醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用

上饒市立醫(yī)院臨床藥學(xué)室姜繼鋒醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用臨床常用抗菌藥物簡(jiǎn)介123抗菌藥物臨床應(yīng)用之管理4抗菌藥物的PK/PD理論特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用一:抗菌藥物分級(jí)管理制度二:相關(guān)控制指標(biāo)三:抗菌藥臨床應(yīng)用的基本

原則經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、平安性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反響

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市缺乏五年的抗菌藥物，其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用(一)抗菌藥物分級(jí)管理制度MyDocuments\主打\MyDocuments\專業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.docMyDocuments\主打\MyDocuments\專業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.doc醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

56我院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程7(二)相關(guān)控制指標(biāo)

綜合醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下

加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率：非限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥30%特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥50%診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反響選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案10抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量防止的情況：預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性11

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥應(yīng)有明確的指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)減少。12合理應(yīng)用涉及的問(wèn)題ADBCE預(yù)防用藥的療程需多長(zhǎng)？預(yù)防用藥有何目的？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原那么具體的給藥方法是什么？----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)衛(wèi)計(jì)委2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2.2什么情況下需要預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物不同切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口〔Ⅰ類切口〕，感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，七大手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2021年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕37號(hào)③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者?？煽紤]預(yù)防

用

藥一、Ⅰ類切口，通常不需預(yù)防用抗菌藥物二、Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，通常需要預(yù)防用抗菌藥物三、Ⅳ類切口，屬治療性應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)（無(wú)植入物）第一、二代頭孢菌素頸部外科第一、二代頭孢菌素，經(jīng)口咽部粘膜切口可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一、二代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素結(jié)、直腸、闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類192021年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)(應(yīng)用或不應(yīng)用人工植入物)第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；或頭霉素類剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌，可加用甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）2021給藥途徑大局部為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部〔誘導(dǎo)高耐藥〕。抗菌藥物緩釋系統(tǒng)〔PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉〕局部應(yīng)用可能有一定益處，仍有爭(zhēng)議2.4給藥方法之給藥途徑

2.4給藥方法之給藥時(shí)機(jī)2.5預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程第二局部臨床常用抗菌藥物簡(jiǎn)介青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素〔包括青霉素V等〕3.耐酶青霉素〔甲氧西林、苯唑西林等〕4.廣譜青霉素〔氨芐西林、阿莫西林等〕5.抗假單胞菌青霉素〔羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等〕6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素〔美西林、替莫西林等〕無(wú)論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細(xì)詢問(wèn)青霉素類、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮試。過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，注射腎上腺素，吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕，常見(jiàn)于老年和腎功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類本卷須知頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*局部對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌〔腸球菌耐藥〕，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。頭孢硫脒

體外對(duì)腸球菌有抗菌活性第一代頭孢菌素

第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)局部革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對(duì)綠膿無(wú)活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦第二代頭孢菌素

第三代頭孢菌素除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌高度抗菌活性;頭孢他啶：目前頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌、沙雷菌屬最強(qiáng)，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。

第四代頭孢菌素本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反響。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。

氨曲南窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏，不必皮試對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染頭霉素類〔美唑、西丁、米諾〕

碳青霉烯類

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌

株可出現(xiàn)耐藥。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反響。1、由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者

慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達(dá)地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星氨基糖苷類

假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者－－阿米卡星

腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者－－慶大霉素+氨芐西林本卷須知對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類均具腎、耳毒性〔耳蝸、前庭〕和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能〔尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐〕，嚴(yán)密觀察聽(tīng)力，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯病癥。一旦出現(xiàn)上述不良反響先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。氨基糖苷類對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、腎毒性，故門(mén)急診中上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物。由于其毒性反響，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例。共性：〔1〕窄譜：球菌，局部厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，〔2〕組織中濃度相對(duì)高〔3〕經(jīng)膽汁排泄〔4〕有PAE〔5〕毒性低〔6〕不易透過(guò)血腦屏障〔7〕不同程度交叉耐藥。注意：〔1〕適于中、輕度感染〔2〕防止與繁殖期殺菌劑合用〔3〕孕婦和肝功能不全者不宜選用本類酯化物〔4〕為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。大環(huán)內(nèi)酯類的分類結(jié)構(gòu) 常用品種 新開(kāi)發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥迪霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 分代代表藥物Ⅰ(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸Ⅱ(1969-1979)西諾沙星、吡哌酸Ⅲ(1980-1996)諾氟沙星，環(huán)丙沙星，依諾沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星Ⅳ(1997-)莫西沙星，加替沙星分代抗菌譜抗菌活性應(yīng)用第一代窄(G-,除銅綠)中等泌尿系感染第二代擴(kuò)大(G-,銅綠,部分G+)中等泌尿系、腸道感染第三代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,部分厭氧菌)較強(qiáng)敏感菌所致各種感染第四代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,厭氧菌)強(qiáng)敏感菌所致各種感染〔1〕抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，〔2〕多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，〔3〕多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，〔4〕具有明顯PAE，〔5〕與其他抗菌藥物無(wú)明顯交叉耐藥，〔6〕產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，腸道感染，皮膚軟組織，骨及關(guān)節(jié)感染等腸道感染和傷寒志賀菌引起的菌疾，鼠傷寒、豬霍亂腸炎沙門(mén)菌引起的胃腸炎沙門(mén)菌引起的傷寒和副傷寒成人患者首選喹諾酮首選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，及β-內(nèi)酰胺類首選環(huán)丙沙星首選左氧氟沙星或莫西沙星替代大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類不良反響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制γ氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮光敏反響：(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)肝毒性:ALT/AST升高溶血反響:Temafloxacin綜合征干擾糖代謝〔糖尿病人應(yīng)用注意〕高危：老年人，同時(shí)使用非甾體類抗炎藥或茶堿的人群，癲癇病史，腦外傷，低氧血癥患者。

ChildpughC級(jí)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星藥物上市時(shí)間及國(guó)家撤市時(shí)間撤市原因替馬沙星1992，美國(guó)1992溶血性貧血，低血糖，腎衰司帕沙星1993，日本1995嚴(yán)重的光毒性格帕沙星1997，德國(guó)1999Q-T間期延長(zhǎng)曲伐沙星1997，美國(guó)1999肝臟毒性加替沙星1999，美國(guó)2006血糖紊亂、心臟全球近20年撤出市場(chǎng)的喹諾酮類藥物含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導(dǎo)致口服喹諾酮類藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)服用含金屬離子的藥物可使環(huán)丙沙星的吸收減少90%，在服用抗酸劑前2h或4h后服用上述藥物，那么影響輕微。新的氟喹諾酮類藥物受影響的程度相對(duì)較小，一般認(rèn)為，鈣離子制劑對(duì)莫西沙星、加替沙星的吸收影響不明顯。對(duì)所有革蘭陽(yáng)性菌具有抗菌活性，適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度疑心革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。糖肽類其他類選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌〔除光滑、克柔〕，我國(guó)首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過(guò)氟康唑，那么建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。第三局部特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物在兒科領(lǐng)域中的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類應(yīng)盡量防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下小兒氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故防止用于18歲以下的未成年人老年患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用腎功能損害時(shí)抗菌