無痛分娩的護(hù)理

無痛分娩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛最小程度地影響母嬰結(jié)局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本課件主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。無痛分娩的適應(yīng)癥產(chǎn)婦自愿經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無痛分娩的禁忌癥產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機(jī)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備場(chǎng)地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產(chǎn)婦本人或委托人)；開放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)機(jī)目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。無痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。步驟：穿刺過程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無異?，F(xiàn)象，注入首劑量，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分；助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時(shí)間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí)，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體和胎兒的生命體征變化，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產(chǎn)流程建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產(chǎn)科醫(yī)師：門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；專人操作及管理；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費(fèi)；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產(chǎn)士：開放靜脈輸液通道；調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護(hù)理原則(NursingPrinciple)健康知識(shí)宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識(shí)，消除對(duì)分娩的恐懼與焦慮；及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵(lì)；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動(dòng)參與分娩活動(dòng)，母子共同努力。產(chǎn)前指導(dǎo)心理護(hù)理及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹立分娩信心。講解分娩相關(guān)知識(shí)，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會(huì)其丈夫參與分娩活動(dòng)。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。明確告知無痛分娩藥物對(duì)胎兒無負(fù)面影響；細(xì)心講解分娩過程狀況和解決方案，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，消除緊張和恐懼心理；產(chǎn)前指導(dǎo)專業(yè)指導(dǎo)產(chǎn)前應(yīng)幫助孕婦保持個(gè)人衛(wèi)生清潔；臨產(chǎn)前注意合理健康營(yíng)養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質(zhì)量；攝入充足營(yíng)養(yǎng)食物和水分以儲(chǔ)備能量，保證分娩時(shí)有充足的分娩產(chǎn)力。產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排空膀胱監(jiān)測(cè)胎心、宮縮、羊水性質(zhì)及宮口擴(kuò)張情況，產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，測(cè)量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協(xié)助麻醉醫(yī)生安全置管，協(xié)助產(chǎn)婦擺好硬膜外穿刺體位產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理穿刺成功后協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導(dǎo)管將產(chǎn)婦取半臥或左側(cè)臥位，防止出現(xiàn)仰臥位綜合征正確評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛，從而評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物的作用應(yīng)了解麻醉藥理作用不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)前指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。產(chǎn)中護(hù)理給予積極情緒安撫和正確指導(dǎo)；宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸的正確方式；鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水、進(jìn)食，補(bǔ)充體力；進(jìn)行排尿反射性刺激宮縮，縮短產(chǎn)程；為保證分娩順利，盡量指導(dǎo)產(chǎn)婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂幫助產(chǎn)婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進(jìn)宮收縮。產(chǎn)中護(hù)理觀察產(chǎn)后反應(yīng)識(shí)別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時(shí)維持有效宮縮，必要時(shí)加用催產(chǎn)素）觀察胎兒情況。產(chǎn)后護(hù)理感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件故事導(dǎo)入今天給同學(xué)們講一位大作家的故事。大作家有一次到某地旅店投宿，別人事先告知他此地蚊子特別厲害。他在服務(wù)臺(tái)登記房間時(shí)，一只蚊子正好飛來。作家對(duì)服務(wù)員說：“早聽說貴地蚊子十分聰明，果不其然，它竟會(huì)預(yù)先來看我登記的房間號(hào)碼，以便晚上對(duì)號(hào)光臨，飽餐一頓。”服務(wù)員聽后不禁大笑。結(jié)果那一夜作家睡得很好，因?yàn)榉?wù)員也記住了房間號(hào)碼，提前進(jìn)房做好了滅蚊防蚊的工作。作者簡(jiǎn)介馬克·吐溫，美國(guó)的幽默大師、小說家、作家，也是著名演說家，19世紀(jì)后期美國(guó)現(xiàn)實(shí)主義文學(xué)的杰出代表作家之一。雖然他的財(cái)富不多，卻無損他的高超幽默、機(jī)智與名氣，堪稱美國(guó)最知名人士之一。今天我們來學(xué)習(xí)這位幽默大師寫的《湯姆·索亞歷險(xiǎn)記》中的節(jié)選片段。7

*湯姆·索亞歷險(xiǎn)記（節(jié)選）（美國(guó)）馬克·吐溫讀了課題，你有什么疑問？你最想了解什么？湯姆·索亞是個(gè)怎樣的人？他是怎樣歷險(xiǎn)的？整體感知這個(gè)片段很長(zhǎng),我們有什么好的方法可以提高閱讀速度？瀏覽快速瀏覽課文，注意讀準(zhǔn)字音，讀通句子。疲憊呻吟悲傷絕望瞟見摸索喧囂渲染勞累饑餓疲乏荒唐消瘦警告諷刺慘白祈禱誠心誠意神志昏迷燈燭輝煌說說文中主要寫了一件什么事？文中除了湯姆外還出現(xiàn)了哪些人物？深入文本你覺得湯姆是個(gè)怎樣的人？哪些地方給你留下了深刻印象？找出來讀一讀，品一品。湯姆和貝琪在山洞中迷了路，人們都認(rèn)為他們已經(jīng)找不回來了。撒切爾太太和波莉阿姨陷入了悲痛和絕望之中，請(qǐng)你找一找，并讀一讀描寫她們的語句你覺得湯姆是個(gè)怎樣的人？哪些地方給你留下了深刻印象？找出來讀一讀，品一品。撒切爾太太病得厲害，大部分時(shí)間都在說胡話。人們聽見她呼喊孩子，看見她每交抬起頭側(cè)耳聽上好久，然后一邊呻吟著一邊軟弱無力地倒下頭去，那情景真是讓人心碎。波莉阿姨已經(jīng)陷入了悲痛和絕望之中，她那滿頭的灰發(fā)幾乎全白了。作者描寫撒切爾太太的悲痛時(shí)，重點(diǎn)是抓住了她的動(dòng)作。請(qǐng)你把這些動(dòng)作快速圈出來。撒切爾太太病得厲害，大部分時(shí)間都在說胡話。人們聽見她呼喊孩子，看見她每交抬起頭側(cè)耳聽上好久，然后一邊呻吟著一邊軟弱無力地倒下頭去，那情景真是讓人心碎。波莉阿姨已經(jīng)陷入了悲痛和絕望之中，她那滿頭的灰發(fā)幾乎全白了。交流：失去親人是何等的難受，此時(shí)撒切爾太太的心里在想些什么呢？

猜測(cè)心理：撒切爾太太一邊呻吟著一邊垂下頭，這一次次充滿希望地抬起頭，這一次次又極度失望地垂下頭，可見她心里對(duì)于失去親人是多么的難受??！波莉阿姨已經(jīng)陷入了悲痛和絕望之中，她那滿頭的灰發(fā)幾乎全白了。描寫波莉阿姨的句子：閱讀課文，找一找，迷路的湯姆和貝琪是怎么一步步脫離險(xiǎn)境的？洞中迷路——摸索出口——找到出口——說服貝琪——爬出洞口——進(jìn)行呼救——安全脫險(xiǎn)湯姆和貝琪是靠什么走出絕境的？自信、聰明、勇于挑戰(zhàn)作者描寫撒切爾太太和波莉阿姨的悲痛絕望，與湯姆和貝琪的自信、聰明、勇于挑戰(zhàn)有什么關(guān)系呢？撒切爾太太病得很厲害，大部分的時(shí)間都在神智昏迷地亂說。波莉阿姨已經(jīng)陷入了無言的深愁,她那灰色的頭發(fā)幾乎都變白了。反襯馬克·吐溫又是怎樣把人們當(dāng)時(shí)的喜悅心情寫出來的呢？請(qǐng)你在文中找一找，讀一讀。拓展延伸湯姆