醫(yī)院各種服務(wù)作業(yè)流程

病人入院服務(wù)步驟新入院病人進(jìn)入護(hù)士站新入院病人進(jìn)入護(hù)士站主班護(hù)士（在護(hù)士站護(hù)士）主動迎接，微笑服務(wù)，使用撫慰性語言，測體重（危重病人立即進(jìn)行搶救）責(zé)任護(hù)士在病人入院10分鐘內(nèi)主動到病房和病人溝通，進(jìn)行入院宣傳教育，自我介紹，介紹科主任、護(hù)士（組）長、管床醫(yī)生、同病室病友，講解住院須知、探視、陪護(hù)知道、醫(yī)院相關(guān)要求規(guī)章制度、操作、檢驗(yàn)注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)知識、心理護(hù)理、等，幫助病人立即熟悉環(huán)境，并依據(jù)醫(yī)囑立即給診療。陪同病人并主動幫助病人拿行李、物品，親自送到病床前，向病人及家眷具體介紹病區(qū)環(huán)境，包含護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、洗刷間、廁所、開水房等具體位置，測量生命體征。護(hù)士（組）長在病人入院30分鐘內(nèi)到病人床前自我介紹，了解病情和病人需求，讓病人放心和信任。病人出院服務(wù)步驟醫(yī)囑開出患者出院醫(yī)囑開出患者出院管床醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士通知病人家眷做好出院準(zhǔn)備幫助無陪護(hù)病人辦理手續(xù)和病人溝通，出院宣傳教育，講解出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時間、咨詢電話等送病人出病房（幫助不方便病人用輪椅或擔(dān)架）將出院證、醫(yī)患聯(lián)絡(luò)卡送到病人床前主班護(hù)士結(jié)算，終止全部醫(yī)囑病人轉(zhuǎn)科流程病人經(jīng)相關(guān)科室會診，依據(jù)病情需要轉(zhuǎn)科，并通知病人經(jīng)同意，醫(yī)生開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑病人經(jīng)相關(guān)科室會診，依據(jù)病情需要轉(zhuǎn)科，并通知病人經(jīng)同意，醫(yī)生開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑主班護(hù)士查對醫(yī)囑時間并和轉(zhuǎn)入科室聯(lián)絡(luò)，做好接病人準(zhǔn)備主班護(hù)士查對醫(yī)囑時間并和轉(zhuǎn)入科室聯(lián)絡(luò)，做好接病人準(zhǔn)備通知負(fù)責(zé)護(hù)士和家眷，并和病人及家眷溝通通知負(fù)責(zé)護(hù)士和家眷，并和病人及家眷溝通通知診療班將剩下藥品備好（靜脈和口服用藥）通知診療班將剩下藥品備好（靜脈和口服用藥）書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計并整理病歷書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計并整理病歷診療班將藥品備好交于負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送病人護(hù)士不能行走病人，準(zhǔn)備好平車或輪椅，需要吸氧者備好氧氣袋，危重病人備齊搶救藥品和物品診療班將藥品備好交于負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送病人護(hù)士不能行走病人，準(zhǔn)備好平車或輪椅，需要吸氧者備好氧氣袋，危重病人備齊搶救藥品和物品負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送護(hù)士接好剩下藥品，和管床醫(yī)生共同幫助病人整理物品并通知在轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng)，有監(jiān)護(hù)撤離監(jiān)護(hù)儀，安置固定好多種管道，接好吸氧管負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送護(hù)士接好剩下藥品，和管床醫(yī)生共同幫助病人整理物品并通知在轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng)，有監(jiān)護(hù)撤離監(jiān)護(hù)儀，安置固定好多種管道，接好吸氧管再次通知轉(zhuǎn)入科室，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷和病人全部藥品、物品安全送到轉(zhuǎn)入科室，病情危重者攜帶搶救藥品和物品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察病情，確保病人安全，問詢病人有沒有不適，查看導(dǎo)管固定情況再次通知轉(zhuǎn)入科室，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷和病人全部藥品、物品安全送到轉(zhuǎn)入科室，病情危重者攜帶搶救藥品和物品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察病情，確保病人安全，問詢病人有沒有不適，查看導(dǎo)管固定情況到病房后和轉(zhuǎn)入科室護(hù)士共同交接病人病情、藥品物品，做到講清、聽清、看清和寫清，若在交接前出現(xiàn)問題由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)送護(hù)士/醫(yī)生負(fù)責(zé)，若在交接后出現(xiàn)問題由轉(zhuǎn)入科室接班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)；交接完成后護(hù)送護(hù)士方可離開到病房后和轉(zhuǎn)入科室護(hù)士共同交接病人病情、藥品物品，做到講清、聽清、看清和寫清，若在交接前出現(xiàn)問題由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)送護(hù)士/醫(yī)生負(fù)責(zé)，若在交接后出現(xiàn)問題由轉(zhuǎn)入科室接班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)；交接完成后護(hù)送護(hù)士方可離開病人轉(zhuǎn)院流程在病人許可情況下，醫(yī)生和病人及家眷進(jìn)行具體通知，開寫轉(zhuǎn)院醫(yī)囑在病人許可情況下，醫(yī)生和病人及家眷進(jìn)行具體通知，開寫轉(zhuǎn)院醫(yī)囑主班護(hù)士或值班護(hù)士實(shí)施轉(zhuǎn)院醫(yī)囑通知負(fù)責(zé)護(hù)士和診療班護(hù)士做好準(zhǔn)備；負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)院宣傳教育；診療班護(hù)士查看病人診療、用藥情況，依據(jù)醫(yī)囑和病情決定是否停止診療危重病人或轉(zhuǎn)院途中需要繼續(xù)診療者轉(zhuǎn)院：主任、護(hù)士（組）長做好周密安排，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送⒉書寫醫(yī)護(hù)統(tǒng)計⒊和病人及家眷具體溝通，交待注意事項(xiàng)⒋備好搶救藥品物品及診療所用物品藥品⒌聯(lián)絡(luò)好車輛醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)院途中親密觀察病情改變，確保將病人安全轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院通常病人轉(zhuǎn)院無特殊要求可無醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，交待注意事項(xiàng)，書寫護(hù)理統(tǒng)計，送病人出病房通知并幫助病人及家眷做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，如備好交通工具，必需時幫助聯(lián)絡(luò)救護(hù)車等，必需時科主任/管床醫(yī)生幫助聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院，危重病人轉(zhuǎn)院務(wù)必聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院備好救護(hù)車后再轉(zhuǎn)院交接班工作步驟護(hù)士著裝規(guī)范，按時上班多種物質(zhì)：診療、辦公、被服等認(rèn)真進(jìn)行物質(zhì)交接藥品交接聽取上班護(hù)士交班內(nèi)容病情交接生命體征、神志、意識、肢體活動情況多種管道：氧氣、鼻飼、導(dǎo)尿、各部位引流管是否通暢并注意引流液顏色、性質(zhì)、量注意病人交接到病房床頭交接病人病人皮膚評定診療方法實(shí)施情況病人床位清潔情況保持病室平靜查對醫(yī)囑工作步驟通知責(zé)任護(hù)士實(shí)施臨時醫(yī)囑，統(tǒng)計實(shí)施時間并署名醫(yī)囑處理長久醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至多種實(shí)施單，統(tǒng)計實(shí)施時間并署名有疑問醫(yī)囑問詢清楚后方能實(shí)施當(dāng)班護(hù)士處理醫(yī)囑后須兩人查對方實(shí)施并署名醫(yī)囑查對搶救病人時護(hù)士須口述一遍醫(yī)囑方能實(shí)施下一班護(hù)士須再次查對上一班醫(yī)囑并署名護(hù)士(組)長參與每七天查對兩到三名護(hù)士協(xié)同查對醫(yī)囑查對后在周醫(yī)囑查對本上署名健康教育工作步驟介紹病室環(huán)景、設(shè)施介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士并送上醫(yī)患聯(lián)絡(luò)卡病人入院介紹病區(qū)作息時間和診療時間向陪同家人講解衛(wèi)生知識介紹相關(guān)疾病飲食、休息、活動注意事項(xiàng)介紹相關(guān)疾病服藥診療時注意事項(xiàng)住院期間介紹各項(xiàng)檢驗(yàn)注意事項(xiàng)給心理支持了解病人情緒改變，做好護(hù)患溝通介紹相關(guān)疾病相關(guān)知識堅持適合體育鍛煉促進(jìn)肢體功效恢復(fù)出院對語言障礙，多進(jìn)行對話再次介紹聯(lián)絡(luò)卡用途，定時復(fù)查介紹飲食、休息、保持心情愉快關(guān)鍵性晨間診療工作步驟天天清早為了不干擾病人休息，到病室操作時做到“三先三后”，即先端托盤后推車，先入小房后入大房，先打招呼后操作，盡可能縮小干擾范圍，降低噪音，讓病人愈加好休息。6：30肌肉注射、抽血等6：30肌肉注射、抽血等測量7：00體溫、脈搏、呼吸、血壓有異常立即匯報值班醫(yī)生病人有疑問立即查對整理病房，保持病房整齊、舒適、安全、平靜書寫護(hù)理統(tǒng)計打掃辦公室、診療室衛(wèi)生8：00參與晨會床頭交接班推診療車發(fā)口服藥病房管理質(zhì)控步驟責(zé)任人：病房管理質(zhì)控小組相關(guān)統(tǒng)計：病房管理質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)步驟相關(guān)內(nèi)容年計劃、季安排、月關(guān)鍵，每個月有小結(jié)年底有總結(jié)多種護(hù)理制度健全查看文字材料各級工作人員職責(zé)護(hù)士(組)長手冊統(tǒng)計立即、完善護(hù)士（組）長例會統(tǒng)計完善理論考試、技術(shù)操作考評試卷科室質(zhì)控小組檢驗(yàn)統(tǒng)計質(zhì)量管理查對落實(shí)情況搶救物品物質(zhì)管理珍貴儀器帳物相符藥品帳物相符護(hù)士工作態(tài)度人員管理護(hù)士禮儀危重病人有墜床防護(hù)方法病房走廊、房間環(huán)境管理辦公室、值班室、更衣室、庫房、診療室物品存放間、廁所統(tǒng)計評價反饋特護(hù)、Ⅰ級護(hù)理質(zhì)控步驟責(zé)任人：護(hù)理質(zhì)量管理小組相關(guān)統(tǒng)計：特護(hù)、Ⅰ級護(hù)理質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)步驟相關(guān)內(nèi)容確定抽查床號病史、陽性體征查看病歷關(guān)鍵診療，檢驗(yàn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果護(hù)理、飲食等級醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計病人“六潔、四無、三短”護(hù)理方法到位對所用藥品了解情況查看病人健康教育效果本身疾病了解情況床單元整齊、臥位舒適物品擺放規(guī)范護(hù)士觀察頻率對護(hù)士滿意情況問詢病人口服藥是否送至床旁晨晚間護(hù)理是否到位病人安全方法掌握情況病人現(xiàn)在關(guān)鍵診療問詢護(hù)士、應(yīng)采取護(hù)理方法及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)士（組）長關(guān)鍵檢驗(yàn)、檢驗(yàn)意義和正常值統(tǒng)計、評價反饋?zhàn)o(hù)理文書質(zhì)控步驟責(zé)任人：護(hù)理文書質(zhì)量檢驗(yàn)小組相關(guān)統(tǒng)計：護(hù)理文書質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)步驟相關(guān)內(nèi)容文字整齊規(guī)范參看體溫單計量單位正確點(diǎn)圓線直護(hù)士簽字規(guī)范醫(yī)囑單正確填寫實(shí)施時間隨機(jī)抽取5份病歷字跡工整、項(xiàng)目填寫齊全病歷排列次序正確病歷整齊填寫項(xiàng)目齊全格式規(guī)范首次統(tǒng)計內(nèi)容具體、完整隨機(jī)抽取5份使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)理統(tǒng)計統(tǒng)計周期符合要求字跡清楚，無涂改護(hù)士（組）長簽閱立即統(tǒng)計、評價反饋醫(yī)院感染質(zhì)控步驟責(zé)任人：醫(yī)院感染質(zhì)控小組相關(guān)統(tǒng)計：醫(yī)院感染質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)步驟相關(guān)內(nèi)容院感監(jiān)控制度科室監(jiān)控小組組員名單及分工查看相關(guān)文字統(tǒng)計每個月監(jiān)控指標(biāo)單及反饋統(tǒng)計單紫外線消毒監(jiān)測登記本紫外線燈監(jiān)測登記本布局合理，（清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)）劃分明確消毒液配置正確、立即工作人員無菌操作規(guī)范查看診療室、換藥室藥品現(xiàn)用現(xiàn)配多種無菌物品管理規(guī)范一次性醫(yī)用垃圾用后處理符合要求焚燒物管理規(guī)范清潔整齊，物品放置規(guī)范拖布標(biāo)識清楚，定點(diǎn)放置查看污洗間便器、痰盂、敷料桶清潔，每七天消毒一次焚燒物標(biāo)識清楚相關(guān)院感知識提問護(hù)士查看護(hù)士正規(guī)洗手法提問常規(guī)消毒隔離方法了解清潔、消毒基礎(chǔ)知識著裝整齊提問衛(wèi)生員處理污染物時，戴口罩及防護(hù)手套掌握院感培訓(xùn)內(nèi)容情況統(tǒng)計、評價反饋病房醫(yī)療廢物處理步驟由護(hù)士進(jìn)行初步毀形由護(hù)士進(jìn)行初步毀形輸液器靜脈輸液針、滴管、軟管零部件不再含有使用功效；注射器注射針、外套芯桿、活塞等零部件不再有使用功效；其它一次性無菌用具毀形后零部件不在含有使用功效使用1：50（1000㎎/l有效氯濃度）“84”消毒液浸泡1小時捆扎整齊，統(tǒng)計數(shù)量穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送供給室，一對一交換嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計棉簽、輸血器、帶血注射器及不回收一次性醫(yī)療用具、敷料、等裝入黃色垃圾袋內(nèi)，標(biāo)明感染性廢物穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送焚燒爐焚燒嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計密封瓶、安剖等裝入黃色垃圾袋內(nèi)，標(biāo)明損傷性廢物穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，送焚燒爐焚燒嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計使用后一次性無菌醫(yī)療用具感染性廢物損傷性廢物主班護(hù)士工作步驟按時上班，交接被服畫二十四小時T、P、R，查對夜間醫(yī)囑報日報，檢驗(yàn)出院病歷護(hù)理質(zhì)量，發(fā)一日清單參與晨會，聽取夜班匯報。聽從醫(yī)生對護(hù)理工作提議，立即匯報給護(hù)士（組）長方便改善工作處理查對醫(yī)囑，立即通知責(zé)任護(hù)士實(shí)施相關(guān)醫(yī)囑負(fù)責(zé)新入院建立病歷，安排床位，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人手續(xù)負(fù)責(zé)多種檢驗(yàn)單、會診單立即送出，查對靜脈輸液診療單下午畫T、P、R，查對早班醫(yī)囑，將醫(yī)囑輸入微機(jī)填寫多種出入院，危重病人，終末消毒登記簿準(zhǔn)備血、尿、大便檢驗(yàn)標(biāo)本用具，發(fā)送大、小便檢驗(yàn)單全科病人每日結(jié)算，護(hù)士（組）長不在時，代為辦理急需處理臨時工作整理辦公室衛(wèi)生、交班責(zé)任護(hù)士工作步驟按時上班，晨間護(hù)理參與晨會，聽取夜班匯報，床頭交接，做好皮膚評定負(fù)責(zé)本責(zé)任區(qū)病人診療、護(hù)理，保持病房整齊、平靜、衛(wèi)生，關(guān)病房燈巡視病房，嚴(yán)格觀察病情改變，了解診療反應(yīng)，如發(fā)覺異常，要立即通知醫(yī)師，做好應(yīng)急搶救及具體統(tǒng)計做好新入院病人入院宣傳教育，住院病人健康宣傳教育，出院病人出院指導(dǎo)、終末消毒工作，次日檢驗(yàn)病人準(zhǔn)備了解病人對診療、護(hù)理工作意見，立即匯報給醫(yī)生和護(hù)士（組）長指導(dǎo)陪探視人員遵守陪探制度整理病房環(huán)境，保持病室清潔、平靜和早班床頭交班下午和早班床頭交接，做好基礎(chǔ)護(hù)理，病房巡視工作書寫護(hù)理統(tǒng)計和中班床頭交接供給班護(hù)士工作步驟按時上班，接診療室物品、藥品，做好登記配常規(guī)液體，換物品消毒，更換消毒液，做好每個月各項(xiàng)監(jiān)測參與晨會，聽取夜班交班，檢驗(yàn)多種無菌包使用期，確保使用負(fù)責(zé)本病區(qū)當(dāng)日藥品微機(jī)輸入、保管、交接工作毒麻藥品管理，做好使用登記，做好搶救室物品檢驗(yàn)更換消毒常規(guī)口服藥配藥，嚴(yán)格查對無誤后發(fā)放臨時醫(yī)囑立即實(shí)施，特殊用藥要嚴(yán)格交待打印輸液診療條下午接診療室物品、藥品，換取消毒物品準(zhǔn)備好第二天常規(guī)液體，輸入中午醫(yī)囑做好一次性用具毀形，初步消毒和登記做好診療室清潔、消毒工作，多種膏缸每七天二次高壓蒸氣滅菌準(zhǔn)備齊物品和藥品，整理診療衛(wèi)生，交班早班護(hù)士工作步驟按時上班，參與晨間掃床、床頭交接班參與晨會，聽取夜班交班匯報配常規(guī)液體，推有機(jī)磷病人阿托品實(shí)施臨時醫(yī)囑統(tǒng)計危重病人護(hù)理統(tǒng)計中午值班，負(fù)責(zé)全部診療和護(hù)理謄錄次日體溫單配制下午肌肉注射針整理診療室、辦公室衛(wèi)生，交班中班護(hù)士工作步驟按時上班，認(rèn)真物質(zhì)交接床頭交接班查對白班醫(yī)囑（包含微機(jī)內(nèi)）并署名負(fù)責(zé)全科病人診療、護(hù)理及統(tǒng)計按等級巡視病房整理辦公室、診療室衛(wèi)生，書寫交班匯報，交班夜班護(hù)士工作步驟按時上班認(rèn)真物質(zhì)交接，床頭交接班查對中班醫(yī)囑（包含微機(jī)內(nèi)）并署名負(fù)責(zé)全科病人診療、護(hù)理及統(tǒng)計按等級巡視病房診療室紫外線消毒，做好統(tǒng)計整理辦公室、診療室衛(wèi)生，書寫交班匯報，交班參與晨會交班換藥室護(hù)士工作步驟按時上班晨間護(hù)理參與早會，聽取夜班匯報準(zhǔn)備換藥室，換藥用多種準(zhǔn)備工作，換取無菌物品，立即檢驗(yàn)多種無菌包使用期，確保在使用期內(nèi)使用，標(biāo)簽清楚做好換藥室清潔、消毒工作保管好換藥室多種物品，外借需經(jīng)主任或護(hù)士長同意靜脈注射工作步驟責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士相關(guān)統(tǒng)計：靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)步驟：依據(jù)醫(yī)囑、謄錄輸液單嚴(yán)格實(shí)施三查七對、查對藥品嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)配藥再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度備齊用物、攜至床旁說明輸液目標(biāo)，問詢大小便幫助病人舒適臥位按靜脈輸液操作再次查查對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、使用方法程序進(jìn)行操作再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度愛護(hù)體貼病人整理用物幫助病人整理衣袖交待注意事項(xiàng)肌肉注射工作步驟責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士相關(guān)統(tǒng)計、肌肉注射操作標(biāo)準(zhǔn)步驟：依據(jù)醫(yī)囑、謄錄輸液單嚴(yán)格實(shí)施三查七對、查對藥品嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)配藥再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度備齊用物、攜至說明肌肉注射目標(biāo)床旁幫助病人舒適臥位按肌肉注射操再次查查對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、使用方法作程序注射再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度愛護(hù)體貼病人整理用物幫助病人整理衣褲交待注意事項(xiàng)皮內(nèi)注射工作步驟責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士相關(guān)統(tǒng)計：皮內(nèi)注射操作標(biāo)準(zhǔn)步驟：依據(jù)醫(yī)囑、謄錄輸液單嚴(yán)格實(shí)施三查七對、查對藥品嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)配藥再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度備齊用物、說明皮內(nèi)注射目標(biāo)攜至床旁問詢過敏史再次查查對姓名、藥名、劑量、時間、濃度、使用方法按皮內(nèi)注射操作程序注射再次問詢過敏史再次查對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度愛護(hù)體貼病人交待注意事項(xiàng)，告訴觀察結(jié)果時間幫助病人整理衣袖整理用物更換液體工作步驟護(hù)士主動巡視病房液體需要更換或病人呼叫更換護(hù)士主動巡視病房液體需要更換或病人呼叫更換液體在診療室仔細(xì)查對床號、姓名、藥品（名稱、劑量、使用期、液體有沒有渾濁、雜質(zhì)、有沒有裂痕等）依據(jù)醫(yī)囑、病情、藥品及年紀(jì)調(diào)整液體滴速，觀察病人有沒有不良反應(yīng)、注射部位有沒有紅腫、滲出。再次查對病人床號、姓名、藥名、劑量，通知病人藥品名稱及注意事項(xiàng)首先查對床頭牌病人信息（床號、姓名），然后尊稱病人叫病人床號、姓名無誤后，簽實(shí)施者姓名和實(shí)施時間，確定上瓶和更換瓶之間無配伍禁忌，按規(guī)范要求更換液體。碘伏棉球消毒并按壓，手平托液體到病房脈搏短絀病人測脈搏步驟護(hù)士著裝整齊、洗手戴口罩護(hù)士著裝整齊、洗手戴口罩備齊用物：手表或秒表、聽診器、筆、統(tǒng)計本攜用物至病人床旁，實(shí)施尊稱，查對床號、姓名，向病人解釋通知，取得病人合作，若病人猛烈運(yùn)活動或擔(dān)心、恐懼等應(yīng)休息20-30分鐘后再測病人取臥位或坐位手腕伸展，手臂放舒適位置，由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“開始”或“?！笨诹钣嫊r1分鐘，以分?jǐn)?shù)式統(tǒng)計：心率/脈搏，必需時將測得結(jié)果通知值班醫(yī)生將所測心率/脈搏統(tǒng)計在體溫統(tǒng)計單上，并通知病人結(jié)果，洗手再將心率/脈搏繪制于體溫單，心率“○”表示，脈搏“●”表示，在心率和脈搏之間用紅色鉛筆畫斜線組成圖像輸液發(fā)燒反應(yīng)護(hù)理步驟評定：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)燒，T評定：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)燒，T>38。C；惡心、嘔吐、頭痛、脈速。初步判定初步判定輸液發(fā)燒反應(yīng)立即通知醫(yī)生輸液發(fā)燒反應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩下液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時保暖；5、心理撫慰。緊急處理：1、立即停止輸液；2、保留剩下液和輸液器；3、保持有效靜脈通路；4、寒戰(zhàn)時保暖；5、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、抗過敏藥品或激素；2、降溫；3、對癥處理。監(jiān)測：監(jiān)測：1、、生命體征；2、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀?？諝馑ㄈo(hù)理步驟評定：輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；評定：輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺；聽診心前區(qū)可聞及響亮、連續(xù)水泡聲。初步判定初步判定空氣栓塞立即通知醫(yī)生空氣栓塞立即通知醫(yī)生緊急處理：1、關(guān)閉輸液、輸血管道；2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背；3、立即回抽并檢驗(yàn)輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；4、吸氧；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理撫慰。緊急處理：1、關(guān)閉輸液、輸血管道；2、左側(cè)臥位、頭低足高位、快速扣背；3、立即回抽并檢驗(yàn)輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；4、吸氧；5、心電監(jiān)護(hù)；6、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、激素；2、氣管解痙劑；3、鎮(zhèn)靜劑；4、對癥處理。監(jiān)測：監(jiān)測：1、生命體征；2、血氧飽和度；3、肺部呼吸音；4、心臟體征；5、面色、胸悶、氣促、出汗等。急性肺水腫護(hù)理步驟評定：在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；評定：在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部充滿濕啰音、心率快、心律不齊。初步判定初步判定急性肺水腫立即通知醫(yī)生急性肺水腫立即通知醫(yī)生緊急處理：1、立即停止輸液，保留靜脈通路；2、端坐臥位，雙腿下垂；3、高流量吸氧，酒精濕化；4、心電監(jiān)護(hù)；5、必需時四肢輪扎；6、心理撫慰。緊急處理：1、立即停止輸液，保留靜脈通路；2、端坐臥位，雙腿下垂；3、高流量吸氧，酒精濕化；4、心電監(jiān)護(hù)；5、必需時四肢輪扎；6、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、鎮(zhèn)靜劑；2、擴(kuò)血管藥；3、強(qiáng)心、利尿；4、平喘及減低肺泡表面張力；5、激素。監(jiān)測：監(jiān)測：1、生命體征；2、痰顏色、性質(zhì)及量；3、輸液量及速度；4、血氧飽和度；5、肺部體征；6、心臟體征；7、尿量。疼痛評定步驟病人有疼痛主觀感受病人有疼痛主觀感受醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分法，教會病人正確應(yīng)用NRS或VRS疼痛程度評分方法，對病人進(jìn)行疼痛評定并統(tǒng)計，依據(jù)評定等級，按分級用藥標(biāo)準(zhǔn)給于對癥處理疼痛評分4-10分者（中重度疼痛）：除指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家眷陪同、良好睡眠環(huán)境外，要依據(jù)醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥品診療疼痛評分1-3分者（輕度疼痛）：指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家眷陪同、良好睡眠環(huán)境指導(dǎo)病人正確服藥，向病人講解藥品副作用及應(yīng)對方法，立即處理不良反應(yīng)，護(hù)士注意觀察做好護(hù)理統(tǒng)計評價鎮(zhèn)痛效果：評定并統(tǒng)計疼痛診療后緩解程度，觀察并統(tǒng)計鎮(zhèn)痛藥品不良反應(yīng)及處理情況高熱救護(hù)步驟圖病情判定⒈臨床表現(xiàn)：病情判定⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，天天體溫上下波動不超出1℃；②間歇熱：高熱無熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超出39℃，波動幅度大，體溫上下波動在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)燒無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等⒉輔助檢驗(yàn)：血液、尿液檢驗(yàn)白細(xì)胞增高⒈臥床休息，保持病室平靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人反應(yīng)⒊做好皮膚護(hù)理，立即更換衣物。使用冰袋、冰毯時應(yīng)注意凍傷、壓瘡發(fā)生⒋做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，預(yù)防脫水；長久發(fā)燒者，應(yīng)監(jiān)測體重⒌安全護(hù)理，防咬傷，防墜床搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)高熱快速予藥品或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給吸氧糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥評定：評定：忽然意識喪失；頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判定初步判定抽搐立即通知醫(yī)生抽搐立即通知醫(yī)生緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專員救護(hù)；5、護(hù)欄保護(hù)。緊急處理：1、將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；2、正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；3、保持呼吸道通暢，給氧；4、專員救護(hù)；5、護(hù)欄保護(hù)。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、正確使用鎮(zhèn)靜劑；2、查找原因，主動診療原發(fā)??；3、糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測：監(jiān)測：1、生命體征及意識水平；2、發(fā)作頻率及伴隨癥狀；3、感、知覺；4、血電解質(zhì)；5、瞳孔大小及對光反應(yīng)；6、保持環(huán)境平靜低血糖護(hù)理步驟評定：評定：頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速；皮膚潮濕多汗；饑餓感、手抖；血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)；有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、活動過分等病史。初步判定初步判定低血糖休克立即通知醫(yī)生低血糖休克立即通知醫(yī)生緊急處理：1、立即采取微量法測血糖；2、立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖靜脈推注，5％～10％葡萄糖靜脈滴注；3、心理撫慰。緊急處理：1、立即采取微量法測血糖；2、立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖靜脈推注，5％～10％葡萄糖靜脈滴注；3、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、主動尋查原因，診療原發(fā)??；2、飲食診療。監(jiān)測：監(jiān)測：1血糖；2、神志；3、生命體征；4、液體出入量；5、皮膚情況。過敏性休克護(hù)理步驟評定：評定：接觸藥品、食品或物品后；忽然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細(xì)速、初步判定初步判定過敏性休克立即通知醫(yī)生過敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：緊急處理：1、切斷過敏原，如藥品過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；2、平臥或低半臥位；3、保暖；4、心電監(jiān)護(hù)；6、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥品。監(jiān)測：監(jiān)測：1、意識；2、呼吸；3、血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；4、尿量；5、皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：保持舒適：1、保持病室平靜，空氣清潔；2、口腔和皮膚護(hù)理；3、保持營養(yǎng)供給；4、提供心理支持；5、告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標(biāo)志。危重病人護(hù)理步驟醫(yī)囑病人病危醫(yī)囑病人病危護(hù)士長組織全科護(hù)理人員討論，制訂具體護(hù)理方法備好搶救用物書面匯報護(hù)理部氧氣吸入、心電、血壓、血氧監(jiān)測保持靜脈通路通暢，依據(jù)醫(yī)囑給藥保持呼吸道通暢，必需時氣管插管、輔助呼吸親密觀察病情加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥嚴(yán)格交接班統(tǒng)計二十四小時液體出入量，統(tǒng)計危重病護(hù)理統(tǒng)計單窒息救護(hù)步驟圖清除異物維持呼吸道通暢清除異物維持呼吸道通暢病因診療做好氣管切開、氣管插管準(zhǔn)備保持呼吸道通暢病情監(jiān)測輸液護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)窒息糾正缺氧：給和高濃度吸氧，必需時呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸心跳停止者行心肺復(fù)蘇術(shù)生命體征血?dú)夥治錾裰?、瞳孔心臟停搏救護(hù)步驟圖心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：立即進(jìn)行，就地?fù)尵?，人工呼吸和胸外心臟按壓同時進(jìn)行心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：立即進(jìn)行，就地?fù)尵?，人工呼吸和胸外心臟按壓同時進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)：開放氣道人工呼吸胸外按壓用力要均勻、適度：按壓胸骨下陷4~5cm頻率80~100次/min按壓前要檢驗(yàn)患者呼吸、咳嗽反射或?qū)Υ碳し磻?yīng)按壓部位要正確：胸骨體中下1/3處吹氣力量要適度，時間要短施救者可用紗布覆蓋患者口部搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)心臟停搏成人呼吸窘迫綜合征救護(hù)步驟圖快速糾正缺氧快速糾正缺氧改善微循環(huán)呼吸機(jī)輔助呼吸患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機(jī)管理及消毒工作吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量等做好口腔及皮膚護(hù)理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡防治并發(fā)癥：多氣管衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、DIC等搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)成人呼吸窘迫綜合征診療肺間質(zhì)水腫高濃度吸氧監(jiān)測血?dú)夥治?，使PaO2在8kPa水平以上機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣PEEP限制液體入量利尿藥應(yīng)用酚妥拉明、右旋糖酐-40、腎上腺皮質(zhì)激素、山茛菪堿病因診療呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇術(shù)呼吸衰竭救護(hù)步驟圖呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)病情判定監(jiān)護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度連續(xù)吸氧關(guān)鍵器臟功效支持營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克意識狀態(tài)：評定精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)病情判定監(jiān)護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度連續(xù)吸氧關(guān)鍵器臟功效支持營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克意識狀態(tài)：評定精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴(kuò)張藥特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥品；糖皮質(zhì)激素；靜脈補(bǔ)鉀等機(jī)械通氣時護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理；加強(qiáng)呼吸、心血管功效監(jiān)測；預(yù)防呼吸機(jī)肺炎診療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓改變增加通氣量、降低CO2潴留：使用呼吸興奮藥：機(jī)械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低氧、低鈉發(fā)紺：缺O(jiān)2發(fā)紺：缺O(jiān)2經(jīng)典癥狀精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰精神癥狀較慢性顯著精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰精神癥狀較慢性顯著血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對肝、腎功效全部有影響消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對肝、腎功效全部有影響有造成呼吸衰竭病因、疾病或誘因有造成呼吸衰竭病因、疾病或誘因診斷診斷有低氧血癥或伴高碳酸血癥臨床表現(xiàn)有低氧血癥或伴高碳酸血癥臨床表現(xiàn)動脈血?dú)夥治觯篜aO動脈血?dú)夥治觯篜aO2＜8.00kpa(60mmHg),或伴有PaCO2＞6.67kpa(50mmHg)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢救治標(biāo)準(zhǔn)救治標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測：動脈血?dú)夥治?、SaO試驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測：動脈血?dú)夥治?、SaO2監(jiān)測；影像學(xué)檢驗(yàn)等休克救護(hù)步驟圖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)⒈休克代償期：精神擔(dān)心，煩躁不安，眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細(xì)，乏力，尿量正常或降低，血壓正?；蛏愿撸}壓縮?、矄栐儾∈?、體格檢驗(yàn)、快速診療⒈取臥位或休克臥位⒉立即建立最少2條靜脈通路⒊病情觀察：意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、CVP監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)⒋注意保暖，預(yù)防壓瘡，預(yù)防墜床，保護(hù)角膜搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)休克升壓藥創(chuàng)傷性休克局部止血、補(bǔ)充血容量、備血、輸血心源性休克強(qiáng)心、利尿、心電監(jiān)護(hù)過敏性休克終止接觸過敏源、抗過敏正性肌力藥品應(yīng)用：多巴胺、間羥胺擴(kuò)容補(bǔ)充血容量：平衡液、復(fù)方氯化鈉、706代血漿、右旋糖酐-40、5%葡萄糖液糾正酸堿平衡失調(diào)、改善微循環(huán)營養(yǎng)支持療法對呼吸心跳驟停者行心肺復(fù)蘇吸氧感染性休克抗感染、激素診療必需時人工呼吸截癱病人康復(fù)護(hù)理方法步驟流程相關(guān)內(nèi)容保持功效位保持功效位日常生活動作訓(xùn)練訓(xùn)練預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理臥床病人預(yù)防褥瘡步驟流程相關(guān)內(nèi)容避免局部長久受壓避免局部長久受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)循環(huán)增加營養(yǎng)TDP烤燈操作步驟依據(jù)醫(yī)囑并查對：TDP烤燈診療，評定病人依據(jù)醫(yī)囑并查對：TDP烤燈診療，評定病人檢驗(yàn)TDP烤燈功效是否正常，確定烤燈能夠正常使用將燈推至病人床邊，再次查對床號、姓名，向病人解釋烤燈目標(biāo)盒注意事項(xiàng)，取得病人配合照射期間加強(qiáng)巡視，問詢病人反應(yīng)暴露診療部位（冬季注意保暖，必需時加屏風(fēng)遮擋），幫助病人取舒適臥位，移動烤燈燈頭至診療部位上方或側(cè)方，調(diào)整燈距：燈距診療部位30—50cm接通電源打開開關(guān)，依據(jù)病人情況再次調(diào)整燈距后，設(shè)定照射時間20—30分鐘/次照射完成關(guān)閉開關(guān)，幫助病人穿好衣服，躺臥舒適，囑病人在室內(nèi)休息15分鐘后方可外出，以防感冒，整理床單位，觀察照射部位。切斷電源，將烤燈放回原處備用，洗手。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救護(hù)步驟圖病情判定病情判定毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣等煙堿樣癥狀：肌肉震顫、抽搐、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、譫妄、意識模糊、昏迷等血膽堿酯酶活力測定：輕度中毒為70%~50%，中度中毒為50%~30%，重度中毒為30%以下口服中毒者用清水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃至無味、澄清為止洗胃后給硫酸鎂導(dǎo)瀉快速清除毒物立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗解毒藥使用膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷立即終止毒物吸收，盡早、根本、反復(fù)洗胃，直至無色無味、澄清為止保持呼吸道通暢，維持有效通氣功效嚴(yán)密觀察病情改變及藥品療效預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理及飲食護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒抗膽堿藥：阿托品急性一氧化碳中毒救護(hù)步驟圖病情判定病情判定輕度：頭暈、心悸、惡心、短暫暈厥，血液COHB為10%~30%中度：頭痛嚴(yán)重，皮膚呈櫻桃紅色，神志模糊，血液COHB為30%~40%重度：昏迷、呼吸麻痹，皮膚、黏膜蒼白、發(fā)紺，血液COHB大于50%遲發(fā)性腦?。翰糠只颊咴谝庾R清醒后2個月內(nèi)，又再出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀，可表現(xiàn)為癡呆、偏癱、繼發(fā)性癲癇、意識障礙，甚至昏迷脫離環(huán)境移至通風(fēng)良好環(huán)境，解開衣扣保持呼吸道通暢應(yīng)用呼吸興奮藥控制腦水腫選擇甘露醇、激素及清蛋白改善腦細(xì)胞代謝將中毒者移至通風(fēng)良好環(huán)境糾正缺氧準(zhǔn)備搶救物品，建立靜脈通路嚴(yán)密觀察病情，防治遲發(fā)性腦病做好皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)急性一氧化碳中毒必需時氣管切開，人工機(jī)械通氣應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷（ADENOSINETRIPHOSPHATE，ATP）、細(xì)胞色素C等控制感染，降溫，防抽搐立即清除呼吸道分泌物快速糾正缺氧有條件者應(yīng)采取高壓氧診療高濃度吸氧保持呼吸道通暢高壓氧診療腦梗死救護(hù)步驟圖病情判定病情判定⒈腦血栓形成：腦局部供血區(qū)血流中止，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征⒉腦栓塞：遠(yuǎn)端腦組織發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)功效障礙⒊腦隙性梗死：臨床表現(xiàn)取決于腔隙位置檢驗(yàn)：CT掃描顯示梗死區(qū)低密度影；MRI顯示病灶及周圍水腫呈長T1和T2信號⒋溶血診療標(biāo)準(zhǔn)：①存在易引發(fā)DIC基礎(chǔ)疾??；②有兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)；③試驗(yàn)檢驗(yàn)：血小板＜100×109/L，凝血酶原時間縮短或延長3s以上，血漿纖維蛋白原＜1.5g/L，3P試驗(yàn)陽性⒈通常護(hù)理：平靜臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)、吸氧⒉親密觀察病情改變：呼吸、血壓、體溫⒊溶栓并發(fā)癥觀察：防腦出血⒋預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成⒌加強(qiáng)心理護(hù)理搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)藥應(yīng)用：Ca2+拮抗藥、自由基清除藥、神經(jīng)營養(yǎng)增強(qiáng)藥腦梗死保持呼吸道通暢：血氧飽和度監(jiān)測，輔助供氧，選擇性氣管插管恢復(fù)腦灌注：溶栓診療控制血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓急性心肌梗死救護(hù)步驟圖保持平靜，患者臥床休息，給吸氧及心電圖、血壓監(jiān)測保持平靜，患者臥床休息，給吸氧及心電圖、血壓監(jiān)測主動溶栓溶栓診療護(hù)理：注意仔細(xì)觀察患者皮膚、黏膜、嘔吐物、尿液等有沒有出血傾向；溶栓前做心電圖；溶栓開始后2h內(nèi)每隔30min復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖通常護(hù)理：休息，吸氧，監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)，飲食和排便癥狀護(hù)理：疼痛，心律失常，心力衰竭心理護(hù)理出院指導(dǎo)：健康教育，定時復(fù)查；活動適量，防寒保暖；限制鈉鹽，保持大便通暢；藥品妥善放置；教會患者家眷家庭救護(hù)搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)急性心肌梗死根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，依據(jù)病情配合醫(yī)師為患者進(jìn)行溶栓診療做好心肌梗死并發(fā)癥觀察，并立即處理急性左心衰竭護(hù)理步驟評定：評定：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；血壓下降、脈搏細(xì)速；面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷；雙肺充滿濕羅音。緊急處理：1、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精濕化；3、快速建立靜脈通路；4、搶救器械及藥品；5、心電監(jiān)護(hù)；6、必需時止血帶輪扎四肢；7、撫慰病人。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、鎮(zhèn)靜藥；2、利尿藥；3、正性肌力藥；4、激素；5、合理安排輸液量，控制輸液速度。監(jiān)測：1、血壓、呼吸；2、心率、心律；3、液體出入量；4、肺部羅音；5、面色、皮溫；6、痰色、痰量；7、心理狀態(tài)；8、藥品作用和副作用保持舒適：1、穩(wěn)定情緒，平靜休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制鈉鹽攝入；5、環(huán)境平靜；6、確保安全。緊急處理：1、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精濕化；3、快速建立靜脈通路；4、搶救器械及藥品；5、心電監(jiān)護(hù)；6、必需時止血帶輪扎四肢；7、撫慰病人。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、鎮(zhèn)靜藥；2、利尿藥；3、正性肌力藥；4、激素；5、合理安排輸液量，控制輸液速度。監(jiān)測：1、血壓、呼吸；2、心率、心律；3、液體出入量；4、肺部羅音；5、面色、皮溫；6、痰色、痰量；7、心理狀態(tài)；8、藥品作用和副作用保持舒適：1、穩(wěn)定情緒，平靜休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制鈉鹽攝入；5、環(huán)境平靜；6、確保安全。初步判定初步判定立即通知醫(yī)生急性左心衰竭立即通知醫(yī)生急性左心衰竭哮喘連續(xù)狀態(tài)護(hù)理步驟評定：評定：極度嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分；表情痛苦，大漢淋漓；呼氣時雙肺充滿哮鳴音；常規(guī)診療二十四小時不能緩解。初步判定初步判定哮喘連續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生哮喘連續(xù)狀態(tài)立即通知醫(yī)生緊急處理：緊急處理：1、吸氧；2、端坐臥位；3、建立靜脈通路；4、心電監(jiān)護(hù)；5、心理撫慰。確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：確定有效醫(yī)囑并實(shí)施：1、支氣管擴(kuò)張劑；2、糖皮質(zhì)激素；3、抗生素；4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；5、飲食指導(dǎo)：清淡富含營養(yǎng)、多吃蔬菜水果，無禁忌情況下，攝水量應(yīng)達(dá)2500～3000ml/d，忌食魚、蝦、海鮮。監(jiān)測：監(jiān)測：1、生命體征及意識；2、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度；3、血?dú)夥治觯?、肺部體征；5、血氧飽和度；6、痰色、量及性質(zhì)；7、藥品作用和副作用。保持舒適：保持舒適：1、提供心理支持，消除恐懼；2、勤換衣服，避免著涼；3、保持病室平靜，降低探視，同一病室不宜收住2人以上哮喘病人；4、保持空氣流通，室內(nèi)不放置花卉。鼻出血救護(hù)步驟圖病情判定病情判定鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見，鼻腔后部出血流入咽部，可表現(xiàn)為吐血、咳血。局部疾患引發(fā)鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引發(fā)者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。出血嚴(yán)重者可造成失血性休克保持呼吸道通暢做好口腔護(hù)理準(zhǔn)備好止血用物心理護(hù)理，解除患者擔(dān)心情緒搶救方法救護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)鼻出血保持呼吸道通暢控制休克局部止血藥品止血控制感染手術(shù)診療清除口鼻咽部及氣道異物，解除呼吸道梗阻必需時輸液、輸血鼻腔填塞、燒灼法、用冷水袋敷前額鹽酸麻黃堿、明膠海綿、凝血酶填充鼻腔抗生素出血嚴(yán)重者，主動抗休克控制休克嚴(yán)密觀察生命體征及出血量建立靜脈通道，方便進(jìn)行輸液、輸血注意有沒有再出血通常急診病人服務(wù)步驟做好急診登記、搶救、觀察統(tǒng)計通常急診病人正確分診，通知值班醫(yī)生顯著外傷者無顯著外傷者先用無菌紗布覆蓋傷口，幫助醫(yī)生清創(chuàng)、包扎止血；骨折者，給夾板固定幫助