評估脊柱與四肢

評估脊柱與四肢《健康評估》張蔚蔚內(nèi)科護(hù)理教研室學(xué)習(xí)內(nèi)容脊柱01四肢02相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題0304脊柱

01脊柱—彎曲度生理性彎曲立位：側(cè)面觀察：四個彎曲，似“S”形生理彎曲背后觀察：無側(cè)彎脊柱側(cè)彎檢查方法：被評估者取直立位，護(hù)士從側(cè)面視診被評估者的脊柱有無前凸或后凸畸形，然后從背面視診脊柱有無側(cè)凸畸形或用手指沿脊柱棘突自上向下稍用力劃壓，使皮膚出現(xiàn)一條紅色的充血線，以觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎。

脊柱—彎曲度病理性變形1.頸椎變形：頸側(cè)偏見于先天性斜頸，病人頭向一側(cè)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌隆起。2.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背。脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。原因發(fā)病年齡特點佝僂病兒童坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失脊柱結(jié)核青少年病變常在胸椎下段或腰椎，形成特征性的成角畸形強(qiáng)直性脊柱炎成年人脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直脊柱退行性變老年人椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，導(dǎo)致脊柱后凸脊柱壓縮性骨折任何年齡外傷造成脊柱壓縮性骨折導(dǎo)致脊柱后凸脊柱軟骨炎青少年胸段下部均勻性后凸脊柱后凸的原因和特點脊柱—彎曲度病理性變形3.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸多發(fā)生于腰椎部腹部明顯向前突起臀部明顯向后突出多見于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及先天性髖關(guān)節(jié)脫位等脊柱—彎曲度病理性變形4.脊柱側(cè)凸：脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸

按部位分：胸段側(cè)凸，腰段側(cè)凸，胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸，器質(zhì)性側(cè)凸類型特點原因姿勢性側(cè)凸脊柱結(jié)構(gòu)無異常，改變體位可使側(cè)凸得以糾正見于兒童發(fā)育期坐立姿勢不良、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等器質(zhì)性側(cè)凸改變體位不能使側(cè)凸得到糾正見于先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、營養(yǎng)不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等脊柱側(cè)凸的特點和原因脊柱—活動度1.正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。脊柱活動度檢查方法：囑被評估者分別做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，觀察脊柱的活動情況。已有脊柱外傷、可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓脊柱—活動度脊柱—活動度

2.活動受限：脊柱頸椎段活動受限頸部肌纖維組織炎及韌帶受損頸椎病結(jié)核或腫瘤浸潤頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位等脊柱腰椎段活動受限腰部肌纖維組織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤突出腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎骨折或脫位等脊柱—壓痛與叩擊痛壓痛方法：評估者取端坐位，身體稍向前傾。護(hù)士以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志脊柱壓痛（+）：椎結(jié)核、椎間盤突出及脊椎外傷或骨折等椎旁肌肉壓痛（+）：腰背肌纖維炎或勞損等

脊柱—壓痛與叩擊痛叩擊痛（1）直接叩擊法：用叩診錘或護(hù)士中指直接叩擊每個脊椎棘突。多用于胸、腰椎。（2）間接叩擊法：囑被評估者取坐位，護(hù)士將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。叩擊痛的部位多提示病變所在。

叩擊痛（+）：脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。02四肢四肢—上肢1.肩關(guān)節(jié)

（1）外形被評估者脫去上衣，取坐位，觀察雙肩的外形有無改變。正常雙肩對稱，呈弧形。如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

（2）運(yùn)動肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°，旋轉(zhuǎn)45°。運(yùn)動障礙見于：“凍結(jié)肩”“岡上肌腱炎”“肩關(guān)節(jié)炎”“肱骨與鎖骨骨折”等。四肢—上肢2.肘關(guān)節(jié)（1）形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱。肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴位于一直線，屈肘90°時，此三點成一等腰三角形，稱為肘后三角（Hüter三角）。肘關(guān)節(jié)后脫位時，鷹嘴向肘后方突出，Hüter三角關(guān)系改變，病人曲肘時較易捫及。若肱骨外上髁出現(xiàn)壓痛，則稱“網(wǎng)球肘”；內(nèi)上髁有壓痛時，則稱“高爾夫肘”，見于肌腱炎癥或損傷。肘關(guān)節(jié)評估時還應(yīng)注意肘窩是否飽滿、腫脹等。

（2）運(yùn)動肘關(guān)節(jié)活動正常時，屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上轉(zhuǎn)動）80°~90°，旋后（手背向下轉(zhuǎn)動）80°～90°。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手（1）外形手的功能位置呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢呈半握拳狀。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手常見腕關(guān)節(jié)及手的畸形及評價畸形評價腕垂癥橈神經(jīng)損傷所致猿掌正中神經(jīng)損傷爪形手手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥和麻風(fēng)等餐叉樣畸形見于Colles骨折杵狀指（趾）手指或腳趾末端增生、肥厚、增寬，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀，常見于支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、發(fā)紺性先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎等匙狀甲又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。四肢—上肢3.腕關(guān)節(jié)及手四肢—下肢1.髖關(guān)節(jié)形態(tài)髖關(guān)節(jié)評估要注意步態(tài)、畸形、腫脹、皮膚皺褶、腫塊、竇道和瘢痕等。髖關(guān)節(jié)常見的畸形及評價畸形評價內(nèi)收畸形一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，且不能外展外展畸形下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收旋轉(zhuǎn)畸形仰臥位時，正常髕骨及踇趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形，見于腦癱、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)（1）外形常見的膝關(guān)節(jié)畸形的特點及臨床意義畸形特點臨床意義膝外翻雙膝靠攏時，雙踝分離呈“X”形見于佝僂病膝內(nèi)翻雙踝并攏時雙膝分離呈“O”形見于佝僂病膝反張膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀見于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核四肢—下肢常見膝關(guān)節(jié)畸形四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)評估膝關(guān)節(jié)應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)是否腫脹、壓痛，是否有摩擦感護(hù)士一手置于患膝前方，另一手握住被評估者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動作膝關(guān)節(jié)積液：膝關(guān)節(jié)均勻性腫脹，雙側(cè)膝眼消失并突出髕上囊內(nèi)積液：髕骨上方明顯隆起髕前滑囊炎：髕骨前面明顯隆起膝關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大半月板囊腫：關(guān)節(jié)隙附近有突出物四肢—下肢2.膝關(guān)節(jié)懷疑膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液時，可做浮髕試驗。被評估者取平臥位，下肢伸直放松，護(hù)士一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性，提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50ml）。四肢—下肢3.踝關(guān)節(jié)與足常見的足部畸形03相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題154231．有失用綜合征的危險／借助輪椅活動障礙／進(jìn)食自理缺陷／如廁自理缺陷

與關(guān)節(jié)病變、肢體外傷有關(guān)。2．床上活動