創(chuàng)傷性休的急救相關(guān)護(hù)理

創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理開(kāi)篇語(yǔ)休克是臨床上較為常見(jiàn)的一個(gè)急癥，系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙。其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)組、脈搏細(xì)速、尿量減少及神志遲鈍、血壓下降等。休克的特征為微循環(huán)障礙，臨床上各科均可遇到。不論其病因如何，導(dǎo)致休克的根本因素為有效血容量銳減，最終使組織缺血、缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。因而，早期診斷休克，及時(shí)處理，同時(shí)積極查找病因，對(duì)于挽救患者的生命有十分重要的意義。休克失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見(jiàn)的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來(lái)說(shuō)，1次突然失血量不超過(guò)總血量的1/4（約1000～1250ml）時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍；如失血達(dá)到總血量的l／3（約1500m1）以上時(shí)，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。失血病因機(jī)理因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)失血量，必須有充分的估計(jì)。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的20％～40％。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500～4000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對(duì)循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重?cái)D壓傷。一般來(lái)說(shuō)，失血量超過(guò)總量的1／4時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對(duì)急性失血的耐受能力差異頗大。對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。失血病因機(jī)理嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂病因機(jī)理嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，亦可引起休克。組織破壞病因機(jī)理5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說(shuō)明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動(dòng)性出血等情況，防止和避免增加損傷。治療原則

接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予平臥位，上身抬高10℃—20℃，下肢抬高20℃—30℃。盡量不要搬動(dòng)患者。臥位急救護(hù)理

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持急救護(hù)理1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭(zhēng)，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理

2、嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開(kāi)，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴(kuò)充血容量急救護(hù)理

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。備血急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過(guò)程中，每隔15min—30min測(cè)量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測(cè)量次數(shù)。密切觀察生命體征變化急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化②注意脈搏的快慢、強(qiáng)弱，以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理。密切觀察生命體征變化急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 對(duì)于休克病員除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征外，還隨時(shí)觀察意識(shí)表情，意識(shí)表情常可反映腦組織血液灌流情況。意識(shí)和表情的觀察急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 有5例休克加重的病人常表現(xiàn)為皮膚蒼白，發(fā)涼；有3例病人出現(xiàn)微循環(huán)淤血皮膚粘膜發(fā)紺，四肢濕冷；有7例休克好轉(zhuǎn)的病人表現(xiàn)為皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn);2例患者皮下粘膜有出血斑及開(kāi)放性骨折部位滲血不止，及時(shí)向醫(yī)生提示有發(fā)生DIC的可能，準(zhǔn)備了肝素，低右進(jìn)行搶救而有效。觀察皮膚的色澤、溫濕度急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng)，也是判定休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時(shí)尿量，假如患者每小時(shí)尿量在30ml以上說(shuō)明血容量已基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。pH值在7—8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測(cè)量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003—1.030，若在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。尿量的觀察急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 隨時(shí)檢查并保證病人輸液、輸血，導(dǎo)尿等各種管道通暢。急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 1、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對(duì)其防治應(yīng)予以重視，對(duì)體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等，多功能生命監(jiān)測(cè)儀體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。體溫急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化2、以上方法效果不理想時(shí)（尤其在冬天室外溫度低，大量快速補(bǔ)液的情況下），可采用了常規(guī)復(fù)溫法+改變復(fù)蘇液的溫度來(lái)調(diào)節(jié)體溫收到良好效果。即將液體放入70℃—80℃溫水中，靜置2min—4min，液體溫度即可達(dá)到35℃—42℃。有條件者，可使用貝格CBW686型干式輸液輸血加溫器，1min可達(dá)到所需溫度。體溫急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化3、臨床實(shí)踐證實(shí)短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血供減少，不利于抗休克治療，且易導(dǎo)致?tīng)C傷。體溫急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過(guò)程中，每隔15min～30min測(cè)量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測(cè)量次數(shù)。②注意脈搏的快慢、強(qiáng)弱，以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理。全面動(dòng)態(tài)觀察急救護(hù)理消除引起休克的因素控制出血急救護(hù)理消除引起休克的因素例如開(kāi)放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應(yīng)迅速進(jìn)行傷口清創(chuàng)。骨折部位應(yīng)妥善固定、制動(dòng)，若為四肢長(zhǎng)管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動(dòng)患肢；若為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或多頭帶固定胸壁；若為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動(dòng)等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時(shí)給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。處理原則急救護(hù)理藥物治療休克時(shí)，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。15例患者出現(xiàn)酸中毒，均給予及時(shí)糾正。糾正酸中毒急救護(hù)理藥物治療應(yīng)用血管活性藥物急救護(hù)理急救護(hù)理心理護(hù)理 在抗休克的過(guò)程中，給患者以心理安慰，解除患者緊張懼怕心理，耐心勸導(dǎo)患者，使其能積極配合搶救。急救護(hù)理結(jié)束語(yǔ)休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因