醫(yī)院臨床技能操作手冊(cè)

醫(yī)生臨床技能操作手冊(cè)

凱里市人民醫(yī)院

—00九年五月

要求掌握的基本臨床技能操作

內(nèi)科：病例書(shū)寫(xiě)、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓等）、

六步洗手法、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心電圖檢

查操作。

外科：病例書(shū)寫(xiě)、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸，胸外心臟按壓等）、

術(shù)前無(wú)菌操作（洗手、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾等）以及手

術(shù)基本技能（皮膚切開(kāi)、止血、打結(jié)、縫合等）、腰椎穿刺術(shù)、腹腔

穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、石膏繃帶及小夾板固定術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、內(nèi)踝部大

隱靜脈切開(kāi)術(shù)、打結(jié)、剪線和拆線、換藥術(shù)。

婦產(chǎn)科：病例書(shū)寫(xiě)、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓

含新生兒復(fù)蘇）等）、術(shù)前無(wú)菌操作（洗手、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、

消毒鋪巾等）、產(chǎn)科四步觸診、測(cè)量宮高腹圍、胎心聽(tīng)診、骨盆外測(cè)

量、窺陰器檢查、雙合診（必要時(shí)三合診）、腹腔穿刺、后穹窿穿刺、

內(nèi)踝部大隱靜脈切開(kāi)術(shù)、打結(jié)、剪線和拆線、換藥術(shù)。

兒科：病例書(shū)寫(xiě)、體格檢查、心肺復(fù)蘇（人工呼吸、胸外心臟按壓含

新生兒復(fù)蘇等）、六步洗手法、吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿

刺、腰椎穿刺、鼻導(dǎo)管給氧。

備注：紅色為各科共性部分。

目錄

1、臨床規(guī)范化體格檢查步驟...................................1

2、六步洗手法...................................................12

3、心肺腦復(fù)蘇(CPCR)搶救程序................................14

4、胸膜腔穿刺術(shù).................................................17

5、腹腔穿刺術(shù)....................................................18

6、骨髓穿刺術(shù)...................................................20

7、腰椎穿刺術(shù)...................................................21

8、心電圖檢查操作方法..........................................22

9、洗手法........................................................25

10、穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套..................................27

11、手術(shù)消毒鋪巾................................................30

12、清創(chuàng)縫合術(shù)..................................................34

13、內(nèi)踝部大隱靜脈切開(kāi)術(shù)......................................36

14、換藥術(shù)......................................................38

15、外科打結(jié)(剪線)法...........................................-39

16、拆線術(shù)......................................................43

17、導(dǎo)尿術(shù)......................................................44

18、石膏固定技術(shù)...............................................-45

19、小夾板固定技術(shù).............................................-50

20、盆腔檢查....................................................-52

21、產(chǎn)科檢查....................................................-53

22、后穹窿穿刺..................................................54

23、脛骨穿刺....................................................-56

24、鼻導(dǎo)管給氧..................................................56

25、腰椎穿刺術(shù)..................................................57

26、新生兒復(fù)蘇流程圖...........................................-59

各項(xiàng)臨床技能操作的具體內(nèi)容

各科共性部分

臨床規(guī)范化體格檢查步驟

體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自己的感觀，并借助一些簡(jiǎn)單的工具，了解

身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。常用的器具有體溫

表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、

標(biāo)記筆等。

病房?jī)?nèi)查體，病人多取仰臥位。醫(yī)師步入病房，站在病人右側(cè)，向

病人問(wèn)侯，并作自我介紹，告之查體注意事項(xiàng)，希望病人予以配合。

通過(guò)簡(jiǎn)短的交流，消除其緊張情緒，增強(qiáng)信任感，并了解病人的應(yīng)答

和言語(yǔ)狀態(tài)。

取體溫表，先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至35。。以下，然后把

體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測(cè)體溫，并囑病

人用上臂將體溫表夾緊。

檢查脈搏時(shí)右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右

手梯動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30秒脈搏搏動(dòng)次數(shù)。同時(shí)觀察病人呼

吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，計(jì)數(shù)30秒。

測(cè)量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息5?10分鐘。先打開(kāi)

血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，檢查水銀柱液面是否與。點(diǎn)平齊。使病人右上肢裸露，

伸直并外展約45。，袖帶氣囊膠管避開(kāi)肱動(dòng)脈，袖帶緊貼皮膚縛于上

臂，下緣距肘彎?rùn)M紋上2?3cm,袖帶不宜過(guò)緊或過(guò)松，一般以能伸

進(jìn)1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈，將聽(tīng)診器膜式體件

置于肱動(dòng)脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測(cè)量點(diǎn)與腋中線同一水

平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20?

30mmHg(2.6?4.OkPa)。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒

2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽(tīng)到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收縮壓；

水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒

張壓。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。

解下袖帶，整理好后放入血壓計(jì)內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45。，使水

銀柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開(kāi)關(guān)。取出體溫表，觀察刻度后甩下

水銀，將體溫表放入托盤(pán)內(nèi)。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)、血壓

和體溫0

觀察被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。觀察頭發(fā)、

頭顱外形。用雙手撥開(kāi)頭發(fā)，檢查整個(gè)頭顱有無(wú)壓痛、包塊、損傷等。

觀察眉毛分布有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)下垂、水腫。囑被檢者眼睛下

視，用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然

后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼

瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法

檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請(qǐng)受檢者向上看，同時(shí)

向下?tīng)坷€緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。

觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側(cè)瞳孔是否等大等園。取手

電筒，聚光圈后檢查對(duì)光反射。先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，

直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開(kāi)光源后，用手隔開(kāi)雙眼，

再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動(dòng)態(tài)反應(yīng)。用同樣的

方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。

檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者左眼前約30?40cm處。囑被

檢者注視示指的移動(dòng)，并告之勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，可用左手固定被檢者頭

部。示指按水平向外、外上、外下，水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個(gè)

方向進(jìn)行。檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開(kāi)始，觀察有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和

眼球震顫。同法檢查右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)。

囑被檢者注視1m以外的示指，然后將示指較快地向鼻梁方向移

動(dòng)至距眼球約20cm處，觀察兩側(cè)瞳孔變化，即調(diào)節(jié)反射。再將1m外

的示指緩慢移近，觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻轅反射。

角膜反射檢查時(shí)，囑被檢者向?qū)?cè)上方注視，用棉簽毛由眼角外

向內(nèi)，輕觸被檢者的角膜邊緣，同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左

側(cè)，后查右側(cè)。清醒病人可不查角膜反射。

檢查耳廓有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)或觸痛。請(qǐng)被檢者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左

手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽

拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無(wú)溢液。檢查乳突有

無(wú)壓痛。先左后右。

觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻

前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請(qǐng)受檢者呼吸，以判斷通

氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。

檢查額竇、篩竇和上頜竇有無(wú)壓痛。用雙手固定于病人的兩顆側(cè)，

將拇指置于眶上緣內(nèi)側(cè)同時(shí)向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差另曙

將手下移，先用右拇指置于被檢者左側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)

方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，

向后內(nèi)方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。再將兩手下移，拇指置于額部，同時(shí)

向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，兩側(cè)有無(wú)差別。

觀察口唇色澤，有無(wú)皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板,

觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無(wú)出血和溢膿。

囑病人張大口并發(fā)''啊"音，手持壓舌板的后1/3,在舌前2/3與舌

后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁

桃體和咽后壁。注意有無(wú)粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃

體增大，則須分度。請(qǐng)被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓

腮、示齒動(dòng)作。

解開(kāi)衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無(wú)頸靜脈怒張、頸

動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng)，先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對(duì)稱。

按順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后、

乳突區(qū)淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕

后淋巴結(jié)。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸

鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突

肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右

手指尖分別觸摸頜下和領(lǐng)下淋巴結(jié)。同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請(qǐng)被

檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后

深部，檢查鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、

數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕、

痿管等。

雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀

腺峽部在氣管前有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，判斷有無(wú)腫大或腫

塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推，右手示指、

中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣，右手拇指在氣管旁，使甲狀腺左葉

在此四指間，以拇指滑動(dòng)觸摸來(lái)確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，

有無(wú)腫和震顫。請(qǐng)被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)。

同法檢查甲狀腺右葉。

將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，

觀察中指與示指、環(huán)指間距離，判斷有否氣管移位。

聽(tīng)診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，

則將聽(tīng)診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無(wú)連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或

收縮期動(dòng)脈雜音。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽(tīng)診。

揭開(kāi)被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左

手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前

屈作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，測(cè)試頸肌抵抗力，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直；再次快速屈頸

數(shù)次，觀察兩膝關(guān)節(jié)和髓關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如有屈曲則為Brudzinski征

陽(yáng)性。

解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否均衡,

節(jié)律是否規(guī)整，兩側(cè)是否對(duì)稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無(wú)曲張。蹲

下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如

桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳房對(duì)稱性和乳房皮膚有無(wú)

異常，乳頭的位置、大小和對(duì)稱性，男性有無(wú)乳房增生。

觸診腋窩淋巴結(jié)。檢查者左手扶著被檢查者左前臂，屈肘外展抬

高約45。，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，將被檢者

手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)

側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,

觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。注意事項(xiàng)同頸

部淋巴結(jié)的觸診。

用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無(wú)皮下

氣腫，并詢問(wèn)被檢者有無(wú)胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的

彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛。

女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房檢查按內(nèi)上、外上、

尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。檢查者的手指

和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)觸診，一般以

能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無(wú)紅腫熱痛和包塊。觸診

乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無(wú)

硬結(jié)和分泌物。

檢查胸廓擴(kuò)張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位

置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑

被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。

將雙手掌置于被檢者胸部的對(duì)稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”

長(zhǎng)音，并雙手作一次交換，以排除兩手感覺(jué)的誤差。檢查上、中、下

三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。

雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣，觸診有無(wú)胸膜摩

擦感。檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。板指與

肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)

照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動(dòng)感。

肺下界叩診，按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。

被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下，由清音叩到實(shí)

音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。

肺部聽(tīng)診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左

右對(duì)稱部位。比較兩側(cè)的呼吸音有無(wú)異常變化，是否有呼吸音以外的

附加音（干、濕性羅音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作

檢查語(yǔ)音共振。聽(tīng)診器體件位置同語(yǔ)音震顫的檢查，上、中、下

三個(gè)部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,

作兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)增強(qiáng)或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽(tīng)診有

無(wú)胸膜摩擦音。

檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動(dòng)的

位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。手掌置于心前區(qū)，注意心

尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的

位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包

括劍突下搏動(dòng)）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注

意有無(wú)震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）確定震顫的

具體位置，判定收縮期還是舒張期。

心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2?3cm處開(kāi)始，沿肋

間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)用標(biāo)記筆作

標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線，自

上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第4肋

間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋間，于第3、第2肋間由外向

內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。然后標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用

直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中

線與前正中線間的距離，并記錄。

心臟聽(tīng)診先將聽(tīng)診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽(tīng)診心率（1

分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然

后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣

第2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)

（胸骨左緣第4、5肋間）聽(tīng)診。注意A?與P2的強(qiáng)度比較，心音分裂

與呼吸的關(guān)系。如聽(tīng)到雜音，應(yīng)認(rèn)真辯別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、

傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。在胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)

診心包摩擦音。

囑被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部，視診皮膚。雙拇指在第

10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm,兩手

向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢

者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。

檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi”音，然后

兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，比較兩側(cè)語(yǔ)音震顫

是否相等。

背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛

線上下共4點(diǎn)，先左后右。比較叩診音的分布是否正常。

請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外

展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，

通過(guò)此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺

下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，迅速沿左肩胛線自上而下叩

至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點(diǎn)作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深

呼氣后屏氣，迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，再作

標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距

離，即肺下界移動(dòng)范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末

的肺下界，數(shù)肋間，測(cè)量右肺下界移動(dòng)范圍。作記錄。聽(tīng)診肩胛間區(qū)

脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)，注意

雙側(cè)對(duì)稱部位的呼吸音是否異常，有無(wú)干、濕性羅音。囑被檢者以相

同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共

4點(diǎn)對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。

用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（即肋脊點(diǎn)）和第

12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)（即肋腰點(diǎn)），同時(shí)詢問(wèn)被檢者有無(wú)疼

痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左

手背，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無(wú)叩擊痛。

請(qǐng)被檢者前后左右活動(dòng)頸部及腰部，觀察脊柱的活動(dòng)度，有無(wú)活

動(dòng)受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞?，觀察

劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查者用拇指自

上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至膿部，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。先用

間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握

拳叩擊左手背。觀察被檢者有無(wú)疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后

用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。如有壓痛

或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。

囑被檢者躺下取仰臥位，充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否

平坦。視診腹部皮膚，呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在或有無(wú)異常，有無(wú)腹壁靜脈

曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波等。

請(qǐng)被檢者屈膝并稍分開(kāi)，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，

感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片亥曙然后輕柔地進(jìn)行腹部淺觸診，

先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開(kāi)始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針

方向移動(dòng)，同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗

感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物。用指尖深壓位于臍與

器前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點(diǎn)，停留片刻后突然將手

抬起，以檢查有無(wú)反跳痛。再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的

手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開(kāi)始，按

逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、

質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁的關(guān)系。

雙手觸診法檢查肝臟。囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季

肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸?cái)U(kuò)張，增加膈下移的幅度。

右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右解窩，沿右

鎖骨中線，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的

肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或

肋緣。注意吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸

及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑，以

排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開(kāi)始，自下向

上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。觸及

肝臟除測(cè)量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏

動(dòng)感等。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，

觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性O(shè)

脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第7?10肋處，試從

后向前托起脾臟，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般

從臍部開(kāi)始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，

直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位，右下

肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛，再作觸診。如脾臟腫大，則測(cè)

量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面

情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等。

被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開(kāi)。Murphy氏征檢查以左手

掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓

交界處，其余四指與肋骨交叉。然后囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的

面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動(dòng)作，為Murphy

氏征陽(yáng)性。

雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10肋下緣偏內(nèi)（即季肋點(diǎn)）、臍

水平腹直肌外緣（上輸尿管點(diǎn)）和露前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿

管點(diǎn)），注意有無(wú)壓痛。檢查肝區(qū)叩擊痛，用左手掌平放在右季肋區(qū)，

右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問(wèn)叩擊時(shí)有無(wú)疼痛。

液波震顫?rùn)z查時(shí)，檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁，右手四

指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動(dòng)感，為

排除腹壁本身振動(dòng)的傳導(dǎo)，則請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍

部腹正中線上，再叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如貼于右腹壁的手掌仍有被液體

沖擊的感覺(jué)，則為液波震顫陽(yáng)性。

檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上

腹部，手指與腹壁呈70。作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體

和液體相撞擊的聲音即為振水音。

腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開(kāi)始，以逆時(shí)針?lè)较蜻?/p>

診，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常的濁音或?qū)嵰簟?/p>

移動(dòng)性濁音的叩診先從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。當(dāng)

叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停

片亥L重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動(dòng)叩診,

板指移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固

定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180。呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩

診，聽(tīng)取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而變動(dòng)之現(xiàn)象，為

移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

右下腹聽(tīng)診腸鳴音（1分鐘）。在臍部和臍上兩側(cè)聽(tīng)診有無(wú)血管

雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)專科

情況，腹部檢查改為視、聽(tīng)、觸、叩的順序進(jìn)行。

雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。比較兩側(cè)股動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在，

搏動(dòng)強(qiáng)度是否一致，并將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，聽(tīng)診有無(wú)射

槍音；稍加用力，注意有無(wú)Duroziez雙重雜音。

取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，

先左后右，左右對(duì)比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。

蓋好被子，視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘

上3?4cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)，用左手扶托被檢查

者左前臂，并屈肘約90。，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上踝，

示指、中指及環(huán)指并攏，在其上2?3cm處肱二、三頭肌之間的肌溝

中，縱行、橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右上臂皮膚彈性和

右滑車上淋巴結(jié)。

比較雙側(cè)相動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，有無(wú)交替脈。請(qǐng)被檢者深吸氣，

檢查有無(wú)奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕梯動(dòng)脈處，將被檢者前

臂抬高過(guò)頭，感覺(jué)槎動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷有無(wú)水沖脈。用手指輕壓被檢

者指甲末端，觀察有無(wú)紅白交替現(xiàn)象，即毛細(xì)血管征。

請(qǐng)被檢者活動(dòng)上肢，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常。右手置被檢

者上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動(dòng)作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作

伸肘運(yùn)動(dòng)，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測(cè)試右前臂

肌力，并與左側(cè)作比較。請(qǐng)被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，

檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。

以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然

后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動(dòng)作，即肱二頭肌反射。用

叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運(yùn)動(dòng)，

為肱三頭肌反射。使被檢查者腕部槐側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，

用叩診錘叩擊梯骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動(dòng)作，為槎骨膜反

射。檢查者左手握住被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢

者中指，稍向上提，使腕部處于過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧?/p>

指指甲，如果其余四指有輕微的掌屈動(dòng)作，則為Hoffmann征陽(yáng)性。

同樣的方法檢查右側(cè)。

暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。使

被檢者屈膝，觸摸國(guó)窩淋巴結(jié)，觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無(wú)壓陷性水腫，

先檢查左下肢，后查右下肢。雙手同時(shí)觸摸兩側(cè)第1、2趾骨間足背

動(dòng)脈，并作比較。

請(qǐng)被檢查者活動(dòng)下肢，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙。用手握住小腿下

部，囑被檢者作屈腿動(dòng)作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請(qǐng)

受檢者對(duì)抗阻力作伸膝動(dòng)作，檢查肌力并兩側(cè)對(duì)比。

用左手在國(guó)窩處托起下肢，使虢、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩診錘叩

擊骸骨下方的股四頭肌肌腱，觀察小腿伸展動(dòng)作，先查左側(cè)后查右側(cè)

膝反射。使被檢者就、膝關(guān)節(jié)稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌

背屈呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟鍵，觀察足向跖面屈曲運(yùn)動(dòng)。同

樣方法檢查右側(cè)跟腱反射。

用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由

后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈，為

Babinski征陰性。再檢查右側(cè)Babinski征。用拇指和示指或示指和

中指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)為拇指緩緩背

伸，其它四趾呈扇形展開(kāi)，稱Oppenheim征陽(yáng)性。將膝部稍抬起，右

手拇指及其它四指捏壓腓腸肌，稱Gordon征，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski

征和Oppenheim征。均先查左側(cè)后右側(cè)。

先使被檢者一側(cè)髓、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，左手置于膝關(guān)節(jié)上，右

手置踝部并抬高小腿，Kernig征陽(yáng)性者伸膝受限伴有疼痛，而且對(duì)

側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。先查左側(cè)后右側(cè)。

蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。

【考核標(biāo)準(zhǔn)】（總分210）

1、血壓測(cè)量（10分）

2、淺表淋巴結(jié)（10分）

3、眼（眼結(jié)膜、眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）（10分）

4、檢查鼻旁竇、咽、扁桃體。（10）

5、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）（10分）

6、外周血管檢查（10分）

7、胸部視診（10分）

8、胸（肺）部觸診（10分）

9、胸（肺）部叩診（肺部叩診的方法、肺下界移動(dòng)度）（10分）

10、胸部（肺）聽(tīng)診（10分）

11、心臟視診（10分）

12、心臟觸診（10分）

13、心臟間接叩診（10分）

14、心臟聽(tīng)診（10分）

15、腹部視診（體表標(biāo)志與分區(qū)、視診方法與內(nèi)容）（10分）

16、腹部觸診（觸診方法、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震

顫（10分）

17、肝、脾、膽囊觸診（10分）

18、腹部叩診（腹部叩診方法、移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛、肝上

界）（10分）

19、深、淺反射（10分）

20、腦膜剌激征（10分）

21、錐體束病理反射（10分）

六步洗手法

（參見(jiàn)衛(wèi)生部“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”）

一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體

的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染

物品之后；

（五）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液

污染后。

二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：

（一）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指

和指縫；

（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，

清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

1.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；

2.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

3.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；

4.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

6.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

7.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

7.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

1.掌心對(duì)掌心搓揉2.手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉3.手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉

4.雙手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓揉

（四）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

三、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：

（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：

1.洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；

2.取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3,清潔雙

手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢；

3.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；

4.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

（二）進(jìn)行外科手消毒時(shí)，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手

的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3,充分揉搓2?6分鐘，用潔凈流動(dòng)

水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3,用無(wú)菌巾徹底擦干；如果使用免洗

手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。

（三）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指，摘除

外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。

【考核標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）

1、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)當(dāng)洗手？（10分）

2、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法（50分）

3、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循的方法（40分）

心肺腦復(fù)蘇(CPCR)搶救程序

(根據(jù)CPR2005國(guó)際指南——“三階段ABCD四步法”)

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或/和突然意識(shí)喪失

(可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐)

最初階段的|緊急處置

首先實(shí)施“第一個(gè)abed”——基礎(chǔ)生命支持(BLS)：

第一步a、判斷(Assessment)及開(kāi)放氣道(Airway)

(1)判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識(shí)

(2)確定病人昏迷馬上高聲呼救，現(xiàn)場(chǎng)分工、指派任務(wù)

(3)擺放搶救體位、解開(kāi)衣服，置病人于硬床板上

(4)檢查清理口腔，用“壓頭抬領(lǐng)”法開(kāi)放氣道

(5)開(kāi)通靜脈通路、準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器

第二步b、判斷及人工呼吸(Breathing,口對(duì)口或者氧氣面罩方式)

(1)快速檢查病人有無(wú)自主呼吸(“一看、二聽(tīng)、三感受”)

(2)如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通

第三步c、判斷及速立循環(huán)(Circulation)

(1)快速檢查病人循環(huán)征象(判斷有無(wú)心跳，10秒鐘完成)

(2)如果當(dāng)場(chǎng)目擊成人心搏臊停，并在做胸外心臟按壓的同時(shí)盡快

打開(kāi)和連接除顫儀！

(3)而對(duì)于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實(shí)施

徒手CPR五個(gè)周期(從胸外心臟按壓開(kāi)始)，然后再考慮除顫

第四步d、電擊除顫(Defibri11ation)與復(fù)蘇首選藥物(Druggery)

(1)如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J

(2)腎上腺素1mg靜脈注射(每隔3-5分鐘重復(fù)給藥一次)

除顫放電后，立即按30:2比例繼續(xù)給予五個(gè)輪回的人工按壓與通氣

暫停CPR,全面檢查評(píng)估基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇效果

（包括病人陟吸循環(huán)、意識(shí)瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等）

如果心肺復(fù)蘇失敗如果心肺復(fù)蘇成功

準(zhǔn)備氣管插管物品恢復(fù)體位、吸氧，

期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓送ICU進(jìn)一步救治

第二階段處置----高級(jí)生命支持

（ACLS）,進(jìn)入“第二個(gè)ABCD”：

進(jìn)入“第三個(gè)，ABCD”，心肺

A、氣管插管建立暢通的人工氣道；

復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置：

B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給氧；

A、Aid呼吸循環(huán)支持療法：

C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/分

人工呼吸機(jī)正壓支持

（此時(shí)不再與人工呼吸交替）；

強(qiáng)心、升壓、抗休克

D、（1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺

糾正嚴(yán)重心律失常

碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中

糾正水電酸堿失衡；

毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏

B、Brain腦復(fù)蘇與促清醒：

（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜

降低顱內(nèi)高壓

滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部

腦保護(hù)劑和營(yíng)養(yǎng)液

冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心

32℃亞低溫人工冬眠

搏驟停的原因（抽臉動(dòng)、靜脈血）。

必要時(shí)中樞興奮劑促醒；

C、Care在ICU重癥監(jiān)護(hù)，

J防治多臟器功能衰竭；

如果心肺復(fù)蘇成功_________

D、Diagnosis確診并袪除

否則病因，進(jìn)行對(duì)因治療。

“慢性死亡”了般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時(shí)

而對(duì)于“猝死”必須進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間的高級(jí)生命支持

（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機(jī)械窒息等）

直至診斷病人生物學(xué)死亡，方才最后終止搶救、尸體料理

（必須有長(zhǎng)達(dá)1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實(shí)）

請(qǐng)參照“凱里市人民醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)資料（一）、（二）”學(xué)習(xí)

【考核標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）

1、準(zhǔn)備工作（10分）

（1）儀表端莊，衣帽整齊（5分）根據(jù)情況酌情扣分

（2）備齊用物（5分）

2、操作（70分）

（1）體位（5分）

（2）判斷意識(shí)（5分）

（3）觸摸頸動(dòng)脈：（3分）

（4）暢通氣道（11分）

（5）判斷呼吸（5）

（6）建立人工呼吸：（10分）

（7）胸外心臟按壓（25分）

（8）心臟按壓與吹氣的配合（6分）

3、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)（20分）

胸膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1、診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。

2、穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。

3、胸腔內(nèi)注射藥物。

【禁忌癥】

出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎用。

【準(zhǔn)備工作】

1、向患者說(shuō)明穿刺目的，簽訂手術(shù)操作知情同意書(shū)。

2、有藥物過(guò)敏史者，必要時(shí)做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。

3、器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)(碘酒、乙醇、

棉簽、膠布、局部麻醉藥等)、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做

細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

【操作方法】

1、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于

前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。

2、穿刺點(diǎn)定位：可用甲紫在皮膚做標(biāo)記。

(1)胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位，常選：①肩胛下

角線7?9肋間；②腋后線7?8肋間；③腋中線6-7肋間；④腋前

線5-6肋間。

(2)包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。

(3)氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2?3肋間或腋前線4?5肋間。

3、消毒：分別用碘油、乙醇在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，

消毒范圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器

械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。

4、局部麻醉：用2%利多卡因或普魯卡因在下一肋骨上緣的穿刺

點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無(wú)

氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。

5、穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺

針在麻醉處緩緩刺入(與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉)，當(dāng)

針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開(kāi)

止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以

防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液畢如需

注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。

6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固

定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

【注意事項(xiàng)】

1、操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。對(duì)精神緊張者，

可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg,或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。

2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、

出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素或

做相應(yīng)處理。

3、一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50-100mLo減壓抽

液，首次不超過(guò)600mL,以后每次不超過(guò)1000mL。膿胸應(yīng)盡量抽盡。

做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100mL,并應(yīng)立即送檢。

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔

負(fù)壓。

【考核標(biāo)準(zhǔn)】（總分100）

1、胸腔穿刺的適應(yīng)證（40分）

2、胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針的原因（15分）

3、如何選擇胸腔穿刺定位點(diǎn)（15分）

4、胸腔穿刺的并發(fā)癥（30分）

腹腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1、抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。

2、大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。

3、腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。

4、人工氣腹作為診斷和治療手段。

5、.進(jìn)行診斷性穿刺，明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血。

【禁忌癥】

1、嚴(yán)重腸脹氣。

2、妊娠或卵巢囊腫。

3、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4、躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。

【準(zhǔn)備工作】

1、向患者說(shuō)明穿刺目的，簽訂手術(shù)操作知情同意書(shū)。

2、器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、

棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細(xì)菌

培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

【操作方法】

1、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2、放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病

情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。

3、患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位。

4、穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與落前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；②臍

與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方Icm偏左或偏右1.5cm;③側(cè)臥位可取臍水平線

與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須