竇性心律〔二〕心率﹤60次/分，P—P間期〔或R—R間期〕>1.0秒，正常的QRS波P-P間期1.6秒，心率38次/分。P-P間期1.6秒，心率38次/分。圖4-10竇性心動(dòng)過緩二、交界性逸博心律：當(dāng)控制整個(gè)心臟的司令部竇房結(jié)不發(fā)出沖動(dòng)或沖動(dòng)完全不能傳達(dá)給下一級(jí)組織〔房室結(jié)〕的情況下，此時(shí)位于房室交界區(qū)的房室結(jié)為保證心臟的跳動(dòng)，而發(fā)揮自身潛在的自律性，發(fā)出沖動(dòng)傳遞給其它的心臟組織。此沖動(dòng)沿束支向下傳給心室，也可向上逆?zhèn)鹘Y(jié)間束到心房形成倒置的P波〔但有時(shí)也不向上逆?zhèn)?，此時(shí)就看不到P波啦！〕。正常心電圖的P波在肢體Ⅱ?qū)?lián)是直立的，且P-R間期≥0.12s，如果您看到一份心電圖，P波在肢體Ⅱ?qū)?lián)倒置，并且P-R間期<0.12s時(shí)，這就是逆行P波，稱做P′波，或者QRS波前找不到P波時(shí)，很可能就是交界性心律或左心房心律。交界性逸博心律的心電圖特點(diǎn)是：①心率40-60次/分②QRS波前無P波或前面有逆行的P波③QRS波群正常QRS波前無P波，QRS波群正常。QRS波前無P波，QRS波群正常。圖4-8交界性逸博心律圖4-11交界性逸博心律臨床意義:竇性心動(dòng)過緩和交界區(qū)性心律通常不需要緊急治療，但留神率緩慢導(dǎo)致頭暈、低血壓等臨床表現(xiàn)時(shí)可予以處理，處理原那么是設(shè)法提高心率,必要時(shí)安裝起搏器。三、室性自主心律：像竇房結(jié)、房室結(jié)一樣，心室肌組織也有發(fā)出沖動(dòng)的潛在能力，但正常情況下被比它自律性高的上游起搏點(diǎn)所控制，當(dāng)上游起搏點(diǎn)因故不能發(fā)放沖動(dòng)或沖動(dòng)不能下傳時(shí)，它的自律性就表現(xiàn)出來，而發(fā)出連續(xù)沖動(dòng)，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)。此時(shí)心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)傳遞不能沿束支和Purkinje纖維網(wǎng)傳遞，而是依靠細(xì)胞之間傳遞，因而心室的沖動(dòng)波增寬。在三度房室傳導(dǎo)阻滯中，竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)到房室交界區(qū)但不能下傳到心室，故可以看到P波，但由于心房與心室各保持自己固有的節(jié)律，二者沒有關(guān)聯(lián)性，故心電圖上P波與QRS波群之間沒有關(guān)系。這種情況就如同司令部與基層作戰(zhàn)單位失去聯(lián)系一樣，各自為戰(zhàn)。此時(shí)心律也是室性自主心律〔見房室傳導(dǎo)阻滯〕。室性自主心律的心電圖特點(diǎn)是：〔一〕心率慢，心室率30-40次/分?！捕尺B續(xù)寬大畸形的QRS波,QRS波群時(shí)限大于0.12s?！踩痴也坏絇波，或P波與QRS波群之間沒有關(guān)聯(lián)性。QRS波前找不到P波。寬大畸形的QRS波，時(shí)間大于0.12s。QRS波前找不到P波。寬大畸形的QRS波，時(shí)間大于0.12s。圖4-12室性自主心律臨床意義:是一種很嚴(yán)重的心律失常,由于心率很慢，起博點(diǎn)位置低，心輸出量顯著下降。通常出現(xiàn)暈厥、休克、抽搐等明顯的臨床表現(xiàn)，需要緊急處理。考考您：1、心動(dòng)過緩是指心率小于,P—P間期〔或R—R間期〕1.0秒。2、正常心電圖的P波在肢體Ⅱ?qū)?lián)是，逆行P波的P波在肢體Ⅱ?qū)?lián)是，并且P-R間期<0.12s時(shí)，稱做P′波，說明起博點(diǎn)位于內(nèi)。3、室性自主心律的心電圖特點(diǎn)是：心率；連續(xù)的QRS波,QRS波群時(shí)限大于0.12s；找不到P波，或P波與QRS波群之間沒有關(guān)聯(lián)性。第三節(jié)心律不齊正常的心電沖動(dòng)具有時(shí)間周期性，如P波或QRS波群每隔一個(gè)固定的時(shí)間出現(xiàn)。心律不齊是指心電沖動(dòng)順序不整齊，時(shí)間周期性被打亂,其P-P間期或R-R間期不相等。一、過早搏動(dòng)：又稱期前收縮，是指提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)。這好比一個(gè)車站的車輛調(diào)度，假定每隔20分鐘發(fā)出一輛車，但突然有一輛車與前一輛車僅間隔15分鐘就發(fā)車了，從而使發(fā)車順序被打亂，這個(gè)提前發(fā)出的車，就相當(dāng)于心電圖上的過早搏動(dòng)。過早搏動(dòng)是由于異位起搏點(diǎn)的自律性增高超過了竇房結(jié)的自律性而產(chǎn)生的，根據(jù)異位起搏點(diǎn)在心臟中的解剖位置不同，分為房性過早搏動(dòng)、交界性過早搏動(dòng)和室性過早搏動(dòng)。如果這個(gè)異位起搏點(diǎn)連續(xù)發(fā)出沖動(dòng)，也就是早博連續(xù)發(fā)生，就構(gòu)成了心動(dòng)過速〔見心動(dòng)過速一節(jié)〕?！惨弧撤啃赃^早搏動(dòng)：異位起搏點(diǎn)位于心房。異位起搏點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)使整個(gè)心房沖動(dòng)產(chǎn)生P波后，沖動(dòng)沿正常徑路下傳到心室，形成QRS波。因?yàn)樾姆繘_動(dòng)是提前出現(xiàn)的，所以P波也提前出現(xiàn)。其心電圖特點(diǎn)是〔圖4-13〕：①提前出現(xiàn)的P-QRS波群，P波形狀與竇性P波略有不同。②QRS波群正常〔≤0.1s〕。正常R-R間距0.66秒。正常R-R間距0.66秒。提前出現(xiàn)的P波和QRS波群，它與前面QRS波群的R-R間距，小于正常的R-R間距。提前出現(xiàn)的P波和QRS波群，它與前面QRS波群的R-R間距，小于正常的R-R間距。提前出現(xiàn)的QRS波群的R-R間距0.46秒。提前出現(xiàn)的QRS波群的R-R間距0.46秒。圖4-13房性過早搏動(dòng)〔二〕交界性過早搏動(dòng)：異位起搏點(diǎn)位于交界區(qū)的心肌組織，它的自律性異常增高。交界區(qū)異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)沿正常途徑下傳到心室形成QRS波群，也可向上逆?zhèn)鞯叫姆啃纬赡嫘蠵波。其心電圖特征為〔圖4-14〕：1、提前出現(xiàn)的QRS波，QRS波群的前面或后面可以看到“P波”〔P波在Ⅱ?qū)?lián)倒置，稱為逆行P′波〕，也可無P′波；2、如果QRS波之前有逆行P′波，那么P′-R間期<0.12s；3、QRS波群正?！?lt;0.1s〕提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的逆行P′波和QRS波群，它與前面QRS波群的R-R間距，小于正常的R-R間距圖4-14交界性過早搏動(dòng)〔三〕室性過早搏動(dòng)：異位起搏點(diǎn)位于心室，自律性異常增高,心室電沖動(dòng)依靠心室細(xì)胞之間電傳遞完成，時(shí)間較緩慢，沖動(dòng)的順序也與正常不一樣，故QRS寬大畸形，這個(gè)沖動(dòng)無法逆行通過交界區(qū)到心房，故無P波。其特征為：1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)間>0.12s；2、這個(gè)寬大畸形的QRS波群的前面沒有P波。在過早搏動(dòng)的形成中，異位起搏點(diǎn)可以和正常的竇性起搏點(diǎn)按一定的比例相互存在，如果1個(gè)正常的起搏點(diǎn)后出現(xiàn)一個(gè)異位起搏，這被稱作二聯(lián)律〔圖4-16〕，如果2個(gè)正常的起搏點(diǎn)后出現(xiàn)1個(gè)連續(xù)的異位起搏，那么稱為三聯(lián)律。當(dāng)多個(gè)〔≥3個(gè)〕連續(xù)的異位起搏時(shí)那么形成室性心動(dòng)過速〔圖4-5，圖4-6〕。正常的QRS波群提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，前面沒有P波正常的QRS波群提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，前面沒有P波圖4-15室性過早搏動(dòng)臨床意義：房性過早搏動(dòng)和交界性過早搏動(dòng)沖動(dòng)心室是通過正常途徑，因而對(duì)心室的泵血功能影響較小，室性過早搏動(dòng)沖動(dòng)心室是依靠心肌細(xì)胞之間電傳遞，時(shí)間長(zhǎng)，順序也不正常，因而對(duì)心室的泵血功能影響就大，特別是室性過早搏動(dòng)頻繁發(fā)生或連續(xù)出現(xiàn)時(shí)，就更為明顯。圖4-16室性過早搏動(dòng)呈二聯(lián)律二、心房撲動(dòng)：異位起搏點(diǎn)位于心房?jī)?nèi)，心房快速連續(xù)的沖動(dòng)，形成心房撲動(dòng)波，呈“鋸齒形”稱為F波，它的速率在250-350次/分。但這些沖動(dòng)并不是都能傳遞給房室結(jié)而下傳心室，通常是2-5個(gè)心房撲動(dòng)波中有一個(gè)沖動(dòng)下傳心室形成QRS波，如果這個(gè)下傳的比例是不固定的，如2：1傳導(dǎo)和3：1傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，那么出現(xiàn)心律不齊。其特點(diǎn)為：1、P波變成鋸齒狀的F波，頻率在250-350次/分；2、鑒于撲動(dòng)波的頻率和形態(tài)無法測(cè)量P-R間期；3、心房撲動(dòng)下傳心室的比例如果是固定的，那么QRS波心律規(guī)那么整齊。如果下傳的比例不固定，那么出現(xiàn)QRS波心律不齊；4、QRS波正?！?lt;0.1s〕。P波變成鋸齒狀的F波，2：1傳導(dǎo)P波變成鋸齒狀的F波，5：1傳導(dǎo)P波變成鋸齒狀的F波，2：1傳導(dǎo)P波變成鋸齒狀的F波，5：1傳導(dǎo)圖4-17心房撲動(dòng)說明：本例為2：1與5：1傳導(dǎo)同時(shí)存在，傳導(dǎo)比例不固定，出現(xiàn)R-R間期不規(guī)那么，因而心律不規(guī)那么〔圖4-14〕。P波變成鋸齒狀的F波，均為3：1傳導(dǎo)，R-R間距固定P波變成鋸齒狀的F波，均為3：1傳導(dǎo)，R-R間距固定圖4-18心房撲動(dòng)說明：本例傳導(dǎo)比例均為3：1，R-R間期固定，因而心律規(guī)那么〔圖4-18〕。三、心房顫抖：心房?jī)?nèi)出現(xiàn)方向不同，速率不等、不規(guī)那么的、零亂的多發(fā)性心房沖動(dòng)，稱為f波。這時(shí)心房的沖動(dòng)速率是極快的，通常為350-600次/分，由于心房沖動(dòng)的高速率和不規(guī)那么，使得哪次沖動(dòng)能夠下傳心室形成QRS波也就不固定，也就是說并不是所有的心房沖動(dòng)都能下傳到心室。正常心律是竇房結(jié)沖動(dòng)心房，就像會(huì)議上只有1個(gè)人講話，而房顫就如同大家七嘴八舌，缺乏統(tǒng)一指揮。心房顫抖的特點(diǎn)為：1、P波變成極快頻率為350-600次/分、雜亂無章的“f”波2、由于房顫波極不規(guī)那么，無法測(cè)量P-R間期3、R-R間距不等，稱為心律絕對(duì)不齊4、QRS波群正常〔QRS<0.1s〕。P波變成極快頻率為350-600次/分、雜亂無章的P波變成極快頻率為350-600次/分、雜亂無章的“f”波。圖4-19心房顫抖考考您：1、過早搏動(dòng)：又稱期前收縮，是指出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)。根據(jù)異位起博點(diǎn)的不同，分為、、三種過早搏動(dòng)。2、房性過早搏動(dòng)的特點(diǎn)是：提前出現(xiàn)的QRS波群，前面P波，QRS波群形態(tài)。3、室性過早搏動(dòng)的特點(diǎn)是：提前出現(xiàn)的QRS波群，前面P波，QRS波群形態(tài)。4、交界性過早搏動(dòng)的特點(diǎn)是：提前出現(xiàn)的QRS波群，前面P波，QRS波群形態(tài)。5、心房撲動(dòng)時(shí)，P波變成的F波，無法測(cè)量P-R間期。心房撲動(dòng)下傳心室的比例如果是固定的，那么QRS波。如果下傳的比例不固定，那么出現(xiàn)QRS波。6、心房顫抖時(shí)，P波變成極快頻率的“f”波，無法測(cè)量P-R間期，R-R間距不等，稱為心律，QRS波群正常。第四節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯思考一下：司令部的命令是如何傳到達(dá)士兵的。首先由司令部的統(tǒng)帥〔竇房結(jié)〕發(fā)出命令由司令部的參謀長(zhǎng)〔心房〕傳達(dá)給師部〔房室結(jié)〕師部再傳給連排部隊(duì)〔Purkinje網(wǎng)狀纖維〕－最后到達(dá)士兵〔心室肌細(xì)胞〕。司令部統(tǒng)帥〔竇房結(jié)〕竇房傳導(dǎo)阻滯參謀長(zhǎng)〔心房〕房室傳導(dǎo)阻滯師部〔房室結(jié)〕連排部隊(duì)〔Purkinje網(wǎng)狀纖維〕束支傳導(dǎo)阻滯士兵〔心室肌細(xì)胞〕心臟傳導(dǎo)阻滯就是指任何一個(gè)命令傳達(dá)的環(huán)節(jié)出了故障，這包括傳達(dá)緩慢和傳達(dá)中斷。如果命令傳達(dá)速度緩慢，但還是能夠到達(dá)，稱為一度阻滯，如果傳達(dá)速度并不緩慢，但有時(shí)能傳達(dá)，有時(shí)不能傳達(dá)稱二度阻滯，如果每次都不能傳達(dá)，徹底中斷，稱為三度阻滯?？衫斫鉃樾呐K傳導(dǎo)阻滯就是電流傳導(dǎo)緩慢或中斷。根據(jù)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位不同，分為三種類型：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯圖4-20心臟傳導(dǎo)阻滯示意圖一、竇房傳導(dǎo)阻滯：是指竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)傳遞給心房過程中發(fā)生的阻滯。也就是傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位位于竇房結(jié)與心房之間。相當(dāng)于司令部?jī)?nèi)部統(tǒng)帥的命令在傳達(dá)給參謀長(zhǎng)過程中出現(xiàn)障礙。應(yīng)該明確的是心電圖中的P波是由心房的電沖動(dòng)形成，并不是竇房結(jié)本身的電沖動(dòng)，所以當(dāng)竇房結(jié)一度和三度傳導(dǎo)阻滯時(shí)在心電圖上無法識(shí)別。在二度竇房阻滯中，竇房結(jié)的沖動(dòng)有時(shí)能傳給心房形成P波，有時(shí)不能傳給心房形不成P波。其特點(diǎn)為：1、在一系列的P-QRS波群中，突然出現(xiàn)了一個(gè)長(zhǎng)停頓，隨后又出現(xiàn)P-QRS波；2、長(zhǎng)P-P間距是短P-P間距的整數(shù)倍〔2-4倍〕；3、P-R間期與QRS波群正常。短P-P間距為1.06秒短P-P間距為1.06秒長(zhǎng)P-P間距為2.12秒圖4-21竇房傳導(dǎo)阻滯二、房室傳導(dǎo)阻滯：是指心房將電沖動(dòng)傳遞給心室過程中發(fā)生的阻滯，也就是傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位位于心房與心室之間。相當(dāng)于司令部與連排之間的命令傳遞出現(xiàn)障礙。常發(fā)生于房室交界區(qū)和房室結(jié)?！惨弧骋欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯時(shí)，沖動(dòng)在心房與心室中能夠傳導(dǎo)，但速度減慢，表現(xiàn)為反映心房與心室之間傳導(dǎo)速度的P-R間期延長(zhǎng)。其特點(diǎn)為：1、P波-QRS波群正常順序出現(xiàn)；2、P-R間期>0.21s；3、P波與QRS波形態(tài)與時(shí)限正常。P-R間期為0.28秒P-R間期為0.28秒圖4-22一度房室傳導(dǎo)阻滯〔二〕二度房室傳導(dǎo)阻滯：沖動(dòng)在房室之間能夠傳導(dǎo)，但并不是全部心房沖動(dòng)都能夠下傳心室，有時(shí)能傳導(dǎo)，有時(shí)不能傳導(dǎo)。這里存在著2種情形：1、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：可以是一次，也可以是數(shù)次心房沖動(dòng)沒有傳到心室，如果2次心房沖動(dòng)有1次下傳心室稱2：1傳導(dǎo)阻滯，3次心房沖動(dòng)有1次傳導(dǎo)心室稱3：1傳導(dǎo)阻滯，依此類推。心房沖動(dòng)不能下傳到心室時(shí)，P波后面沒有QRS波群，如果能下傳心室P波后面那么有QRS波群。其特點(diǎn)為：①P波后面有QRS波群或無QRS波群同時(shí)存在。②P波與QRS波形態(tài)時(shí)限是正常的。③P波后面有QRS波群時(shí)，P-R間期正常。④P-P間距相等。P波后面無QRS波群P波后面有QRS波群P波后面無QRS波群P波后面有QRS波群二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯〔2：1傳導(dǎo)阻滯〕②二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯〔文氏現(xiàn)象〕：圖4-23二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯2、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯〔文氏現(xiàn)象〕：從一種房室傳導(dǎo)狀態(tài)通常是正常房室傳導(dǎo)開始，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯逐漸加重，直到有1次從心房到心室的傳導(dǎo)中斷，然后再重復(fù)上述的過程。特點(diǎn)為：①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，例如第2個(gè)心搏的P-R間期大于第1個(gè)，第3個(gè)心搏的P-R間期大于第2個(gè)；②P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到有1次心房沖動(dòng)不能下傳心室，即P波后面沒有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距；③長(zhǎng)間距以后再重復(fù)和①、②、③的過程，即P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)有1次P波后面沒有QRS，周而復(fù)始；④P波與QRS波時(shí)限與形態(tài)正常。再次出現(xiàn)P-R間期逐漸延長(zhǎng)再次出現(xiàn)P-R間期逐漸延長(zhǎng)P波后面沒有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距P波后面沒有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距P波后面沒有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距P-R間期逐漸延長(zhǎng)P波后面沒有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距P-R間期逐漸延長(zhǎng)圖4-24二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯〔文氏現(xiàn)象〕3、三度房室傳導(dǎo)阻滯〔完全性房室傳導(dǎo)阻滯〕：指沖動(dòng)在心房與心室之間的傳導(dǎo)完全中斷，就像司令部與基層作戰(zhàn)單位徹底失去聯(lián)系。此時(shí)出現(xiàn)各個(gè)部門各自為戰(zhàn)的情況。此時(shí)心房在竇房結(jié)的控制下以60-100次/分的頻率沖動(dòng)，而心室那么按照自身固有頻率30-40次/分沖動(dòng)，心房與心室在支配關(guān)系上完全別離，二者互不影響。其特點(diǎn)為：①P波與QRS波群無關(guān)系，沒有固定的或有規(guī)那么的P-R間期；②P-P間距固定，心房率通常為60-100次/分；③R-R間距固定，心室率通常為30-40次/分；④因?yàn)槭剐氖覜_動(dòng)的起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，故QRS波群寬大畸形〔QRS>0.1s〕。PPPPPPPPPPPPPPPP圖4-25三度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群之間無關(guān)聯(lián)性，任意2個(gè)相鄰的P波之間的P-P間期相等，任意2個(gè)相鄰的R波之間的R-R間期相等，P-P間期相等而小于R-R間期，說明心房率大于心室率。PPPPPPPPPPPPPPPPPP圖4-26三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義：傳導(dǎo)比率在3：1以上的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其共同點(diǎn)為心室率緩慢，從而造成心輸出量下降，出現(xiàn)頭暈、胸悶、暈厥、低血壓、甚至休克等嚴(yán)重表現(xiàn)，是需要緊急處理的嚴(yán)重心律失常。三、束支傳導(dǎo)阻滯如下圖，師部在接到司令部的命令后，沿線路1傳遞給右側(cè)A連，沿線路2傳遞給右側(cè)的B連。給A連和B連的傳遞是同時(shí)進(jìn)行的。如果線路發(fā)生故障，那么A連首先接到命令，并通過A連與B連之間的連級(jí)線路向B連傳遞命令，這樣B連接到命令的時(shí)間就要推遲，其結(jié)果是從師部下傳命令開始到A、B兩連都接收到命令的總時(shí)間延長(zhǎng)了。竇房結(jié)司令部竇房結(jié)司令部師部房室結(jié)師部房室結(jié)右束支左束支右束支左束支線路2線路1線路2線路1右心室左心室B連右心室左心室B連A連圖4-27束支傳導(dǎo)阻滯示意圖束支傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在左束支或右束支傳導(dǎo)過程中發(fā)生障礙。正常情況下，沖動(dòng)沿左束支傳導(dǎo)到左心室，沿右束支傳導(dǎo)到右心室，沖動(dòng)同時(shí)傳到達(dá)左右心室。任一束支阻滯都導(dǎo)致該側(cè)的沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲，一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯后，沖動(dòng)由另一側(cè)束支傳導(dǎo)至該側(cè)阻滯部位以下的傳導(dǎo)組織。例如右束支阻滯，沖動(dòng)自房室結(jié)傳導(dǎo)給左束支，再經(jīng)左束支傳遞給右束支阻滯部位以下的傳導(dǎo)組織。因而左心室先沖動(dòng)，沖動(dòng)波稱為R波，右心室后沖動(dòng)，沖動(dòng)波稱為R′波，左束支阻滯時(shí)，情況那么相反。其特點(diǎn)為：心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波型表現(xiàn)為雙峰波〔R-R′波〕，具體表現(xiàn)可有rSR′或粗鈍并帶有切跡的R波。QRS>0.12s。T波倒置。雙峰波出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)如V1和/或V2，為右束支阻滯，雙峰波出現(xiàn)在左胸導(dǎo)聯(lián)如V5和/或V6，為左束支阻滯。V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)為雙峰型rSRV1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)為雙峰型rSR′，時(shí)間>0.12s圖4-28〔完全性〕右束支傳導(dǎo)阻滯V5為雙峰型rSRV5為雙峰型rSR′，V6為粗鈍并帶有切跡的R波，時(shí)間>0.12s圖4-29〔完全性〕左束支傳導(dǎo)阻滯臨床意義：左心室的收縮有賴于左束支有效沖動(dòng)的傳導(dǎo)，當(dāng)左束支傳導(dǎo)完全阻滯時(shí)，左右心室的沖動(dòng)順序出現(xiàn)紊亂，會(huì)影響心臟的泵血功能，是一種嚴(yán)重的心律失常，有時(shí)是急性心肌梗死的表現(xiàn)，不能掉以輕心。心律失?？焖僭\斷路線圖一、心率加快：二、心率減慢竇性心動(dòng)過速〔P〕竇性心動(dòng)過緩〔P〕房性心動(dòng)過速〔P〕交界性逸搏心律〔P〕交界性心動(dòng)過速〔P〕室性逸搏心律〔P〕室性心動(dòng)過速〔P〕房室傳導(dǎo)阻滯〔P〕心房顫抖〔P〕心室顫抖〔P〕心房撲動(dòng)〔P〕竇房傳導(dǎo)阻滯〔P〕心室撲動(dòng)〔P〕三、心律不齊四、QRS波異常過早搏動(dòng)〔P〕室性過早搏動(dòng)〔P〕心房顫抖〔P〕室性逸搏心律〔P〕心房撲動(dòng)〔P〕束支傳導(dǎo)阻滯〔P〕房室傳導(dǎo)阻滯〔P〕心室撲動(dòng)〔P〕心室顫抖〔P〕心室顫抖〔P〕竇房傳導(dǎo)阻滯〔P〕考考您：1、心臟傳導(dǎo)阻滯中，如果傳導(dǎo)能進(jìn)行，但僅是傳導(dǎo)速度緩慢，稱為阻滯，如果傳導(dǎo)有時(shí)能進(jìn)行，有時(shí)不能進(jìn)行稱為阻滯，如果每次都不能進(jìn)行傳導(dǎo)，徹底中斷稱為阻滯。2、竇房結(jié)特點(diǎn)是，有P波存在，長(zhǎng)P-P間距是短P-P間距的。3、房室傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生的部位是。4、一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其特點(diǎn)為：P-R間期，時(shí)間>0.21s第五節(jié)心房肥大和心室肥厚一、振幅的概念心電圖主要是用來反映心臟電沖動(dòng)在體表的電流分布特點(diǎn)。電流有兩個(gè)特點(diǎn)，一是大小，二是方向，我們把電流的大小稱為振幅，方向那么用電軸表示。心電圖機(jī)記錄電流就是把實(shí)際大小與電流方向結(jié)合起來。心電圖波形振幅的大小取決于實(shí)際電流的大小，同時(shí)也取決于電流計(jì)探測(cè)電極從什么方向和角度進(jìn)行測(cè)量。這如同在實(shí)際生活中，月光對(duì)一座高樓的投射：月亮高度和位置角度不同，高樓在地面所產(chǎn)生的投影大小、形狀也不同。二、電軸的概念電軸是指電沖動(dòng)傳遞的方向，具體說它是指電流在整個(gè)心臟中的傳遞方向，沿著這個(gè)方向，電沖動(dòng)可以傳到整個(gè)心臟，引起心肌收縮。從宏觀上看，心臟電沖動(dòng)的傳遞方向是先從右心房開始傳遞，然后從心房傳遞給心室。心室的束支傳導(dǎo)系統(tǒng)以很快的速度將沖動(dòng)從房室結(jié)傳到兩側(cè)心室，心室肌的沖動(dòng)是從心室壁的內(nèi)膜向外面?zhèn)鬟f。正常情況下，心室電軸指向左前方。把整個(gè)心臟想象成一個(gè)鐘表盤，橫豎兩條線分了四個(gè)區(qū)：從3點(diǎn)到6點(diǎn)為0°－90°；3點(diǎn)—到12點(diǎn)為0°－-90°；6點(diǎn)到9點(diǎn)為+90°－+180°；9點(diǎn)到12點(diǎn)為-90°－-180°；0°它的范圍為0°－+90°，也就是3點(diǎn)和6點(diǎn)之間。-90-90°12點(diǎn)0°0°3點(diǎn)+90°6點(diǎn)180°9點(diǎn)圖4-30電軸示意圖圖4-31電軸偏移的分類圖4-31電軸偏移的分類目測(cè)法：利用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向初步判斷電軸的偏斜。Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波均向上，電軸無偏斜。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)QRS波向上，那么電軸右偏。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)QRS波向下，那么電軸左偏。如下列圖所示：左偏右偏不偏ⅠⅠⅢⅢⅠⅢ左偏右偏不偏ⅠⅠⅢⅢⅠⅢ圖4-32根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)目測(cè)電軸偏移如果你想目測(cè)的更準(zhǔn)確些，請(qǐng)記?。簽榱吮阌谟洃洠覀兛梢孕蜗蟮陌癣?、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)分別看我們的左右手，那么當(dāng)我們：兩手都舉那么電軸不偏；左手舉，右手不舉那么左偏；右手舉，左手不舉那么右偏；臨床意義：1、心電軸右偏右心增大或右位心臟在心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)誤如左右電極接反了也可出現(xiàn)電軸右偏2、電軸左偏心肌梗死束支傳導(dǎo)阻滯三、心房肥大肥厚是指心腔壁的增厚，肥大指肥厚及心腔擴(kuò)張同時(shí)存在。因?yàn)樾姆勘诒。砸话銤M意房為肥大，而不稱肥厚。肌肉的增厚會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)變化，一是電流強(qiáng)度增加，二是沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。心電圖上產(chǎn)生更寬更大的波形。心房的沖動(dòng)首先是右心房沖動(dòng)，而后左心房。也就是說P波的前半局部是右房沖動(dòng)，后半局部是左房沖動(dòng)。而左右心室那么是同時(shí)沖動(dòng)的。由于V1導(dǎo)聯(lián)在胸前放置的位置離心房最近，所以通常觀察V1導(dǎo)聯(lián)P波的變化來反響心房肥大。但在肢體Ⅱ?qū)?lián)也能較好的反映心房肥大的情況。如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波出現(xiàn)雙向波〔先正后負(fù)，即先向上，后向下〕，就意味著有一側(cè)心房肥大。其特征為：〔一〕右房肥大1、雙向P波的開始局部〔正向局部〕大于終末局部〔負(fù)向局部〕，那么提示右房肥大。2、肢體Ⅱ?qū)?lián)P波高尖振幅≥0.25mv，提示右房肥大，因常發(fā)生于肺心病，故稱“肺性P波”。P波高尖振幅為3mvP波高尖振幅為3mv圖4-33右房肥大〔二〕左房肥大1、胸導(dǎo)聯(lián)V1雙向波終末局部〔負(fù)向局部〕大于開始局部且增寬，此時(shí)負(fù)向局部的寬度×深度≥0.04mv.s，稱ptfV1陽性，提示左房肥大。P波正向局部P波正向局部P波負(fù)向局部P波負(fù)向局部圖4-34左心房肥大2、肢體Ⅱ?qū)?lián)P波增寬≥0.12s，且呈雙峰狀，雙峰間距≥0.04s，提示左房肥大，因常發(fā)生于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣P(guān)波”。圖4-35二尖瓣P(guān)波四、心室肥厚從心臟的解剖學(xué)得知，心臟是一個(gè)三維實(shí)體結(jié)構(gòu)的心腔，它不像想象的那樣作為一個(gè)上下左右的平面展現(xiàn)在我們面前，而是發(fā)生某種程度的轉(zhuǎn)位與交錯(cuò)。右心室在最前面，左心室那么在右心房的后下方。對(duì)于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的1/3，因而在心室沖動(dòng)時(shí)，沖動(dòng)方向指向身體的左、后、下方。從心電圖機(jī)的設(shè)計(jì)原理上看，如果電沖動(dòng)的方向與正極相對(duì)，那么標(biāo)記一個(gè)向上的波，如果相背那么標(biāo)記一個(gè)向下的波。V1的探測(cè)電極為正，放置于胸骨右緣第4肋間，這樣心室沖動(dòng)的方向與V1正極方向相背，因而V1QRS波主要是向下的，也就是負(fù)向波。V5的探測(cè)電極也就是正極，放置于左鎖骨中線與第5肋間，與心室沖動(dòng)的方向大致一致，因而V5的QRS波主要是向上的，也就是正向波，對(duì)于V3來講，介于V1和V5之間，它的QRS波是先正向后負(fù)向，正負(fù)的大小是對(duì)稱的。在右心室肥厚時(shí)，V1的QRS波由主波向下變?yōu)橄蛏?，表現(xiàn)為大R波，在左心室肥厚時(shí)，V5的QRS波向上主波繼續(xù)增大，R波增高，其特征為：右心室肥厚RV1+SV5≥1.2mv左心室肥厚RV5+SV1≥3.5mv〔女〕，4.0mv〔男〕簡(jiǎn)單記為：左對(duì)右，上對(duì)下，V1對(duì)V5，R對(duì)S由于心室肥厚使得心室在沖動(dòng)結(jié)束的復(fù)極過程發(fā)生變化，因而在QRS波后出現(xiàn)S-T段呈滑梯樣，到達(dá)谷底后又陡直上升，T波倒置稱為繼發(fā)性ST-T改變。圖4-36繼發(fā)性ST-T改變圖4-37右心室肥大RV1=1.5mv，SV5=1.2mvRV1+SV5=2.7mv圖4-38左心室肥大SV1=1.3mv，RV5=2.7mv，RV1+SV5=4.0mv考考您：1、電軸是指電沖動(dòng)的方向，正常情況下，心室電軸指向，范圍為。2、利用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向初步判斷電軸的偏斜。Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均向上，電軸偏斜。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，那么電軸右偏。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，那么電軸左偏。3、肢體Ⅱ?qū)?lián)P波高尖振幅≥mv，提示肥大，因常發(fā)生于肺心病，故稱。4、ptfV1陽性是指胸導(dǎo)聯(lián)雙向波終末局部〔負(fù)向局部〕大于開始局部且增寬，此時(shí)負(fù)向局部的寬度×深度≥mv.s，提示左房肥大。5、肢體Ⅱ?qū)?lián)P波增寬≥0.12s，且呈雙峰狀，雙峰間距≥0.04s，提示，因常發(fā)生于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣P(guān)波”。6、在右心室肥厚時(shí)，V1的QRS波由主波向下變?yōu)?，表現(xiàn)為大波，在左心室肥厚時(shí)，V5的QRS波向上主波繼續(xù)增大，R波，QRS波后出現(xiàn)S-T段呈滑梯樣，到達(dá)谷底后又陡直上升，T波稱為改變。第六節(jié)S—T段與T波異常一、心肌的供血稻田灌溉的過程，是依靠許多條水渠供水所實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)某一條水渠由于某種原