提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書課件

提高病歷書寫的能力醫(yī)療法律文書醫(yī)務(wù)部努力寫好2024/4/241提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書提高病歷書寫的能力醫(yī)療法律文書闞澤/醫(yī)務(wù)部/黑龍江省醫(yī)院努力寫好2024/4/242提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書

2008年5月《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》出臺(tái)。它的出臺(tái)促進(jìn)了病歷書寫的科學(xué)化、規(guī)范化、法制化、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)的依據(jù)和承載體。因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。引言2024/4/243提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書一、病歷的定義三、寫好病歷必須具備的基本素質(zhì)四、寫好病歷應(yīng)注意的一些細(xì)節(jié)五、臨床工作中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題六、案例剖析二、充分認(rèn)識(shí)病歷的重要性七、相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容2024/4/244提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。內(nèi)容1：什么是病歷？2024/4/245提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料?？勺鳛獒t(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源?？勺鳛榻】当＝n案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。當(dāng)前病歷正從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變，寫病歷就是在寫法律證據(jù)，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。

內(nèi)容2：病歷的重要性2024/4/246提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書①清楚病歷的組成②

最基本的書寫要求③

最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)④

嚴(yán)格的時(shí)限要求內(nèi)容3：寫好病歷應(yīng)具備的基本素質(zhì)2024/4/247提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷①病歷的組成2024/4/248提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書1234客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，特殊需復(fù)寫的資料可以使用圓珠筆。原則上用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征可以使用外文。如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。②

基本的書寫要求5各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際記錄方式2024/4/249提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)③

基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)2024/4/2410提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周④

時(shí)限要求2024/4/2411提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印，絕不允許代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）—

資質(zhì)問題可以造成巨額賠償。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。內(nèi)容4：寫好病歷應(yīng)注意的一些細(xì)節(jié)2024/4/2412提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。按照規(guī)定書寫各種記錄查房記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、死亡病歷討論記錄等。書寫內(nèi)容要有法律敏感性書寫實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式。手術(shù)記錄不能照搬模板，應(yīng)有特色，事實(shí)求是。內(nèi)容4：寫好病歷應(yīng)注意的一些細(xì)節(jié)2024/4/2413提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書內(nèi)容5：臨床工作中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣1要重視護(hù)理人員的病歷23電子病歷和機(jī)打病歷問題45患方意見不統(tǒng)一怎么辦？患方做出明顯不合理決定怎么辦？2024/4/2414提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性。護(hù)理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用。重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值（尤其是危重護(hù)理記錄及搶救記錄）。要重視護(hù)理人員的病歷12024/4/2415提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅(jiān)決要走

告知內(nèi)容：留觀的重要性；不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；誰對這些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任記錄并簽字患者死亡，家屬對死因有爭議醫(yī)護(hù)人員要告知尸檢程序告知的內(nèi)容包括：

1.法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限

2.尸體解剖的重要性

3.不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄2臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣2024/4/2416提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書知情同意書簽署中的特殊問題：一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。緊急情況的處理。選擇治療方式、手術(shù)方式。變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍等。2臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣2024/4/2417提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的

不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長的，要通知患者及家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄患者或其家屬放棄檢查、治療告知內(nèi)容：該項(xiàng)檢查、治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)；放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)記錄并簽字使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查2臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣2024/4/2418提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問題3電子病歷和機(jī)打病歷問題2024/4/2419提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書一般情況以患者本人意見為準(zhǔn)必要時(shí)放棄保護(hù)性醫(yī)療（建議）重視直系親屬意見排斥遠(yuǎn)系親屬意見4患方意見不統(tǒng)一怎么辦？2024/4/2420提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書區(qū)分本人決定和監(jiān)護(hù)人決定本人決定原則上尊重監(jiān)護(hù)人決定需考慮被監(jiān)護(hù)人利益使用法律上的“緊急避險(xiǎn)”原則5患方做出明顯不合理決定怎么辦？2024/4/2421提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書內(nèi)容6：案例剖析2024/4/2422提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書內(nèi)容7：相關(guān)法律法規(guī)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：

（一）書證原件或者與書證原件核對無誤的復(fù)印件……第七十七條人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對同一事實(shí)的證明力，可以依照下列原則認(rèn)定：

（一）國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

提示：病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件。

在醫(yī)院是病歷，在法庭上是證據(jù)--書證,書證的證明力一般大于其它物證。

2024/4/2423提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書內(nèi)容7：相關(guān)法律法規(guī)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：

（一）書證原件或者與書證原件核對無誤的復(fù)印件……第七十七條人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對同一事實(shí)的證明力，可以依照下列原則認(rèn)定：

（一）國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

提示：病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件。

在醫(yī)院是病歷，在法庭上是證據(jù)--書證,書證的證明力一般大于其它物證。

2024/4/2424提高病歷書寫能力,努力寫好醫(yī)療法律文書內(nèi)容7：相關(guān)法律法規(guī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行