心臟驟停電除顫

關(guān)于心臟驟停電除顫因心臟病不幸猝死的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世

……第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天因心臟病不幸猝死的明星2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……

第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2007年4月23日克里姆林宮稱葉利欽因心血管疾病惡化去世第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟性猝死臨床

表現(xiàn)及處理(suddencardiacdeath,SCD)中國醫(yī)大四院心內(nèi)科苗馳第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要定義臨床表現(xiàn)處理第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天定義猝死（Suddendeath）指出乎預(yù)料的非暴力性死亡。急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。特點(diǎn):①急驟，②出人意料，③自然或非暴力死亡，死得不明不白

第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天定義心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡心臟驟停（cardiacarrest）：心臟射血功能突然終止第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天定義復(fù)蘇，顧名思義就是讓死亡的人重新活過來心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸達(dá)到恢復(fù)、蘇醒和搶救生命的目的。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇發(fā)展簡史圣經(jīng)中有Elisha用口對口人工呼吸搶救Shunammite兒子的描述（公元前1300年）《金匭要略》（公元2世紀(jì)）：

“……徐徐抱解，一人以手按胸上數(shù)動之，一人摩鋝臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開……”第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天歷史回顧20世紀(jì)60年代是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇起始的里程碑：口對口人工呼吸胸外心臟按壓心臟電擊除顫第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

1957年P(guān)eterSafar對一群箭毒中毒的志愿者試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，過伸頭部可以保證氣道開放?？趯谌斯ね馐瞧駷橹顾型夥椒ㄗ钣行У摹拇舜_立了復(fù)蘇中口對口人工通氣的作用。歷史回顧第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1960年P(guān)eterSafer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機(jī)結(jié)合起來組合基本的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），歸納為ABC步驟。1966年美國醫(yī)學(xué)會引用了上述成果，推廣徒手CPR，徒手心肺復(fù)蘇術(shù)為基本生命支持手法和技術(shù)，美國和歐洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。歷史回顧第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天美國AHA于1974、1980、1986、1992年以及歐洲復(fù)蘇學(xué)會1992、1996、1998年均發(fā)表過復(fù)蘇指南第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2000年國際復(fù)蘇指南的制定，首次由世界各國專家共同參與，聯(lián)合制定，其內(nèi)容更具廣泛性、先進(jìn)代表性、權(quán)威性。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天由美國心臟協(xié)會(ＡmricianＨeartＡsociation,ＡＨＡ)和國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(ＩnternationaLiaisonCommitteeonResuscitation,ＩＬＣＯＲ)聯(lián)合舉辦2005年心肺復(fù)蘇(ＣＰＲ)和心血管急診(ＥＣＣ)科學(xué)治療推薦國際會議于2005年1月23至29日在美國南部城市達(dá)拉斯舉行。第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心室停搏無脈性電活動三度房室傳導(dǎo)阻滯第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天無氧缺血時腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒—腦氧儲備耗盡20-30秒—腦電活動消失4分鐘—腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘—腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘—腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時—腦組織均勻性溶解第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天時間就是生命第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

成功的關(guān)鍵

速度呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7～10%，超過12分鐘，生存率只有2～5%4分鐘內(nèi)初級心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)高級心肺復(fù)蘇除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，因?yàn)槭倚钥焖傩孕穆墒СＴ诔扇诵呐K驟停中最常見。若未能在8-10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害主張開展公眾參與的除顫第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天生存鏈第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要定義臨床表現(xiàn)處理第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)前驅(qū)期（非特異性癥狀）終末事件期（急劇變化）心臟驟停（意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止、心音消失）生物學(xué)死亡（腦死亡）第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要定義臨床表現(xiàn)處理第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天判斷喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判斷呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出

3～5s檢查大動脈搏動10秒頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。方法：一手食指和中指并攏，置于氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天處理心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonaryresuscitation，CPR）

-氣道Air（A）(B)呼吸

-呼吸Breath（B）(A)氣道

-循環(huán)Circulation（C）(C)循環(huán)

-除顫Defibrillation（D）第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓（C）第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓部位：胸骨中下1/3交界處姿勢：一只手掌根部放在按壓部位胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，掌根平行胸骨，保證手掌用力在胸骨上，肘關(guān)節(jié)伸直、固定，垂直向下按壓深度：胸骨下壓5-6cm時間：按壓與放松相等頻率：100-120次/分第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓有效指標(biāo)大動脈搏動肱動脈收縮壓80mmHg以上面色（口唇）紅潤知覺,反射,自主呼吸恢復(fù)瞳孔：由大變小，并有對光反射第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天初級心肺復(fù)蘇開通氣道A

仰臥于地或平板上清除口及鼻內(nèi)異物壓額抬頦，頭后仰、后屈，打開氣道，便于通氣第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天人工呼吸（B）口對口呼吸口對鼻呼吸氣囊-面罩呼吸口對面罩呼吸第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天吹氣持續(xù)1秒以上，確保有胸廓起伏正常吸氣即可，無需深吸氣無論單人或雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，按壓和通氣的比例30：2，交替進(jìn)行盡早氣管插管、面罩供氧，糾正低氧血癥人工呼吸第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電除顫（D）建議早期除顫：

-心臟驟停早期最常見

心室顫動

-除顫治療最有效電極位置：胸骨右緣2-3肋間及心尖區(qū)

兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm能量選擇：單向波能量選擇：360J

雙向波能量選擇：120-200J放電模式：非同步電除顫第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)早判斷

早復(fù)蘇TIMEISLIFE第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電除顫defibrillation中國醫(yī)大四院心內(nèi)科苗馳第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天40除顫儀的結(jié)構(gòu)與原理第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電除顫時間與生存率關(guān)系第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天外加電脈沖心肌同時去極化電活動停止異位興奮灶與折返環(huán)消除竇房結(jié)重新主導(dǎo)心律工作原理第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天模式同步非同步電除顫的分類位置體內(nèi)體外方向單相波雙相波電除顫與電復(fù)律釋義按傳統(tǒng)的說法心室顫動的治療叫除顫（defibrillation）而其他心動過速的治療叫復(fù)律（cardioversion）第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天單相與雙相除顫電流方向圖第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天更好的除顫效果：第一次電擊中雙相波的成功率為99％單相波成功率為93％更優(yōu)秀的房顫轉(zhuǎn)復(fù)更低的電流：雙相方波除顫能量120J、150J、200J相當(dāng)于單相200J、300J、360J更低的心肌損傷和皮膚損傷：通過減低通過心肌峰值電流，從而減輕了對心肌和皮膚損傷雙相波除顫的優(yōu)勢第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電除顫的適應(yīng)癥心室顫動或心室撲動無脈性室速無法進(jìn)行心電圖明確診斷（不能排除室顫或室速）VT的處理多形性VT應(yīng)按VF處理，予高能量非同步直流電復(fù)律對于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定許多波形混亂的多形性VT，同步電復(fù)律常無法實(shí)施第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電除顫的能量與方法能量選擇心室顫動：單相波360J；雙相波150~200J無脈性室速：單相波200J；雙相波150J體外電除顫的方法檢查除顫器和連線是否完好打開除顫器電源選擇非同步電除顫選擇能量，充電電極板涂導(dǎo)電膏或用鹽水紗布包裹電極板第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天將電極板緊壓在準(zhǔn)確位置前尖位：正極放在心尖區(qū)（左乳頭外側(cè)腋前線胸壁），負(fù)極放在胸骨右緣第二肋間前后位：胸骨右2-3肋間和左背部尖后位：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0cm

緊貼病人皮膚并稍加壓，不能留有空隙呼喊他人離開，確認(rèn)所有人員沒有接觸病床或病人電除顫的能量與方法第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天放電立即行5個周期的CPR后檢查心律必要時再次電除電除顫的能量與方法第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天除顫注意事項(xiàng)電極板一定涂優(yōu)質(zhì)導(dǎo)電膠或包鹽水紗布，適當(dāng)用力將電板緊壓在胸壁上（5kg），以減少經(jīng)胸阻抗兩電極板相隔10cm以上，如有植入性起搏器病人，電極板應(yīng)距起搏器8cm以上除顫后立即作5個周期的CPR，再檢查心律除顫不成功者，應(yīng)考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因，如細(xì)顫應(yīng)用腎上腺素使其轉(zhuǎn)為粗顫后再除顫第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥（同步電復(fù)律）1、絕對禁忌癥

（1）洋地黃性心律失常

（2）室上性+完全房室傳導(dǎo)阻滯

（3）“病竇”

（4）無奎尼?。ɑ虬返馔┚S持條件

（5）頻發(fā)陣發(fā)性心動過速

（6）近期動脈栓塞或超聲心動圖房內(nèi)血栓而未抗凝電除顫與電復(fù)律基礎(chǔ)第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥（同步電復(fù)律）1、絕對禁忌癥

2、相對禁忌癥

（1）洋地黃中毒或低血鉀未糾正

（2）甲亢未控制

（3）心衰未糾正心臟明顯增大，或風(fēng)濕活動，或急性心肌炎電除顫與電復(fù)律基礎(chǔ)第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)是通過心電圖上的R波觸發(fā)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波的降支即心室的絕對不應(yīng)期中，使心肌除極第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速：單相波100J，雙相波50~60J；血液動力學(xué)不穩(wěn)定者首選室上速：單相波50~100J，雙相波30~50J；次選心房撲動：單相波25~50J，雙相波20~30J；首選心房顫動：單相波100~200J，雙相波50~100J慢性房顫合并心室率快，癥狀明顯，或房顫引起心衰，洋地黃不能控制心室率心臟手術(shù)后新發(fā)生的房顫WPW合并心室率極快的房顫可首選適應(yīng)征與能量選擇第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電轉(zhuǎn)復(fù)的方法轉(zhuǎn)復(fù)前告知，簽知情同意書病人準(zhǔn)備：仰臥，吸氧，建立靜脈通道麻醉：如患者意識清楚，應(yīng)給予地西泮10~30mg，靜注選用同步放電模式電轉(zhuǎn)復(fù)出現(xiàn)室顫時應(yīng)立即行非同步電除顫非緊急電轉(zhuǎn)復(fù)者轉(zhuǎn)律前抗心律失常治療、抗凝治療；轉(zhuǎn)律后用藥物維持轉(zhuǎn)復(fù)前注意離子，防止低鉀血癥余同電除顫第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電轉(zhuǎn)律禁忌證洋地黃中毒引起的心律失常室上性心律失常伴高度或完全AVBSSS綜合征伴發(fā)的慢-快綜合征陣發(fā)性心動過速反復(fù)頻繁發(fā)作者低血鉀未糾正者感染和風(fēng)濕活動沒有控制者心功能極差，心胸比55%，年齡大，病史長第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天電復(fù)律的并發(fā)癥心律失常心肌損傷低血壓肺水腫肺和體循環(huán)栓塞皮膚灼傷第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

謝謝！第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天附第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天妊娠并發(fā)室上性心律失常大約50%的妊娠婦女可有房性早搏,通常為良性,能耐受妊娠期間,持續(xù)性心律失常較少見(2‰～3‰),其中陣發(fā)性室上速發(fā)作癥狀加重者約占20%幾乎所有常用的抗心律失常藥均可不同程度穿透胎盤屏障,因此必須考慮到藥物對胎兒的不良作用室上性快速心律失常治療指南第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天由于缺乏妊娠婦女中的對照研究,所有抗心律失常藥都應(yīng)視為可能對胎兒有一定的毒性,應(yīng)盡可能避免使用,尤其在妊娠頭3個月內(nèi)癥狀輕、無結(jié)構(gòu)性心臟病者應(yīng)以勸慰為主,僅在癥狀難以忍受或心動過速引起血流動力學(xué)障礙時才予抗心律失常藥干預(yù)妊娠并發(fā)室上性心律失常室上性快速心律失常治療指南第67頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對于懷孕前已存在有明顯癥狀的室上速發(fā)作的婦女,應(yīng)盡可能在懷孕前作導(dǎo)管消融治療對于已懷孕而藥物治療無效或難以耐受發(fā)作癥狀的患者,必要時也可在妊娠中期(第4～6個月)作上述治療妊娠并發(fā)室上性心律失常室上性快速心律失常治療指南第68頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共73頁，2024年2