異常心電圖的識(shí)別和處理

關(guān)于異常心電圖的識(shí)別和處理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

概述心臟在機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)。心電圖是利用心電圖機(jī)在體表記錄每一心動(dòng)周期心電變化的曲線圖形。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心電圖紙

定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

正常竇性心律的心電圖特點(diǎn)是：①P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;②PR間期0.12~0.20秒;③頻率在60~100次/分;④P-P間距固定,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距之差＜0.12秒。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天正常竇性心律第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常見異常心電圖

第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一.期前收縮（早搏）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P‘后QRS波群多正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

處理:一般無癥狀不必治療，若出現(xiàn)癥狀，可用鎮(zhèn)靜、β阻滯劑第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn):提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，時(shí)限≥0.12秒。QRS波前無相關(guān)P波。ST段、T波方向與QRS主波方向相反。代償間歇完全。室性期前收縮第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮在以下情況下應(yīng)十分重視:有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。心功能差或心臟擴(kuò)大。臨床有眩暈、黑朦等。心電圖上室早為多源、成對(duì)、連續(xù)≥3個(gè)，出現(xiàn)RonT現(xiàn)象第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理一、功能性室性期前收縮：給予精神安慰，癥狀明顯者加用鎮(zhèn)靜劑，并選用β受體阻滯劑。二、器質(zhì)性室性期前收縮：1．急性冠脈綜合征：出現(xiàn)室早需迅速治療，首選胺碘酮、利多卡因靜注，有效后維持治療。2．慢性心臟疾?。撼龑?duì)因治療外，無癥狀者可不必治療。癥狀明顯者可給予β受體阻滯劑、胺碘酮等治療。第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二.心動(dòng)過速1.竇性心動(dòng)過速：

特征：具有正常竇性心律的特點(diǎn),竇性P波及P-R間期正常，頻率大于100次/分。處理:多與交感N興奮性↑,迷走Ｎ張力↓有關(guān),無癥狀一般不必治療，若出現(xiàn)癥狀，應(yīng)去除誘因、病因，必要時(shí)用藥物：第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2.室上性心動(dòng)過速特征:由連續(xù)三次或以上的/成串的或持續(xù)的室上性早搏組成,頻率160-220次/分.P波形態(tài).位置可不同第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室上速的處理1．機(jī)械刺激迷走神經(jīng)：1．1刺激咽部誘發(fā)嘔吐。1．2Valsalva動(dòng)作：1．3頸動(dòng)脈竇按摩：1．4將面部浸沒于冰水內(nèi)。Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn)。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室上速的處理2．藥物治療：2．1維拉帕米和三磷酸腺苷：為多數(shù)室上速的首選藥物，前者宜緩慢注射；而后者應(yīng)原液快速靜脈注射。2．2毛花甙丙：對(duì)伴有心衰者首選。2．3苯腎上腺素和間羥胺：低血壓者首選。2．4抗心律失常藥物：普羅帕酮及β受體阻滯劑，應(yīng)注意其副作用第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室上速的處理3．直流電復(fù)律：對(duì)有嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心衰者，宜早期電復(fù)律，對(duì)藥物治療無效者也可使用。此外，食管心房起搏能有效終止室上速。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3.室性心動(dòng)過速

特征：連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或以上寬大異常有切跡的QRS波，時(shí)間大于0.12秒；發(fā)作前常有室性期前收縮；心室率超過150-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則,R-R間期不整齊。發(fā)作時(shí)QRS形態(tài)大多一致,也可有多種形態(tài),分別稱為單一型和多型室速.第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速的處理

急性發(fā)作的治療：無血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選利多卡因靜脈注射，也可使用普魯卡因胺、普羅帕酮，無效時(shí)用胺碘酮或心臟電復(fù)律；對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選心臟電復(fù)律，但洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過速的處理

預(yù)防復(fù)發(fā)：防治病因、祛除誘因：如糾正心肌缺血。藥物預(yù)防：利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等可用于預(yù)防。外科手術(shù)或射頻消融術(shù)：對(duì)折返引起的室速有效。

第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三.竇性心動(dòng)過緩特征:具有正常竇性心律的特點(diǎn)HR<60次/分，一般不低于40次/分多與迷走神經(jīng)↑有關(guān)處理:無癥狀一般不必治療，若出現(xiàn)頭暈、心絞痛或亞-斯綜合征（HR過緩，心排血量不足），應(yīng)立即治療（阿托品、異丙腎上腺素或安置起博器）多見于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用

受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天四.撲動(dòng)及顫動(dòng)1.房撲特征：P波消失，心房活動(dòng)呈規(guī)則的大鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），250-350次/分；心室率常為心房率的一半；QRS波群形態(tài)與竇性心律相同。多見于各種器質(zhì)性心臟病患者處理:

針對(duì)原發(fā)病因治療；直流電復(fù)律；用鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）、洋地黃等；手術(shù)（射頻）第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

2.房顫

特征:P波消失，代之以大小不同、振幅不等、頻率不一的小鋸齒樣f波，360-600次/分；心室反應(yīng)不規(guī)則，R-R間期絕對(duì)不等;QRS波群形態(tài)和振幅略有差異.

常見于風(fēng)心病二間瓣狹窄病人.

第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3.室撲

特征:ECG示大正弦波規(guī)則的波動(dòng),QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴(yán)重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見原因.多見于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀

處理:電復(fù)律第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4.室顫特征:ECG呈不規(guī)則/形態(tài)振幅不等的波動(dòng),QRS-T不見.為終末期表現(xiàn),若室顫波細(xì)(小于0.2MF)則表示復(fù)蘇成功率低.第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心室顫動(dòng)的處理治療圍繞連續(xù)不斷的CPR(30∶2比例給予按壓和通氣)循環(huán)（5個(gè)循環(huán)或2分鐘）。在電擊(單向波除顫能量360J)后應(yīng)立即開始繼續(xù)CPR。電擊后不檢查心律和脈搏，5個(gè)循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心室顫動(dòng)的處理

胺碘酮可在室顫對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加一劑150mg。利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物。首次劑量為1－1.5mg/kg，如果室顫持續(xù)存在，間隔5-10min重復(fù)給予0.5-0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五.房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期延長,大于0.20秒,每個(gè)P波后均有QRS波群.第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1、Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期延長,直至QRS波脫漏一次,竇性P波基本規(guī)則,QRS時(shí)限正常.

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

特征:1.無P-R間期變化,P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏

2.P-R間期固定2、II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯特征:P波與QRS波無固定關(guān)系,前者頻率較后者快,QRS頻率在30-50次/分,形態(tài)可正?；蛟鰧捇?第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天處理病因治療：積極治療原發(fā)病。藥物治療：心率較慢者，可給予異丙腎上腺素、阿托品或舒喘靈治療。人工心臟起搏治療：對(duì)心室率太慢者，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)安裝臨時(shí)或永久性人工心臟起搏器。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天六、束支傳導(dǎo)阻滯

1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血的心電圖表現(xiàn)

第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移≥0.1mV

ST段抬高：多為一過性（≥0.3mv）。T波異常：在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置

偶為T波對(duì)稱高聳對(duì)稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天*T波異常*第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天*ST段下移*第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三聯(lián)征心肌梗死T波改變ST段抬高異常Q波第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天缺血：T波損傷：ST段壞死：Q波高大（心內(nèi)膜下缺血）倒置（心外膜下缺血）壓低（心內(nèi)膜下?lián)p傷）抬高（心外膜下?lián)p傷）心電圖表現(xiàn)第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心梗心電圖演變與分期急性期近期（亞急性期）陳舊期對(duì)照

早期(超急性期)出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)分鐘，持續(xù)數(shù)小時(shí)開始于心肌梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，持續(xù)數(shù)周亞急性期出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)在心肌梗塞后的3-6月第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天急性期近期陳舊期對(duì)照

早期S-T段抬高，Ｔ波高聳，無Ｑ波形成。病理性Ｑ波，ST弓背抬高，然后逐漸下降，可伴有Ｔ波的終末部倒置。Ｑ波繼續(xù)存在，ST基本恢復(fù)至基線，Ｔ對(duì)稱性倒置，逐漸加深，然后逐漸變淺。Ｑ波繼續(xù)存在，Ｔ波已恢復(fù)正常，或仍然倒置但停止演變。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V4、V5、V6廣泛前壁：V1~V5高側(cè)壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7、V8、V9右室：V3R-V5R第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。遇到急性心梗明確的，醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天練習(xí)第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

急性前間壁、前壁心肌梗塞第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天