房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥

關(guān)于房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥男性,78歲,陣發(fā)房顫30余年右肺靜脈驅(qū)動(dòng)第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天男,82歲,慢性房顫10年慢阻肺,肺大皰,高血壓病3級(jí),心功能III級(jí)第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫終止,隨訪一

年未復(fù)發(fā),心功能Ⅱ級(jí)第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天左心房不大或輕度增大的癥狀性房顫可應(yīng)用導(dǎo)管消融替代藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)(IIa,C)

反復(fù)發(fā)作的癥狀性陣發(fā)性房顫可替代胺碘酮作為二線治療采取心室率控制策略仍有癥狀或抗心律失常藥無(wú)法耐受或無(wú)效的持續(xù)性房顫可采用導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證2006ACC/AHA/ESC房顫指南第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證對(duì)I類或III類抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者

在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線治療經(jīng)過選擇的癥狀性房顫伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物VS導(dǎo)管消融第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對(duì)照研究29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)陣發(fā)性房顫198例隨機(jī)分組電話心電圖隨訪1年成功：無(wú)房性心律失常86%22%第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Oral.NEJM.2006;934立項(xiàng)依據(jù)慢性房顫臨床試驗(yàn)146CAF，持續(xù)>半年事件記錄儀隨訪1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用抗心律失常藥，成功率為74%對(duì)照組4%第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者時(shí)間隨訪時(shí)間(天）成功率(％)Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo)第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性房顫導(dǎo)管消融的成功率作者房顫類型隨訪時(shí)間（月）成功率(%)Oral持續(xù)性1274Calkins持續(xù)/永久性678Ouyang持續(xù)性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持續(xù)/永久性1290.1Earley永久性8.476第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)HRS專家共識(shí)建議導(dǎo)管消融后竇性心律的患者如果為卒中高?；颊呷詰?yīng)繼續(xù)服用華法林導(dǎo)管消融仍定位于癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融取代華法林證據(jù)不足導(dǎo)管消融可以取代華法林嗎？第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天755名患者卒中/短暫腦缺血發(fā)作發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68%≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件Oral.Circulation.2006:759導(dǎo)管消融：顯著降低卒中率第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pappone.JACC.2003:185N=589N=582導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后--減少腦卒中第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓----房顫治療的基石！?第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管消融作為房顫的一線治療?

CABANAStudy指南建議在抗心律失常藥物無(wú)效后行導(dǎo)管消融比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率+抗凝作為一線治療的死亡率的研究主要試驗(yàn)在100余家中心入選3000名患者第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天NicholG.Heart.2002;87:535JAmCollCardiol.2003;42:20藥物治療維持竇律:“凈效應(yīng)”有限第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮主要副作用發(fā)生率Zimetbaum.NEJM.2007:935心動(dòng)過緩5%QT延長(zhǎng)大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速<1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性<3%對(duì)皮膚副作用25-75%對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎<1%第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮增加心功能III級(jí)患者死亡率

SCD－HeFT研究Bardy.NEJM.2005:225第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天即使是“王牌”也有下場(chǎng)的時(shí)候再見了胺碘酮？第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dronedarone：胺碘酮的接班人？Dronedarone為胺碘酮類似物，不含碘無(wú)甲狀腺和肺毒性半衰期24小時(shí)，易于調(diào)整用量

第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:987主要終點(diǎn)首次房顫復(fù)發(fā)時(shí)間53vs116天第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dronedarone組再入院和死亡率顯著增加（22.8%vs30.9%,P=0.01)Dronedarone組肌酐升高的比例顯著增加（2.4%vs0.2%,P=0.004)甲狀腺、肝臟和肺臟毒性兩組間無(wú)顯著性差異Dronedarone：多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)Singh.NEJM.2007:987第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天前瞻性注冊(cè)研究,隨訪1年60764例患者，其中房顫患者21459例,心衰22345例，房顫合并心衰16960例服用地高辛的患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房顫合并心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天地高辛對(duì)房顫死亡率的影響：RIKS-HIA注冊(cè)研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hsu.NEJM.2004:2372累計(jì)成功率與對(duì)照組無(wú)差異！導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫變量慢性心衰組（n＝58）非心衰組（n＝58）P值臨床特征NYHA分級(jí)2.3±0.51.3±0.5<0.001

左室EF％35±766±7<0.001

左室舒張末期mm60±853±5<0.001成功率

無(wú)ADDno(%）40（69）41（71）0.84

有ADDno(%）45(78)49(84)0.34第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hsu.NEJM.2004:2372

導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫心功能明顯改善！第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天器質(zhì)性心臟病不影響導(dǎo)管消融成功率700名房顫患者，PAF39.1%309人（44.1%）具有器質(zhì)性心臟病隨訪至少9個(gè)月成功率74.8%結(jié)論：器質(zhì)性心臟病不是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素Verma.JACC.2005:285注:任何程度的冠心病、高血壓、瓣膜病第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天瓣膜病或開胸手術(shù)后房顫導(dǎo)管消融Khaykin.HeartRhythm.2004:33102瓣膜病房顫,63%為慢性房顫與孤立性房顫相比成功率93%vs.98%(P=0.04)操作時(shí)間、X線時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似40名開胸手術(shù)后房顫與孤立性房顫相比成功率93%vs.98%(P=0.07)操作時(shí)間、X線時(shí)間，并發(fā)癥與孤立性房顫相似第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)安裝起搏除顫裝置的患者安全有效71例起搏器，15例ICD，86例為對(duì)照25%出現(xiàn)<60s工作異常,無(wú)長(zhǎng)期的異常存在2例心房電極移位消融和X-ray時(shí)間無(wú)差異成功