宮頸癌疾病介紹及護理查房

宮頸癌Carcinomaofcervix護理查房Part1病史回顧Part2Part3護理診斷及措施Part4健康教育CONTENTS內(nèi)容相關知識介紹

病史回顧18273645現(xiàn)病史既往史個人史月結婚育史家族史輔助檢查入院診斷主訴

主訴40床趙亭紅女40歲住院號：1069449患者因不規(guī)則陰道流血3月余而入院。入院診斷：宮頸病變

患者主訴平時月經(jīng)規(guī)則，3/28，量中。于3個月前出現(xiàn)陰道流血，量不多，呈間歇性，無血塊。2015.02.11就診于當?shù)蒯t(yī)院。宮頸HPV示：HPV16(+),2015.02.25宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細胞癌。建議進一步檢查排除浸潤性癌?，F(xiàn)病史既往史：平素身體健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史，無疫區(qū)居留史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無特殊化學品及放射性接觸史。否認吸煙，否認飲酒。月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期3天，已婚，2-0-0-2。結扎10余年。家族史：家族中否認傳染性疾病及類似病史。

婦科檢查：外陰：已婚式陰道：暢

宮頸：重度糜爛顆粒型，質脆，觸血（+）宮體：平位，常大，活動好附件：雙側未觸及包塊，壓痛（-）肛查：雙側骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸粘膜完整。宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細胞癌。2015.2.25

LEEP術后快速病理示：浸潤性鱗狀細胞癌，II級輔助檢查就診于當?shù)蒯t(yī)院，宮頸HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10術前初步診斷：宮頸癌IB1期，各項化驗檢查基本正常2015.3.12患者在全麻下行廣泛性子宮切除術+右附件切除+盆腔淋巴清掃術+左卵巢移位術，術中出血約800ml，輸血400ml，腹腔引流管1根，保留導尿管1根3.13術后第一天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流200ml血性液體3.14術后第二天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流出200ml淡血性液體，化驗檢查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15術后第三天，肛門已排氣。主訴痰多不易咳出，尿管暢，色清，盆腔引流出50ml淡血性液體相關知識QuestionandanswerQuestionandanswer宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35—39歲和60—64歲；平均年齡為52.2歲。病變部位:宮頸移行帶區(qū)以鱗癌為主3個階段病理宮頸不典型增生原位癌宮頸浸潤癌移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間所形成的區(qū)域病理病因多種因素綜合引起：

早婚早育多產(chǎn)宮頸慢性炎癥有性亂史者與高危男子有性接觸者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5種：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常見最初呈息肉樣或乳頭狀隆起2.內(nèi)生型：浸潤型整個宮頸段膨大如桶狀3.潰瘍型：嚴重者型如火山口4.頸管型：癌灶侵入宮頸及子宮下段供血層，并轉移到盆壁的淋巴結分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結構，細胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主。

1.陰道流血早期接觸性出血

2.陰道排液

多發(fā)生在陰道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水樣，有腥臭味

3.晚期癥狀

疼痛、壓迫癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2.陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉移，可出現(xiàn)相應部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。

轉移途徑

１.直接蔓延：最常見２.淋巴轉移３.血行轉移：極少見宮頸癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa鏡下浸潤癌

Ⅰa1間質浸潤深度≤3mm，水平浸潤≤7mmⅠa2間質浸潤深度＞3mm但不超過5mmⅠb臨床肉眼可見病兆局限于宮頸＞Ⅰa期

Ⅰb1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅠb2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸潤未達盆壁Ⅱa無宮旁組織浸潤Ⅱa1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅡa2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱb有明顯宮旁組織浸潤宮頸癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅲa陰道浸潤已達下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱和直腸粘膜Ⅳa腫瘤侵犯鄰近器官

Ⅳb腫瘤侵犯遠處器官

宮頸癌FIGO分期

1.

子宮頸刮片細胞學檢查

是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查2.

碘試驗3.

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。4.

陰道鏡檢查5.

盆腔檢查輔助檢查手術的優(yōu)點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：無淋巴脈管浸潤者行筋膜外全子宮切除術，有淋巴脈管間隙浸潤者按ⅠA2期處理；2、ⅠA2期：行改良廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結切除術；3、ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣；4、ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術和腹主動脈旁淋巴取樣，或同期放化療后行全子宮切除術。也有采用新輔助化療后行廣泛性全子宮切除術，化療后可使病灶縮小、較少手術并發(fā)癥。未絕經(jīng)、年齡＜45歲的鱗癌患者可保留其卵巢。對要求保留剩余功能的年輕患者，ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術。治療原則1手術治療

2放射治療3手術及放射綜合療法4化學藥物治療5新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指臨床表現(xiàn)為局部晚期的病變，可在手術或放療前給予患者一定療程的化療，以縮小局部腫瘤體積、清除或抑制亞臨床轉移灶，從而提高后續(xù)治療的效果，因此屬于輔助性化療的范疇，也稱早期化療，主要用于乳癌，宮頸癌，頭頸部等實體腫瘤化。宮頸癌的新輔助化療是指在手術或放療開始前進行的化療，也稱為先期化療，屬于輔助治療的范疇。一般以2~3個療程為宜，腫瘤縮小即行手術；如無效則改用其他治療方案，以免延誤治療時機。新輔助化療最佳適應證是局部晚期宮頸癌護理診斷與措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

術前診斷

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關P2焦慮：與擔心手術及疾病預后有關P3知識缺乏：缺乏疾病的相關知識3.0511:00

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關

I1:密切監(jiān)測病人流血量，注意觀察患者生命體征及精神狀況I2:囑病人絕對臥床休息，注意保暖。適當口服鎮(zhèn)靜或止血藥I3:給予心理護理，緩解病人緊張狀態(tài)。O:3.12

07:00患者持續(xù)少量陰道流血3.0511:00

P2焦慮：與擔心手術及疾病預后有關

I1:熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生及護士

I2:向患者介紹疾病的相關知識，做好術前和術后相關知識的指導，減輕患者焦慮。I3:鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的擔心表示深切的理解和同情，并及時給予幫助，關心安慰病人，與病人溝通，介紹成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病信心。O:3.1010:00患者情緒穩(wěn)定，等待手術。3.0511:00

P3知識缺乏：缺乏疾病的相關知識

I1:介紹患者宮頸疾病的相關知識及注意事項。I2:介紹圍手術期相關知識，使其了解手術治療的必要性。

I3：可按照我科室制定的宮頸癌患者健康宣教的標準流程進行宣教O：3.1110:00患者能夠對待疾病、配合治療，對圍手術期知識有所了解，等待手術。術后診斷

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術創(chuàng)傷有關P2導管滑脫的危險:與術后長期置管有關P3知識缺乏：缺乏術后恢復相關知識P4排尿方式的改變：與長期保留導尿有關P5低效性呼吸形態(tài)：與術后痰液增多咳嗽咳痰有關P6潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙3.1216:30

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術創(chuàng)傷有關I1妥善固定各引流管，做好觀察，協(xié)助翻身，避免導管牽拉滑脫I2術后留置鎮(zhèn)痛泵

I3做好基礎護理，協(xié)助患者做好床上擦浴口腔護理等I4保持病室安靜整潔，床單位平整舒適，衣著寬松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有導管滑脫的危險:與術后長期置管有關

I1妥善固定好導管，做好標識交代好注意事項，并觀察引流情況。I2定期巡視病房，協(xié)助患者翻身，避免牽拉折疊導管。I3做好引流管的護理，定時評估。O:3.1216:30

P3:知識缺乏：缺乏術后恢復相關知識I1:術后鼓勵其翻身活動，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。I2指導其進行盆底肌功能訓練，按照宮頸癌患者宣教標準進行宣教。I3予以飲食及用藥指導。

20153.1410:00O:患者了解術后恢復相關知識3.1216:30

P4:排尿方式的改變：與長期留置導尿管有關I1鼓勵病人通氣后多飲水，每日尿量達2000mL以上，達到?jīng)_洗膀胱的作用。I2術后第7天開始夾閉尿管，每2小時開放，并盡量入廁坐起放尿管，同時指導患者進行盆底肌功能鍛煉I3每日會陰擦洗bid,定期換尿袋I4指導下床活動時固定好，尿袋放置位置不能過高I5術后第14天拔除尿管，并測殘余尿。盆底肌功能鍛煉術后采用肌肉等張受縮進行訓練，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌(肛提肌)，每次收縮不少于3s后放松，然后進行3-4次快速收縮，放松6s,然后繼續(xù)下一次輪回，連續(xù)做15-30min膀胱殘余尿量測定的方法：

膀胱殘余尿量測定是排尿后立即測定膀胱內(nèi)的殘余尿量，正常情況下小于50ml，常用的方法有：1）.經(jīng)腹B超測定法：最常用，無不適感，不引起尿路感染，但不夠精確2）.導尿法：排尿后插入導尿管測定殘余尿量，準確可靠，但易造成不適3）.靜脈尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各攝片一張，觀察殘余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形態(tài)：與術后痰液增多咳嗽咳痰有關I1幫助病人翻身拍背、少量飲水指導咳嗽，適當床上活動。I2指導患者咳嗽時用手按壓傷口，減輕疼痛I3遵醫(yī)囑給予靜滴鹽酸氨溴索，霧化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙

I1術前指導患者進行盆底肌肉訓練I2術后盡早下床活動，為患者更換我科為帶管病人改進的病員褲，保護患者的隱私，提高患者的依從性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的標準固定尿管。I4患者通氣后，督促患者飲水，每天尿量達到2000ML以上。I5保持會陰部的清潔，會陰護理BIDI6督促患者進行盆底肌肉訓練，評估效果O:健康教育一、飲食與休息1.飲食：營養(yǎng)豐富，合理搭配；多吃蔬菜水果，飲水在2000ml/d以上，保持大便通暢；忌煙酒2.休息：注意休息，避免過度疲勞，勿長時間站立或行走，避免增加腹壓的動作3、保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒4、康復以后適當增加活動度，參與社交活動，但應避免提舉重物；性生活恢復需待復查結果而定5、繼續(xù)進行盆底肌肉鍛煉二、隨訪1、尤其術后2年內(nèi)要嚴密隨訪。出院后一個月行首次隨訪，以后每2~3個月復查一次；出院后第2年，每3~6個月復查一次；出院后3~5年，每半年復查一次；第6年開始，每年復查一次2、如出現(xiàn)陰道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，陰道異常分泌物等癥狀時應及時就診感謝關注THANKYOUFORYOURATTENTION.懇請批評與指正!

P8

低效性呼吸形態(tài)：與術后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關

I1

體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：給予3-5L/min流量吸氧

I3

指導患者有效咳嗽，并指導家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液

I4

遵醫(yī)囑給予化痰藥靜脈輸液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活動無耐力：與手術創(chuàng)傷、禁食有關

I1

遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液輸注

I2指導床上翻身活動

I3給予心理護理，鼓勵病人床上活動

O

患者可自行床上活動翻身

P10

有皮膚完整性受損的危險：與術后取強迫體位，手術切口疼痛活動減少有關

I1定時翻身，鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每兩小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡

I2

保護患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥

I3

促進皮膚血液循環(huán)：每日進行主動或被動的關節(jié)運動訓練；給患者行溫水??；對局部按壓部位進行按摩

I4

增進營養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)液，改進患者營養(yǎng)狀況

O

病人全身皮膚完整無壓瘡P11

睡眠形態(tài)紊亂：與長期腹痛無法平穩(wěn)入睡、手術切口疼痛有關

I1為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠

I2

鎮(zhèn)痛，對切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

I3

轉移注意力，可根據(jù)病人的愛好使用音樂療法，播放患者喜歡的音樂，讓病人在舒適的音樂聲中安穩(wěn)入睡

O

患者晚夜間安穩(wěn)入睡

P12

潛在并發(fā)癥:出血

I1

術后禁食禁飲

I2

嚴密觀察引流液量、顏色、性質

I3

遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應用

I4

保持有效的引流

I5指導術后早期活動

I6維持水、電解質和酸堿平衡

I7

輸注白蛋白，糾正低蛋白O

切口干燥無滲血健康教育加強營養(yǎng)，科學安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮蔬菜水果。日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢。術后要注意休息，避免疲勞，勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術后可用緩瀉劑預防便秘。繼續(xù)進行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔出尿管，行B超或導尿測定殘余尿量。定期檢查：尤其在術后2年內(nèi)應嚴密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復查一次。出院后第二年，每3—6個月復查一次。出院后第3—5年，每半年復查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應及時到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力。康復以后應逐漸增加活動度，適當?shù)貐⒓由缃换顒蛹盎謴驼５娜粘９ぷ?。但應避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復需待復查結果而定。謝謝聆聽

贈送以下課件

同學們，你們有誰去過溶洞嗎？你能講一講你的溶洞探險經(jīng)歷嗎？

今天，我們要學習的雙龍洞就是溶洞，讓我們跟隨葉圣陶先生去感受一下它的神奇吧。17記金華的雙龍洞第一課時第二課時

葉圣陶(1894-1988)，名紹鈞，江蘇蘇州人。我國現(xiàn)代著名作家。中國現(xiàn)代童話創(chuàng)作的拓荒者，文化教育界的巨匠。主要作品：散文集《腳步集》，長篇小說《倪煥之》，童話集《稻草人》等。第一課時

溶洞，是地下水沿著可溶巖層層面節(jié)理或裂縫進行溶蝕，坍陷擴大而成的洞穴。洞體大小不一，形態(tài)多樣。洞內(nèi)有鐘乳石、石筍、石柱，并常有地下河通過，洞內(nèi)溫度變化小，冬暖夏涼。

一簇浙臀部蜿蜒zhècùtún

wān

yán江朗讀課文掃清障礙我會認漆黑qī

在洞里走了一轉，覺得內(nèi)洞比外洞大得多。

這里的山路轉彎很多，開車行駛要注意減速。

多音字轉zhuànzhuǎn我會寫臀移額陸乳筍端源zhèluódùjuānzhǎiyùjiāntúnyíélùrǔsǔnduānyuán浙羅杜鵑窄郁肩左右結構上下結構半包圍結構浙杜羅肩陸乳移筍鵑窄臀郁端額源識字方法加一加：

比一比：

圖片識字：

蜿蜒

客+頁=額戶+月=肩杠—杜逝—浙婉—蜿

筍sǔn重難點字書寫指導這一筆要出頭竹筍端duān這一筆要出頭巧記：左側是個“立”，

右側“山”下壓“而”。都含有“月”，注意大小高低位置不同鵑juān郁yù肩jiān臀tún蜒臀浙額漆游溶洞蜿識字游戲突兀森郁:形容山勢險峻，樹木繁茂。用在文中，突出了洞口的氣勢。這片群山山勢巍峨，突兀森郁，氣勢壯觀。詞語解釋蜿蜒:

原指蛇類爬行的樣子。文中用來形容洞頂?shù)碾p龍彎彎曲曲的姿態(tài)。遠遠望去，長城像一條臥龍盤在蜿蜒的山崗。變化多端:形容變化極多。文中是說石鐘乳和石筍樣子多。

天空中的云變化多端,時而像一匹奔騰的駿馬,時而又像一只威武的獅子。整體感知讀一讀課文的第一自然段，填寫表格。時間地點人物事件4月14日浙江金華葉圣陶游北山的雙龍洞

朗讀課文。理清作者游雙龍洞的順序，再把下面的路線圖補充完整。（課后第1題）

路上→（）→（）

→（）→（）

→出洞

提示：找一找作者游覽時的觀察點。洞口外洞孔隙內(nèi)洞理清了作者的游覽順序后，下節(jié)課我們一起來看看作者游覽時作者是怎樣表達自己的感受的。一、用“√”畫出加點字的正確讀音。浙江（zhè

zhé）漆黑（qī

xī）蜿蜒（

wǎn

wān

）石筍（sǔn

yǔn

）走了一轉（zhuǎn

zhuàn

）√√√√√課堂演練.....二、選詞填空。欣賞觀賞1.我走在秋游的路上，一邊唱歌，一邊（）沿路的風景。

2.有機會我也要到金華雙龍洞去（）那些形態(tài)各異的石鐘乳。欣賞觀賞

三、游覽順序排一排。（）路上（）孔隙（）洞口（）內(nèi)洞（）出洞（）外洞142563上節(jié)課我們已經(jīng)初讀了課文，知道了作者按游覽的順序介紹了雙龍洞，下面讓我們再一次走進課文，去領略美麗的雙龍洞風景吧！第二課時互動課堂

默讀課文，按照作者游雙龍洞的順序，寫一寫各個游覽地點的特點吧！

出金華城大約五公里到羅店，過了羅店就漸漸入山。公路盤曲而上。山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。山上沙土呈粉紅色，在別處似乎沒有見過。粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。路上春色盎然

山上開滿了映山紅，無論花朵還是葉子，都比盆栽的杜鵑顯得有精神。映山紅擬人油桐

油桐也正開花，這兒一叢，那兒一簇，很不少。

粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。一路迎著溪流。隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調子。入山大約五公里就來到雙龍洞口，那溪流就是從洞里出來的。寬窄緩急句中有兩對反義詞，你能找出來嗎？擬人排比路上溪流形美聲美

溪水為什么會變換調子？

由于溪流寬窄不一，才形成流水速度的緩急不同，聽到的流水聲也就各不相同，猶如在“時時變換調子”。這句話烘托了作者當時的游興有多濃，對涓涓細流發(fā)出如此的贊嘆！讀出小溪的歡快、喜悅之情，以及作者愉快的心情。

隨著山勢，溪流時而寬，時而窄，時而緩，時而急，溪聲也時時變換調子。

小魚在水中時而吹泡泡,時而玩游戲,時而跳出水面,時而睡覺，快樂極了。仿寫列數(shù)字：人數(shù)多，外洞很寬敞。在洞口抬頭望，山相當高，突兀森郁，很有氣勢。洞口像橋洞似的，很寬。走進去，仿佛到了個大會堂，周圍是石壁，頭上是高高的石頂，在那里聚集一千或是八百人開個會，一定不覺得擁擠。泉水靠著洞口的右邊往外流。這是外洞。洞口很寬外洞寬敞寬敞的外洞

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小?？紫丢M小

內(nèi)洞一團漆黑，什么都看不見。工人提著汽油燈，也只能照見小小的一塊地方，余外全是昏暗，不知道有多么寬廣。

內(nèi)洞漆黑

首先到的是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。我順著他的指點看，有點兒像。

暗示了“雙龍洞”名字的由來，間接點明了課文題目。內(nèi)洞有雙龍蜿蜒的近義詞：彎曲綿延逶迤崎嶇

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

從這些詞句中，你感覺到了什么？

石鐘乳和石筍是非常值得觀賞的，原因是其形狀變化多端，顏色又各異。

強調

意思是：退一步講，如果不把這些石鐘乳、石筍具體比做什么，也值得觀賞。說明它本身已經(jīng)夠吸引人了。內(nèi)洞有石鐘乳和石筍

這些石鐘乳和石筍，形狀變化多端，再加上顏色各異，即使不比做什么，也很值得觀賞。

即使學習進步很大，也不該趾高氣揚，而應再接再厲。仿寫

在洞里走了一轉，覺得內(nèi)洞比外洞大得多，大概有十來進房子那么大，泉水靠著右邊緩緩地流，聲音輕輕的。將內(nèi)洞與外洞作比較，說明內(nèi)洞很大。內(nèi)洞比外洞大我排隊等候，又仰臥在小船里，出了洞。說明了作者出洞和進洞的方式是相同的。出洞一起來總結：路上：生機盎然溪流形美聲美洞口：很寬外洞：寬敞孔隙：狹小內(nèi)洞：漆黑有雙龍、石鐘乳和石筍比外洞大讀由外洞進內(nèi)洞的部分，體會作者是怎樣把孔隙的狹小和自己的感受寫清楚的。（課后第2題）

雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。通過寫船的小寫出孔隙的狹小。自問自答孔隙狹小設問

設問：為了強調某部分內(nèi)容，故意先提出問題，明知故問，自問自答。

好處引人注意，啟發(fā)思考；有助于層次分明，結構緊湊；可以更好地描寫人物的思想活動；突出某些內(nèi)容，使文章起波瀾，有變化。設問用設問的修辭手法完成句子。1.誰是最可愛的人？（）。2.什么是合作？合作就是（）。3.（）？（）。英勇的解放軍戰(zhàn)士互相協(xié)作春天在哪里仿寫春天在綠色的田野里雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣小的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣小的小船。雖說是孔隙，可也容得下一只小船進出。怎樣的小船呢？兩個人并排仰臥，剛合適，再沒法容第三個人，是這樣的小船。全班齊讀，讀出船的小。兩個“小”字說明小船非常小。對比讀一讀

船兩頭都系著繩子，管理處的工人先進內(nèi)洞，在里邊拉繩子，船就進去，在外洞的工人拉另一頭的繩子，船就出來。

小船是靠工人來回拉進出洞的，這是一種特殊的進出洞方式，不僅說明了孔隙的小，而且也激發(fā)了作者的好奇心?？紫丢M小

我懷著好奇的