內(nèi)科腎內(nèi)科復(fù)習(xí)重點(diǎn)(北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué))

內(nèi)科腎內(nèi)科復(fù)習(xí)重點(diǎn)（北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)）

內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)一腎內(nèi)科linalian

內(nèi)科：腎內(nèi)

★掌握

◎熟悉

☆了解

一、原發(fā)性腎小球疾病

1.★腎病綜合征（Nephroticsyndrome）：

（1）定義：腎小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，是由多種病因、病理生理、共

同的臨床表現(xiàn)所組成的一組臨床癥候群。和特點(diǎn)

（2）臨床表現(xiàn)及其發(fā)生原理。

1）大量蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜的孔徑屏障及電荷屏障受損

2）低白蛋白血癥：尿中大量丟失蛋白、蛋白分解代謝增加、蛋白攝

入不足、其他成分丟失（IgG、C3、ATIII等降低）

3）水腫：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內(nèi)進(jìn)

入組織間隙；高鹽飲食；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；原發(fā)于腎內(nèi)

水鈉潴留

4）高脂血癥：肝臟脂蛋白合成增加、低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加、

血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素；外周利用及分解減少；LDL受體缺陷，

導(dǎo)致LDL清除減少

（3）診斷與鑒別診斷:

1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①尿蛋白多于3.5g/d或50mg/kg體重

②血漿白蛋白低于30g/L

③水腫

④血脂升高

①②條必備，加上第③或④條闡明診斷依據(jù)。

2)鑒別診斷：

①繼發(fā)腎病綜合征：

兒童：先天性腎病綜合征、乙肝病毒相關(guān)腎小球腎炎、過(guò)敏性紫瘢腎

炎

青少年：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫瘢腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎小

球腎炎

中老年：腎淀粉樣變性、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、淋巴瘤或?qū)嶓w腫

瘤性腎病

②原發(fā)腎病綜合征：

兒童：腎小球微波病變(MCD)

青少年：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎

炎(MPGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)中老年：膜性腎病(MN)、腎小

球微波病變(MCD)

(4)治療

1)一般治療：適當(dāng)休息、活動(dòng)，以防止靜脈血栓形成，優(yōu)質(zhì)正常蛋

白質(zhì)飲食，限鹽(<3g/d)

2）利尿消腫：滲透性利尿劑（低分子右旋糖酎：減少水、鈉的重吸

收）、收嗪類利尿劑（氫氯嘎嗪50~100mg/d）、收利尿劑（口服吠嘎米）、

保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）

3）免疫抑制治療

①糖皮質(zhì)激素:起始劑量要足（1.0~1.5mg/（kgP））,療程要足夠長(zhǎng)（8~12

周），減藥要慢

②細(xì)胞毒性藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）

③調(diào)脂藥物：他汀類

④抗凝治療：ALB<20~25mg/L

（4）病理分型、治療及預(yù)后

1）腎小球微小病變（Minimalchangedisease,MCD）

①臨床表現(xiàn)：好發(fā)于兒童及老年人，突發(fā)的大量蛋白尿和低蛋白血癥,

可有高脂血癥和嚴(yán)重的水腫，血尿和高

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血壓少見(jiàn)

②腎臟病理：LM腎小球沒(méi)有明顯病變，EM腎小球臟層上皮細(xì)胞的足

突融合，IF（-）

③治療及預(yù)后：90%對(duì)激素治療敏感，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好

2）系膜增生性腎小球腎炎（Mesangialproliferativeglomerulonephritis,

MsPGN）

①臨床表現(xiàn)：好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)，約30%表現(xiàn)為NS,多數(shù)病人

起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，主要表現(xiàn)為蛋白尿及血尿、高血

壓

②腎臟病理：LM系膜細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)彌漫增生，C3沉積，在腎小

球系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積；EM系膜區(qū)有電子致密物沉積；

根據(jù)IF可分為IgA腎病和非IgA腎病。

③治療及預(yù)后：50%對(duì)激素及細(xì)胞毒性藥物敏感，預(yù)后與病情輕重程

度有關(guān)

3)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生型)(Mesangiocapillary

glomerlonephritis,MPGN)

①臨床表現(xiàn)：好發(fā)于青少年，男女比例大致相等，半數(shù)病人有上呼吸

道的前驅(qū)感染病史，50%表現(xiàn)為NS,30%的病人表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿,

常伴有反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿，20~30%的病人表現(xiàn)為急性腎炎綜

合征。高血壓、貧血及腎功能損害常見(jiàn)，常呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，75%有持

續(xù)性低補(bǔ)體血癥

②腎臟病理：LM系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的彌漫重度增生，廣泛插入到

腎小球基底膜和內(nèi)肝細(xì)胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細(xì)血管襠

呈“雙軌征”；EM系膜區(qū)及內(nèi)皮下有電子致密物沉積；IF：lgG>C3呈顆

粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉積。

③治療及預(yù)后：目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)后最差

4)局灶節(jié)段硬化型(Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS)

①臨床表現(xiàn)：青少年多見(jiàn)，男性多于女性，起病隱匿，主要表現(xiàn)為大

量蛋白尿或NS,血尿甚至肉眼血尿，常伴有高血壓和腎功能損害

②腎臟病理：LM腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，以系膜基質(zhì)增

多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)，可伴有少量系膜細(xì)胞增生，同

時(shí)伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化；EM系膜基質(zhì)增多，病變

部位電子致密物沉積，腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合。IF可見(jiàn)IgM和C3

沉積

③治療及預(yù)后：治不好（60%對(duì)激素和細(xì)胞毒性藥物無(wú)效），易復(fù)發(fā)

5）膜性腎病（Membranousnephropathy,MN）

①臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)，起病緩慢，動(dòng)靜脈血栓的

發(fā)生率較高，大量蛋白尿，腎功正常，可有鏡下血尿

②腎臟病理：LM腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚；EM上皮細(xì)胞廣

泛足突融合，花瓣?duì)睿斖恍纬?；IF示IgG和C3彌漫顆粒樣沉積沉積

③治療及預(yù)后：25%自然緩解，激素及細(xì)胞毒性藥物早期60%有效

2.★腎小球疾病

（1）定義：一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能損害等為

臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，是我國(guó)慢性腎衰竭的主要病因。

（2）病因與發(fā)病機(jī)制：

1）免疫反應(yīng)：體液免疫、細(xì)胞免疫

2）炎癥反應(yīng)：炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)

3）非免疫因素：高血壓、蛋白尿、高脂血癥

（3）臨床分型：

1）急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis）

①臨床表現(xiàn)：好發(fā)于兒童8-15歲；前驅(qū)感染史1-3周；水腫+高血壓+

血尿+蛋白尿

②實(shí)驗(yàn)室檢查：

尿改變：100%鏡下血尿，40%肉眼血尿，輕中度蛋白尿（3.0g/24h,

RBC管型+顆粒管型

腎功能：一過(guò)性Cr、BUN升高

血清免疫學(xué)：C3、CH50下降，持續(xù)8周

③腎臟病理：LM：彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生；EM：“駝峰狀”沉積；IF：

IgG、C3沉積

④治療及預(yù)后：

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一般治療：臥床休息，限制水、鈉攝入，通常不用糖皮質(zhì)激素治療;

感染灶的治療；對(duì)癥治療：利尿；透析治療。預(yù)后良好，有自愈傾向。

影響預(yù)后因素：年齡、臨床表現(xiàn)（蛋白尿、腎功能情況）、腎臟病理情況。

表現(xiàn)為低補(bǔ)體血癥的腎小球疾?。杭毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎（起

病8周內(nèi)）；急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的腎損害；狼瘡性腎炎；系膜毛細(xì)

血管性腎小球腎炎（主要是II型）；原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害。

2）急進(jìn)性腎小球腎炎（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis）

①定義：指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上短

期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急驟減退，短期內(nèi)到達(dá)尿毒癥的一組臨床癥

候群

②免疫病理分型：

I型：抗GBM抗體介導(dǎo)型：IF線條性沉積

II型：免疫復(fù)合物型：IF顆粒狀沉積

Ill型：非免疫沉積型（抗中性白細(xì)胞包漿抗體（ANCA）相關(guān)型）IF：

少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積

③臨床常見(jiàn)分型：原發(fā)性（特發(fā)性）急進(jìn)性腎小球腎炎；繼發(fā)于全身性

疾病的急進(jìn)性腎小球腎炎（SLE）；原發(fā)性腎小球疾病（常見(jiàn)IgA腎?。┗A(chǔ)上

形成的新月體性腎小球腎炎。

④腎臟病理：大量新月體形成；IF：免疫復(fù)合物型、抗腎抗體型、ANCA

相關(guān)性

腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，新月體腎炎【雙50%（50%及以上

的腎小球新月體形成，新月體體積大于或等于50%的腎小球體積）（細(xì)胞性

或纖維性新月體）】

⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血清GBM抗體、抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽(yáng)

性

⑥鑒別診斷：

⑴重癥急性鏈球菌感染后腎小球腎炎：具有典型的急性鏈球菌感染后

腎炎表現(xiàn)；腎功能不全，嚴(yán)重水鈉潴留；病理為嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

增生；經(jīng)支持、對(duì)癥（包括透析）治療后可自行緩解。

⑵急性腎小管壞死：誘因?yàn)槟I缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞；無(wú)急

性腎炎綜合征；尿鈉增加、低比重尿和低滲透壓尿。

⑶急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎：用藥史；可有過(guò)敏史（低熱、皮疹、血和

尿嗜酸粒細(xì)胞增加）；嚴(yán)重貧血、低血鉀、腎性糖尿和代謝性酸中毒。

⑷梗阻性腎?。和话l(fā)無(wú)尿；無(wú)急性腎炎綜合征；B超、CT或尿路造影

可證實(shí)梗阻。

⑦治療及預(yù)后:

⑴治療：

治療成功的關(guān)鍵：早期診斷，及時(shí)強(qiáng)化治療

激素及免疫抑制劑的應(yīng)用：甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺雙沖擊

血漿置換（主要是I型，對(duì)于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎

所致RPGN伴肺出血應(yīng)首選）、免疫吸附四聯(lián)療法、對(duì)癥治療

腎臟替代

⑵預(yù)后：

出現(xiàn)少尿、血肌酊>600mol/L者預(yù)后差

III型及有前驅(qū)感染和病理有血管炎的II型治療效果較好，I型

治療是否及時(shí)；免疫病理類型；新月體數(shù)量及類型；年齡

3）IgA腎?。ㄖ袊?guó)最常見(jiàn)的腎小球腎炎）

①定義：指腎小球系膜區(qū)IgA沉積或以IgA沉積（主要是IgAl）的原

發(fā)性腎小球疾病。

②臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿伴持續(xù)性鏡下血尿；尿檢異常（隱

匿性）；腎病綜合征；慢性腎衰；惡性高血壓（惡性IgA腎病）

③腎臟病理：LM彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生、局灶節(jié)段硬化、

輕度系膜增生、新月體形成等；IF以IgA為主呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)

或伴毛細(xì)管分布，常伴有C3沉積

④鑒別診斷：

疾病

IgA腎病

鏈球菌感染后急性腎前驅(qū)感染有有潛伏期3天內(nèi)1~3周臨床特

點(diǎn)反復(fù)發(fā)作一過(guò)性C3降低（8周后恢腎組織免疫熒光IgA沉積為主IgG、

C3沉積為主

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炎

薄基底膜腎病

過(guò)敏性紫瘢腎炎

狼瘡性腎炎

慢性酒精性肝硬化致

腎小球硬化

⑤治療：

⑴急性期治療：控制感染

⑵慢性期治療：無(wú)可有可有無(wú)一一不定不定一一復(fù)），疾病

自愈多早年起病，持續(xù)血尿，陰性（EM可見(jiàn)腎小球基底膜廣有陽(yáng)性血尿

家庭史泛變?。┲跋扔羞^(guò)敏性紫瘢IgA沉積為主有狼瘡的多系統(tǒng)損

害，腎“滿堂亮”（免疫球蛋白及補(bǔ)體病反復(fù)活動(dòng)進(jìn)展均陽(yáng)性）慢性酒

精性肝硬化病史，蛋白尿、血尿不突出IgA沉積為主

a.扁桃體摘除；

b.單純性血尿或輕度蛋白尿（<lg/d）：一般無(wú)需特殊治療；預(yù)后好,

避免毒性藥物。

腎病綜合征:病理輕-腎上腺皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物，病理重-療效差,

預(yù)后差,

d.高血壓、腎衰竭：ACEI-ARB

e.飲食：深海魚(yú)油。

4）慢性腎小球腎炎（Chronicglomerulonephritis）

①定義：是指原發(fā)于腎小球的一組疾病，臨床特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，呈緩慢

進(jìn)行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度

的腎功能減退。

②臨床表現(xiàn)：早期可無(wú)明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、

血尿等；中期有高血壓、水腫，甚或有輕微氮質(zhì)血癥，或出現(xiàn)大量蛋白尿

以至出現(xiàn)腎病綜合征，易在感染或應(yīng)激狀態(tài)下病情加重，血尿蛋白尿加重或

急性腎衰竭；晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭。

③治療原則：

⑴飲食：

A：水腫時(shí)限鹽

B:腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min要優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

⑵控制高血壓和保護(hù)腎功能：降壓目標(biāo):<130/80mmHg,如果尿蛋白

定量>1.0g/24h,血壓<125/75mmHg

A：尿白蛋白肌酎比>200mg/g：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

或其受體抑制劑（ARB）

苯那普利（洛丁新）10mgqd多數(shù)需要20mg/天

氯沙坦（科素壓）50mgQd,多數(shù)需要100mg/天,才有好的降低尿蛋白、保

護(hù)腎功能的療效

洛沙坦（代文）50mgqd

B：其他如鈣離子阻滯劑，8受體阻滯劑及利尿劑，根據(jù)血壓和容量情

況聯(lián)用

⑶防止和治療感染（呼吸道，消化道和泌尿系感染）

⑷慎用和禁用腎毒性藥物（氨基貳類抗生素，順鉗等）

⑸通常腎功能壞轉(zhuǎn)緩慢，警惕在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰竭

5）隱匿性腎小球腎炎（Latentglomerulonephritis）

①病理特點(diǎn)：多為輕度系膜增生伴系膜基質(zhì)增加

②臨床特點(diǎn)：?jiǎn)渭冃匝蚝?無(wú)癥狀性蛋白尿，尿蛋白定量<1.0g/24h

③治療：無(wú)特殊治療，避免過(guò)度治療，但需加強(qiáng)隨訪

3.◎糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的適應(yīng)證、給藥方法、副作用

（1）適應(yīng)證：腎病綜合征、RPGN（甲強(qiáng)沖擊療法）

（2）給藥方法：

①起始足量：常用藥物為潑尼松lmg/（kg?d）,總量不超過(guò)60mg/d,

口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周。

②緩慢減藥：跑題治療后每2周減原用量的10%o

③長(zhǎng)期維持：當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量最

后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年。

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激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減

輕激素的副作用。

（3）副作用：

①三高：水鈉潴留、高血壓、高血脂（滿月臉、水牛背、向心性肥胖、

脂肪重新分布）

②三多：菌多（免疫功能下降）、胃酸多（消化性潰瘍多）、話多

③三少：鈣少（骨質(zhì)疏松）、腎上腺皮質(zhì)功能減退、低K低CI堿中毒

4.◎常用細(xì)胞毒藥物的常見(jiàn)副作用

肝功能損害、骨髓抑制、消化道癥狀、性腺抑制、出血性膀胱炎和致

癌作用。

二、泌尿系統(tǒng)感染

1.☆概念：是由病原微生物（主要是細(xì)菌）感染引起的尿路炎癥。

上尿路感染主要指腎盂腎炎，下尿路感染主要指膀胱炎。

2.☆病因及發(fā)病機(jī)制：

（1）★常見(jiàn)致病菌：主要是細(xì)菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、

支原體及滴蟲(chóng)等。

1）單純性尿路感染病原菌譜：75%為大腸埃希桿菌，25%局限于表皮

葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、異常假單胞菌及糞腸球菌。

2）復(fù)雜性尿路感染病原菌譜：大腸埃希桿菌不足50%,葡萄球菌屬、

克雷伯桿菌屬、沙雷菌屬和腸桿菌屬的細(xì)菌明顯增多。

（2）感染途徑：

1）★上行性（常見(jiàn)）：細(xì)菌自尿道外口進(jìn)入尿道、膀胱引起下尿路感

染；能動(dòng)的細(xì)菌可自膀胱游到輸尿管、腎盂引起感染；細(xì)菌隨膀胱反流的

尿經(jīng)輸尿管到腎，引起感染。

2）血行性（不常見(jiàn)）：多數(shù)是金黃色葡萄球血癥引起，體內(nèi)感染病灶

中的細(xì)菌侵入血流到達(dá)腎引起腎盂腎炎。常發(fā)生在機(jī)體免疫能力極差或原

有嚴(yán)重尿路梗阻者。

3）淋巴管感染（很少見(jiàn)）：盆腔臟器與腎之間，升結(jié)腸與右腎之間均

有淋巴管相通，該部位炎癥可引起腎盂腎炎。

4）直接感染（罕見(jiàn)）：外傷或鄰近臟器感染致細(xì)菌直接侵入尿路引起

炎癥。

（3）◎易感因素：

1）尿路不通暢

2）尿路器械的使用

3）嚴(yán)重慢性疾病

3.病理變化：

（1）急性膀胱炎：膀胱黏膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下充血、水

腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可有點(diǎn)、片狀出血，甚至出現(xiàn)黏膜潰瘍。

（2）急性腎盂腎炎：黏膜充血、水腫，甚至有膿性分泌物。腎實(shí)質(zhì)

?？捎袛?shù)個(gè)小膿腫。

4.★臨床表現(xiàn)：

（1）急性膀胱炎：突然發(fā)生尿路刺激征，即尿急、尿頻、排尿困難，

排尿時(shí)尿道燒灼樣痛，排尿時(shí)和排尿后恥骨弓上痛。體檢常有恥骨弓上壓

痛。尿可有臭味且發(fā)混濁，30%可有肉眼血尿。

（2）急性腎盂腎炎：突然發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可放射到骼窩和恥

骨弓上部位（30%可合并有膀胱炎）；寒戰(zhàn)、高熱，惡心、嘔吐常可見(jiàn)到，

可伴隨敗血癥低血壓。體檢在肋脊角有叩痛。尿可發(fā)混，尿蛋白微量或+,

尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞和微生物，可見(jiàn)白細(xì)胞管型，可

有暫時(shí)性尿濃縮功能減退，罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者，可導(dǎo)致急性

腎衰竭。

5.化驗(yàn)及特殊檢查：

（1）尿常規(guī)：白細(xì)胞管型有助于診斷腎盂腎炎。白細(xì)胞尿是尿路感

染的敏感指標(biāo)。

（2）尿細(xì)菌學(xué)檢查：

1）尿標(biāo)本的收集和處理：清晨清潔中段尿標(biāo)本或恥骨上弓膀胱穿刺

尿培養(yǎng)

2）尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，桿菌菌落計(jì)數(shù)2100OOO/ml

或球菌菌落計(jì)數(shù)21000ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性即有診斷意

義。膿尿培養(yǎng)細(xì)菌陰性時(shí)，須考慮非一般致病菌如結(jié)核桿菌、沙眼衣原體

等所致感染。

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3）尿涂片鏡檢細(xì)菌：清潔中段尿有一個(gè)以上細(xì)菌即為陽(yáng)性。

4）亞硝酸鹽試驗(yàn)（+）合并尿白細(xì)胞（+）-90%尿路感染

（3）靜脈腎盂造影：急性尿感染時(shí)不做，而逆行腎盂造影有使下尿

路感染向上尿路擴(kuò)散的危險(xiǎn)。

6.★診斷及鑒別診斷：

（1）診斷流程：

1）確診尿路感染的存在：符合下列指標(biāo)之一者，即可診斷為尿路感

①新鮮中段非離心革蘭染色后油鏡觀察，>；l個(gè)菌/視野;

②新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)2100000/ml；

③膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

2）★上下尿路感染的定位診斷：符合下列指標(biāo)之一者均提示腎盂腎

炎

上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）

明顯的全身癥狀

腰痛

肋脊角叩痛

尿白細(xì)胞管型

尿濃縮功能減退

尿抗體包裹細(xì)菌

血清抗細(xì)菌O抗原抗體

尿路刺激癥狀明顯明顯有可有有陽(yáng)性陽(yáng)性不明顯，合并下尿

路感染時(shí)可有不明顯不明顯無(wú)無(wú)無(wú)陰性陰性有

3）★急慢性感染的判斷：有下列指標(biāo)可診斷為慢性腎盂腎炎

①反復(fù)尿路感染病史；

②合并腎小管功能損傷；

③或合并腎臟形態(tài)異常：腎盂形態(tài)異常（腎盂畸形、斑痕）；腎臟表

面不光學(xué)、萎縮及雙側(cè)大小不一。

4）明確有無(wú)合并癥：腎結(jié)石和尿路梗阻、腎盂積液；腎乳頭壞死；

腎周圍膿腫；革蘭陰性桿菌敗血癥。

（2）★鑒別診斷:

1）尿道綜合征：出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿培養(yǎng)陰性，應(yīng)

與感染性尿道綜合征區(qū)別，而非感染性尿道綜合征常見(jiàn)于中年婦女，可能

與神經(jīng)焦慮、抑郁有關(guān)，尿沉渣正常。

2）泌尿系結(jié)核：①可有肺結(jié)核等腎外結(jié)核病灶存在；②午后低熱、

盜汗等結(jié)核中毒癥狀；③合并膀胱結(jié)核時(shí)可有膀胱刺激征；④反復(fù)多次尿

培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；⑤影像學(xué)檢查可見(jiàn)腎盂、腎盞蟲(chóng)蝕樣缺

損或攣縮膀胱；⑥一般抗生素治療無(wú)效。

3）其他感染性疾病：明顯全身癥狀而泌尿系癥狀不明顯時(shí)I需與急

性膽囊炎、敗血癥、瘧疾等相鑒別；如腹背部癥狀明顯，需除外急性闌尾

炎，急性輸卵管炎、腎周圍膿腫等。

7.治療：急性期抗感染是關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)徹底治療。

★治療原則：

1）多飲水、增加尿量，促進(jìn)和炎性分泌物從尿中排出；

2）盡可能糾正梗阻、結(jié)石等易感因素；

3）除女性急性單純性尿道炎、膀胱炎外，治療前均應(yīng)該進(jìn)行尿細(xì)菌

定量培養(yǎng)或尿沉渣革蘭染色鏡檢以證實(shí)感染存在，并應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)

治療；

4）一般而言，單純性下尿道感染，短期治療有效，而上尿道感染需

要長(zhǎng)期治療；

5）臨床癥狀緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；

6）治療方案完成后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和隨訪；

7）普通抗生素治療無(wú)效應(yīng)考慮厭氧菌、L型細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌或支

原體、沙眼衣原體及單純皰疹病毒等所致的尿路感染。

8.預(yù)后及預(yù)防：

（1）預(yù)后：急性期治療徹底者預(yù)后好；無(wú)合并癥的尿路感染90%以

上可治愈。

（2）◎預(yù)防：

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1）多飲水

2）性生活有產(chǎn)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。3）盡量避

免尿路器械的使用。

去除誘因及預(yù)防急性或慢性的措施及其重要性。

三、間質(zhì)性腎炎（tubulointerstitialnephritis,TIN）

1.概念：腎小管間質(zhì)性腎炎是由多種病因引起、發(fā)病機(jī)制各異、以腎

小管間質(zhì)炎癥損傷為主的一組疾病。按其腎小管間質(zhì)炎癥的特點(diǎn)分為：以

腎間質(zhì)水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性腎小管間質(zhì)性腎炎；以腎間質(zhì)纖維化、

腎小管萎縮為主的慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。

2.發(fā)病機(jī)制：腎小管上皮細(xì)胞的操作在疾病發(fā)病過(guò)程中可能發(fā)揮著重

要作用，可以是細(xì)胞毒素（藥物、代謝毒素）的直接作用，或繼發(fā)于免疫

炎癥反應(yīng)的間接損傷。3.急性間質(zhì)性腎炎（acuteinterstitialnephritis,AIN）：

又稱急性腎小管間質(zhì)腎炎（acutetubulointerstitialnephritis,ATN）是一組由

多種病因引起、發(fā)病多與超敏反應(yīng)相關(guān)、臨床出現(xiàn)急性腎衰竭、病理呈急

性腎小管間質(zhì)炎癥的腎疾病。（1）病因分類：藥物過(guò)敏性AIN（最常見(jiàn),

能引起AIN的藥物很多，其中以B內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素族、頭抱菌

素族等）磺胺及非笛類抗炎藥最常見(jiàn)，部分也可因與解熱鎮(zhèn)痛藥合用所致）;

感染相關(guān)性AIN；特發(fā)性AIN。（2）臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：

1）全身過(guò)敏表現(xiàn)：藥疹、藥物熱及外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，惡心、

嘔吐、消瘦、腹痛，疲乏無(wú)力，部分還可有關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大。

2）尿化驗(yàn)異常：無(wú)菌性白細(xì)胞尿、血尿及少量蛋白尿

3）腎功能損害：迅速發(fā)生的少尿型或非少尿型急性腎衰竭（ARF）,

合并腎小管功能操作可表現(xiàn)為Fanconi綜合征，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷

酸鹽尿及近端腎小管酸中毒。

（3）★病理表現(xiàn)：確診AIN的金指標(biāo)

LM：腎間質(zhì)水腫，彌漫性淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，及數(shù)量不等的嗜

酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)肉芽腫形成；腎小管上皮細(xì)胞呈退行性變，而腎小

球及腎血管正常。IF：陰性。EM：非笛類抗炎藥引起者有時(shí)可見(jiàn)腎小球微

小病變。（4）★診斷1）近期用藥史；2）藥物過(guò)敏表現(xiàn)；

3）藥檢異常；

4）腎功能急劇惡化，常呈ARF

有1）2）兩條，再加上3）4）中任何一條即可診斷。

（5）鑒別診斷

1）與腎小球腎炎鑒別：急進(jìn)性及重癥急性腎炎均能導(dǎo)致ARF。但①常

有不同程度水腫及高血壓，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；②尿蛋白量常較多，甚

至出現(xiàn)大量蛋白尿，血尿很突出，少有無(wú)菌性白細(xì)胞尿；③ARF時(shí)可伴隨

出現(xiàn)低滲透壓尿，但不出現(xiàn)腎性糖尿及腎小管酸中毒2）三種AIN間鑒別

發(fā)病誘因

藥物過(guò)敏性藥物常有常無(wú)少見(jiàn)多見(jiàn)可見(jiàn)多見(jiàn)腎間質(zhì)可見(jiàn)停

止用藥后

感染相關(guān)性

感染常無(wú)常無(wú)少見(jiàn)常無(wú)常無(wú)少見(jiàn)少見(jiàn)感染控制后

特發(fā)性不明常無(wú)常有多見(jiàn)常無(wú)

常無(wú)少見(jiàn)

骨髓或淋巴結(jié)可見(jiàn)

不詳

臨床表現(xiàn)：全身過(guò)敏表現(xiàn)（皮疹）

眼色素膜炎

化驗(yàn)檢查：高Y球蛋白血癥

血嗜酸粒細(xì)胞增多

嗜酸粒細(xì)胞尿

病理檢查：腎間質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)

肉芽腫

自發(fā)緩解

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（6）治療：

（6）治療：一般預(yù)后較好

1）去除過(guò)敏原

2）腎上腺糖皮質(zhì)激素，偏晚時(shí)可合用細(xì)胞毒性藥物

3）血漿置換：腎小管基膜抗體導(dǎo)致的AIN

4）透析治療：AIN伴有ARF

4.慢性間質(zhì)性腎炎（chronicinterstitialnephritis,CIN）,又稱慢性腎小

管-間質(zhì)腎炎（chronictubulointerstitialnephritis,ATN）,是一組病因及發(fā)病

機(jī)制不盡相同，臨床呈輕度蛋白尿，腎小管功能損害及慢性腎衰竭，病理

表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮的腎疾病。

（1）致病因素：

1）西藥：鎮(zhèn)痛藥、環(huán)抱素、順柏

2）中藥：含馬免鈴酸成分的關(guān)木通、廣防已等

3）重金屬：鉛、鎘、錯(cuò)、鋰

4）放射線

（2）臨床表現(xiàn)：

1）不明原因的血清肌酎、尿素氮和尿酸升高或電解質(zhì)、酸堿平衡紊

亂；

2）部分可出現(xiàn)消瘦、乏力、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等腎外癥狀；

3）一般無(wú)水腫和高血壓；

4）嚴(yán)重貧血；

5）特征性改變是腎小管功能損傷：臨床表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、小

分子蛋白尿、磷酸鹽尿、堿性尿以及低磷血癥、高鈣血癥、高或低鉀血癥

以及腎小管酸中毒，并可因腎髓質(zhì)和腎乳頭損傷導(dǎo)致濃縮功能障礙而出現(xiàn)

夜尿、多尿和低比重尿。

（3）病理表現(xiàn)：腎臟外觀縮小，表面成疤痕狀；腎間質(zhì)纖維化；片

狀分布的腎小管萎縮和擴(kuò)張。

（4）★診斷

1）原因不明的腎功能不全（慢性腎功能衰竭），而無(wú)明顯的水腫和高

血壓

2）有長(zhǎng)期接觸腎毒性物質(zhì)或服用腎毒性藥物病史（總量大于l~2Kg）

3）鏡下血尿或肉眼血尿

4）輕微蛋白尿g/day）

5）無(wú)菌性白細(xì)胞尿

6）腎小管損傷

7）尚未確診的低磷血癥、高或低鉀血癥及代謝性酸中毒

8）原因不明的骨軟化患者

（5）鑒別診斷:

1）尿路感染：慢性腎盂腎炎、特別是非細(xì)菌性尿路感染

2）慢性繼發(fā)性TIN：可合并水腫或高血壓

（6）治療：基本同ATN,特別是要延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。

四、急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）

1.◎概述：由于各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）

突然下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物（如血肌酎和尿素氮）潴留而出現(xiàn)的臨床綜

合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降所致的氮質(zhì)血癥，以有腎小管重

吸收和排泌功能障礙而導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2.◎病因與分類：

（1）病因：腎血流量急劇下降（腎前性ARF）、各種腎疾?。I實(shí)質(zhì)

性ARF）和尿路梗阻（腎后性ARF）。

（2）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）：臨床上最常見(jiàn)的

ARF類型是由于腎缺血和（或）腎毒性損害。

3.病理：主要是急性腎小管壞死

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缺血性病變可呈節(jié)段或灶狀累及皮質(zhì)腎小管（髓神升段及遠(yuǎn)曲小管）

為主，而腎毒性損傷多累及近曲小管為主，病變分布均勻。LM腎小管上

皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)可見(jiàn)脫落細(xì)胞、管型和滲出物；細(xì)胞凋

亡和腎小管上皮細(xì)胞再生現(xiàn)象；腎間質(zhì)水腫以及輕重不等的炎性細(xì)胞反應(yīng)。

EM線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，溶酶體及吞噬空泡增多，微絨毛脫落。

4.發(fā)病機(jī)制：急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制（1）腎血流動(dòng)力學(xué)異常

（2）腎小管上皮脫落，管腔內(nèi)管型形成：腎小管阻塞（Intratubular

Obstruction）、腎小管反漏（TubularFluidBackleak）（3）腎小管上皮細(xì)胞

代謝障礙

5.臨床表現(xiàn)：

（1）少尿期（InitiationPhase）：尿量少于400ml/d,一般為1~2周，

GFR的可逆性降低，可由低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素，處于高分解狀

態(tài)。

高分解型與非高分解型急性腎衰的化驗(yàn)診斷指標(biāo)比較

每日血BUN升高（mmol/L）每日血肌醉升高（Umol/L）每日血清

鉀升高（mmol/L）

非高分解型3.6~7.1

44.2~88.4or>50%

高分解型>；10.1>；176.8

<0.5>1.0

每日HCO3卜降（mmol/L）<1.0>2.0（2）維持期（Maintenance

Phase）：典型的7~14天，長(zhǎng)可至4~6周。多數(shù)尿少，但在400~500ml/d

以上，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥的表現(xiàn)1）ARF的全身并發(fā)癥：

①消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、消化道出血②呼吸系統(tǒng)：感染，ARDS

③循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭，心律失常

④神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、澹妄、抽搐、昏迷

2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、

低鈉血癥、低鈣和高磷血癥。

3）多尿期：1~3周，可至3000~5000ml/d,腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，

腎小管的完整性恢復(fù)。多尿之后，繼而恢復(fù)正常，同時(shí)可有低鉀、低鈉、

感染。6.輔助檢查：

（1）血液檢查:貧血少見(jiàn)；血pH<7.35；低鈉；低鈣；高磷。（2）

尿液檢查：尿診斷指數(shù)很重要（鈉排泄分?jǐn)?shù)最敏感）急性腎衰的尿液檢

查特點(diǎn)和尿診斷指數(shù)

尿常規(guī)尿比重

尿滲透壓（mOsm/kg）尿/血滲透壓尿鈉（mmol/L）尿/血肌酎

鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa,%）腎衰指數(shù)（mmol/L）

腎前性氮質(zhì)血癥

正常>1.020>；500>1.3<20>40<l

急性腎小管壞死

尿蛋白+~++,沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)

胞管型、顆粒管型，及少許紅、白細(xì)胞等

<1.015

<350<l.l>40<20>2

<l>2

注：鈉排泄分?jǐn)?shù)（％）=（尿鈉*血肌酎）/（血鈉*尿肌酎）*100%

腎衰指數(shù)=尿鈉濃度/（尿/血肌酎）

（3）腎功能及生化指標(biāo)檢查：血漿肌酎和尿素氮進(jìn)行性上升；血

K>5.5mmol/L；HCO3-<20mmol/L等可判斷ARF的程度和鑒別是否存在

高分解狀態(tài)。

（4）影像學(xué)檢查：有足夠的理由懷疑由梗阻所致的ARF,可做IVP或

RGP,但一般不做。

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6.★

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7.防治：

（1）★少尿期的治療重點(diǎn)在于：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制

氮質(zhì)血癥、營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病和防治合并癥。1）治療原發(fā)基礎(chǔ)病因；

2）營(yíng)養(yǎng)療法;

3）維持水、鈉平衡；

4）高鉀血癥的處理（可給點(diǎn)堿）；

5）糾正代謝性酸中毒；

6）積極控制感染和其他合并癥（心衰可用硝普鈉先擴(kuò)容）；

7）透析療法：急性腎衰病人透析治療的指征

①少尿或無(wú)尿2天以上

②血尿素氮升達(dá)17.8mmol/L,或血肌醉升達(dá)442Umol/L以上

③高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L

@CO2CP<13mmol/L,或?qū)嶋H重碳酸鹽<15mmol/L

⑤急性肺水腫

⑥高分解狀態(tài)

⑦非少尿患者出現(xiàn)以下任一情況：

體液過(guò)多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律

血鉀>5.5mmol/L或心電圖疑有高血鉀存在

（2）多尿期治療：補(bǔ)充液體量一般控制在少于出量500~1000ml,盡

可能通過(guò)胃腸道補(bǔ)液。

（3）恢復(fù)期治療：無(wú)需特殊治療。

五、慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

1.概述：

（1）定義：各種原發(fā)、繼發(fā)或先天、遺傳性腎病不斷進(jìn)展，并導(dǎo)致

腎結(jié)構(gòu)損害和腎功能不可逆下降的結(jié)果。

（2）CRF的分期標(biāo)準(zhǔn)：K/DOQI指南

◎常見(jiàn)病因：慢性腎小球腎炎（49.9%）、糖尿?。?4.5%）、高血壓（9.6%）、

多囊腎（2.8%）??

（3）◎發(fā)病機(jī)制：

1）CRF進(jìn)展的機(jī)制：腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)；腎小管高代謝

2）尿毒癥毒素：尿素、臟類、酚類、胺類等

3）“健存腎單位”，“矯枉失衡”及“高壓力高灌注高濾過(guò)”學(xué)說(shuō)。

2.★尿毒癥的各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：

（1）水、電解質(zhì)及酸堿平衡：代謝性酸中毒、高鉀血癥、水潴留、

低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥

（2）心血管：高血壓、心功能不全、心律紊亂、心包炎、加速的動(dòng)

脈粥樣硬化

（3）胃腸道：食欲不振、惡心嘔吐、胃炎、消化道潰瘍、消化道出

血

（4）血液：貧血、出血傾向、白細(xì)胞功能不良

（5）肺：非心源性肺水腫、肺炎、胸膜炎

（6）神經(jīng)：（中樞）興奮性t、失眠、嗜睡、焦慮、癲癇發(fā)作、昏迷；

（周圍）感覺(jué)神經(jīng)異常、襪套樣感覺(jué)、外周

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運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常、不安腿、腳及腕垂病

（7）肌肉骨骼：肌無(wú)力、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

（8）內(nèi)分泌：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胰島素抵抗增加、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、

同脂血癥

（9）免疫功能：感染的易感性增加

（10）代謝：糖耐量降低、甘油三酯水平升高、蛋白質(zhì)合成與分解代

謝的比例失調(diào)

（11）皮膚：痛癢、晦暗

3.★診斷依據(jù)與鑒別診斷：

（1）病史及癥狀

1）既往多有各種腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓病、糖尿病及痛風(fēng)

病等病史。

2）早期常有納差、惡心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多，逐漸出現(xiàn)少尿、

浮腫或血壓高。

3）多數(shù)病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍、鼻出血或消化道出血等，

可有注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動(dòng)不安等神經(jīng)精神

癥狀，嚴(yán)重者大小便失禁甚至昏迷；

4）有胸悶、氣短、心前區(qū)不適者，提示并發(fā)尿毒癥性心肌病，

5）咳嗽、咯痰或咯血、夜間不能平臥者，提示并發(fā)肺水腫或尿毒癥

性肺炎；

6）少數(shù)病人胸悶、持續(xù)性心前區(qū)疼痛，或伴有不同程度發(fā)熱，可能

為心包積液；

7）如皮膚瘙癢、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并發(fā)繼發(fā)性

甲旁亢或腎性骨病；

8）病人易罹患各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。

（2）體格檢查

1）多數(shù)血壓高、貧血貌或面色黝黑，顏面部或下肢浮腫。

2）可有精神神志異常、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸

靜脈怒張、肺部干濕性羅音、心界擴(kuò)大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律

改變、肝腫大及腹水等體征。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）尿常規(guī)：尿比重下降或固定，尿蛋白陽(yáng)性，有不同程度血尿和管

型。

2）血常規(guī)：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，紅