子宮內(nèi)膜癌課件 (2)課件

關(guān)于子宮內(nèi)膜癌課件(2)子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌2003年40100新病例；死亡6800/USA第2頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌分為兩型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進(jìn)展慢。主要為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等。與大量雌激素刺激有關(guān)，HRT、肥胖、無(wú)排卵。第3頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內(nèi)膜由無(wú)對(duì)抗的雌激素刺激所引起：長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜增生；內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。第4頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌不伴有不典型增生的單純?cè)錾鷺O少進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。伴不典型增生復(fù)雜性增生容易進(jìn)展為癌。核異形性的存在是最值得注意的特征。不典型增生進(jìn)展為癌比無(wú)不典型增生高10倍（23%和1.6%）。第5頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純?cè)錾?、?fù)合增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾S訪15年1%可發(fā)展為癌

80%病變可自然消退復(fù)合增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，

83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)

非典型增生的病理分級(jí)與癌：輕-15%；中-24%；重-45%

對(duì)孕激素治療反應(yīng)第6頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可誘導(dǎo)分裂刺激細(xì)胞分裂和器官生長(zhǎng)。這一效應(yīng)似通過(guò)刺激cyclinD轉(zhuǎn)錄基因、原癌基因、生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子受體起作用。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號(hào)改變。P53與雌激素關(guān)系不大。在內(nèi)膜增生中不存在，但在20%的內(nèi)膜癌中可見，在漿液性內(nèi)膜腫瘤，高達(dá)90%。子宮內(nèi)膜漿液性腫瘤由萎縮的子宮內(nèi)膜發(fā)展而來(lái)，對(duì)雌、孕激素?zé)o反應(yīng)者，幾乎均有P53基因突變，第7頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌與基因癌基因K-ras基因突變：子宮內(nèi)膜癌中36.4%，其基因突變率存在種族差異。抑癌基因PTEN突變率：子宮內(nèi)膜癌中為23%，PTEN表達(dá)缺失率：ER（+）/PR（+）癌組織中高，ER（－）/PR(－)癌組織中低。P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。

第8頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素

年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。第9頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×

超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×

超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

不孕↑1第10頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)無(wú)家族史非特異性腫瘤聚集：同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者，有常染色體顯性遺傳的可能，無(wú)遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級(jí)親屬患子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時(shí)<50歲。第11頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜第12頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。第13頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天非典型增生（atypicalhyperplasia）輕度中度重度含單純性非典型增生、復(fù)雜性非典型增生第14頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987

子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma

（1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma

（2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma

（3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma 第15頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987

（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 第16頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無(wú)明顯區(qū)別侵肌時(shí)子宮體積增大，浸潤(rùn)肌層癌組織境界清楚，呈堅(jiān)實(shí)灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。第17頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天局限型彌漫型第18頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.

子宮內(nèi)膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌第19頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生（息肉樣）第20頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜腺癌G1子宮內(nèi)膜腺癌G2

子宮內(nèi)膜腺癌G3第21頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌

SerouscarcinomaAdenocanthoma

adenocarcinoma

第22頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜腺鱗癌

Adenosquamousadenocarcinoma

子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma第23頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺癌

ClearcellcarcinomaMucinouscarcinoma第24頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移第25頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌臨床分期

（FIGO，1971）（Clinicalstaging)

用于單純放療/術(shù)前

Ⅰ期癌局限于宮體

Ⅰa子宮腔長(zhǎng)度≤8cmⅠb子宮腔長(zhǎng)度＞8cm

腺癌組織學(xué)分級(jí)：G1高分化腺癌

G2中分化腺癌

G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無(wú)子宮外病變 第26頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉(zhuǎn)移

Ⅳa膀胱、直腸受累

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第27頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理分期（FIGO，1988

）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb第28頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)病理分期（FIGO，1988

）SurgicalStageⅢaⅢbⅢc第29頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無(wú)癥狀。陰道流血陰道排液疼痛：全身癥狀

第30頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)-出血不正常的子宮出血是最常見的子宮內(nèi)膜增生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。

Stovall等：Pepille、Novakcuret和刮宮術(shù)后再行子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)用這些方法術(shù)前診斷的失敗率分別為5%、4%和6%。（ObstetGynecol1989;73:405）第31頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題－輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；（2）B超檢查：常見子宮內(nèi)膜明顯增厚，絕經(jīng)后≥5mm，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)96%。（3）MRI、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同；

MRI檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度。（4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。（5)血清標(biāo)記物檢查CA125。第32頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。組織中ERs、PRs檢查癌基因P53檢測(cè)：對(duì)診斷漿乳癌有參考價(jià)值。第33頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別有一定困難，前者有時(shí)呈桶狀宮頸，宮體相對(duì)較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

第34頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天35

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變

ECC＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無(wú)明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）第35頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個(gè)體化（individualize）原則輕度非典型增生：黃體酮經(jīng)前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術(shù)治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。第36頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。

手術(shù)治療行子宮切除，雙附件切除（？）只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜，

用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對(duì)高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜第37頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

AdjuvantTherapy

放療化療內(nèi)分泌治療第38頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過(guò)手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。第39頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天40手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級(jí)G1，無(wú)肌層浸潤(rùn)，腺癌宮頸管無(wú)受累分級(jí)G2、G3有肌層浸潤(rùn)，特殊病理類型宮頸管受累

不行淋巴結(jié)切除

盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第40頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項(xiàng)：留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）有無(wú)增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動(dòng)靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。第41頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細(xì)胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實(shí)為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)第42頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌兩種術(shù)式比較

(筋膜外全子宮加雙側(cè)附件vs廣泛性全子宮切除術(shù)

)211例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，

61例全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)

150例廣泛性全子宮切除術(shù)。結(jié)果5年生存率(Ｐ>0.05);

復(fù)發(fā)率Ｐ>0.05;

術(shù)后并發(fā)癥分別為11.5%和24.7%,(Ｐ<0.05)。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)張家文，中華婦產(chǎn)科雜志2004第43頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問(wèn)題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾??；*

12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細(xì)胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽(yáng)性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。第44頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對(duì)提高生存有益。第45頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：

Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時(shí)可取淋巴結(jié)活檢。臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。第46頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待。術(shù)后行放化療第47頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）第48頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

良性：子宮全切術(shù)(hysterectomy)：筋膜內(nèi)子宮切除惡性在腫瘤

Ⅰ級(jí)，筋膜外全子宮切除術(shù)：完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮。

Ⅱ級(jí)，擴(kuò)大的子宮切除術(shù)：陰道和宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶各切除1cm。

Ⅲ級(jí)，次廣泛子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除2cm。

Ⅳ級(jí)，廣泛性子宮全切術(shù)：宮旁組織，包括主韌帶、骶骨韌帶和陰道各切除>3cm第49頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中注意事項(xiàng)：輸尿管易損傷部位髂總動(dòng)脈、卵巢動(dòng)靜脈交叉處。子宮動(dòng)脈、輸尿管交叉處。輸尿管隧道處。第50頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天51術(shù)后輔助治療選擇低危組G1G2肌層受累<1/2無(wú)淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療

術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組

G1G2宮頸受累特殊病理類型肌層受累肌層受累（漿乳癌、

<1/2>1/2透明細(xì)胞癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療

內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）第51頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無(wú)法手術(shù)的病例晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、無(wú)法手術(shù)者、高齡者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50GyA點(diǎn)（輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處）

F點(diǎn)(宮底與宮頸正中交界處)體外照射第52頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

放射治療術(shù)后放療

對(duì)手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)行輔助治療：*對(duì)腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性*細(xì)胞分化差（G3）*侵?。?gt;Ib）*淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類：體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射第53頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差對(duì)晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療；有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。途徑：靜脈、全身、動(dòng)脈化療最常用化療方案：

CAP方案（CA、CP）：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）

TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）療程：4~6療程。每3周一次。第54頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌的化療應(yīng)用TP方案

15例漿乳癌和透明細(xì)胞癌術(shù)后化療，無(wú)殘留癌，未放療；隨訪29.4月，6名（40%）平均16.9月復(fù)發(fā)，2名(13%)死于腫瘤。各期復(fù)發(fā)率IB/C17%,IIIA/C57%，IV50%。5年生存率為79.7%

，無(wú)瘤生存率55.7%。最多的毒性反應(yīng)為白細(xì)胞減少3-4級(jí)。應(yīng)用TP聯(lián)合化療預(yù)防透明細(xì)胞癌和漿乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Bozas,EurJGynaecolOncol.2005;26(6):627-31

第55頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療非局部復(fù)發(fā)：*化療（TP、AP）；*激素治療（大劑量孕激素；也有中量長(zhǎng)期服用）第56頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌化療常用的化療方案為PAC方案:DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次，同時(shí)給予患者粒細(xì)胞集落刺激因子支持，54%的患者有反應(yīng)，其中15%完全反應(yīng)，38%-45.0%部分反應(yīng)，46%的患者疾病穩(wěn)定主要毒性反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少、貧血、嘔吐、腎毒性和神經(jīng)毒性。（Hall，2003）第57頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌治療應(yīng)用孕激素與PR結(jié)合拮抗雌激素效應(yīng)。孕激素對(duì)ER產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，增加PR-A、BmRNA在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中水平，提高17β-羥甾脫氫酶和芳香硫基轉(zhuǎn)移酶活性，通過(guò)受體水平以及細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)等拮抗雌激素，孕激素通過(guò)對(duì)性激素結(jié)合蛋白及生長(zhǎng)因子等產(chǎn)生影響，影響癌細(xì)胞代謝。孕激素可降低子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞增生，促進(jìn)其分化。第58頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天三苯氧胺在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用三苯氧胺是選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），TAM與E2競(jìng)爭(zhēng)ER占據(jù)受體面積，抗雌激素。

TAM與ER結(jié)合使ER喪失功能。Cardone，1996TAM使PR水平升高，應(yīng)用孕激素致PR減少時(shí)，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。美國(guó)GOG的研究：三苯氧胺+孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜癌有效，單用TAM有效率低，不推薦使用。第59頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案

單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素：

MPA200～500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、己酸孕酮1～3g/周肌注等一般認(rèn)為應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)少于1～2年孕激素與化療藥物或者細(xì)胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用，提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的療效。第60頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

美國(guó)GOG：對(duì)晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌口服MPA，

9%～17%的患者完全反應(yīng)，6%～8%的患者部分反應(yīng)，病情無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間3.2個(gè)月～2.5個(gè)月，生存時(shí)間11.1個(gè)月～7.0個(gè)月。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療效果第61頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療時(shí)間與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的關(guān)系內(nèi)分泌治療組：*＜12月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移7例（25.9%）*≥12月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移4例（7.3%）對(duì)照組復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移21例（23.6%）三者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）