臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)

附件1

項(xiàng)目編號(hào)口□口□□□□□□口

云南省第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___________________________________

申請(qǐng)技術(shù)：_______________________________________

申請(qǐng)日期：_______________________________________

受理機(jī)構(gòu)：_______________________________________

受理日期：_______________________________________

二。一。年五月

填寫(xiě)說(shuō)明

一、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)

謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。

二、本申請(qǐng)書(shū)一式7份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成

冊(cè)。

三、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情

況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）

3、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告

4、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、

工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）

5、與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施

6、與本項(xiàng)目相關(guān)的《知情同意書(shū)》模板

7、開(kāi)展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案

8、相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

名稱

性質(zhì)口綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它：__________

醫(yī)院等級(jí)______級(jí)______等其它：__________

單位地址

郵政編碼聯(lián)系電話

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

總占地面積_____平方米床位數(shù)_____張?jiān)诰幦藛T—人

相應(yīng)

診療

科目

登記

情況

相應(yīng)

科室

設(shè)置

情況

二、主要技術(shù)人員情況

1.項(xiàng)目人員總體情況

衛(wèi)生技術(shù)人員其他

醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員

總

正副正副正副

計(jì)中初中初中初高中初

職稱高高高高高高

人級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)

級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)

數(shù)職職職職職職計(jì)職職職

職職職職職職

稱稱稱稱稱稱稱稱稱

稱稱稱稱稱稱

總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專科其他

學(xué)歷

學(xué)位

性從事本

姓名出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)

別專業(yè)時(shí)間

主

要

人

員

情

況

2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況

3.主要工作人員簡(jiǎn)況A

4.主要工作人員簡(jiǎn)況B

5.主要工作人員簡(jiǎn)況C

出生年月

學(xué)歷、學(xué)位

皿醫(yī)師資格聯(lián)系電話

書(shū)編號(hào)電子郵箱

7.何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作

8.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況

D1）時(shí)間：

n）地點(diǎn)：

o）指導(dǎo)醫(yī)師：

P）操作例數(shù)：

Q）參與例數(shù)：

r）其他需說(shuō)明情況：

9.專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：

三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)

獨(dú)立病區(qū)__________個(gè)獨(dú)立病床___________張

其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）

①名稱______________;______________平方米。

場(chǎng)

②名稱______________;______________平方米。

所

③名稱______________;______________平方米。

情

④名稱______________;______________平方米。

況

總面積_________________平方米

名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)

設(shè)必備設(shè)備

備

情

況

應(yīng)有設(shè)備

相關(guān)

診療

項(xiàng)目

工作量手術(shù)成功率備注

綜已開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間

（例/年）（%）（存活情況）

合

技

術(shù)

情

況

四、相關(guān)輔助設(shè)施情況

工作

面積___________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

用房

主要

相關(guān)

設(shè)備

手術(shù)室參與本

性學(xué)歷職務(wù)從事專業(yè)

參與項(xiàng)姓名出生年月專業(yè)項(xiàng)目例

別學(xué)位職稱年限

目相關(guān)數(shù)

人員

（1-

3人）

工作

面積________平方米病床_______張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類(lèi)

用房

設(shè)備條

件（主

要相關(guān)

重癥監(jiān)設(shè)備）

護(hù)科

參與本

參與項(xiàng)性學(xué)歷職務(wù)從事專業(yè)

姓名出生年月專業(yè)項(xiàng)目例

目相關(guān)別學(xué)位職稱年限

數(shù)

人員

（1-

3人）

相關(guān)實(shí)工作

面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

驗(yàn)室用房

設(shè)備條

件（主

要相關(guān)

設(shè)備）

參與本

性學(xué)歷職務(wù)從事專業(yè)

參與項(xiàng)姓名出生年月專業(yè)項(xiàng)目例

別學(xué)位職稱年限

目相關(guān)數(shù)

人員

（1-

3人）

10

名稱

工作用房面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

設(shè)備條件

（主要相

影像檢

關(guān)設(shè)備）

查科

性出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)

參與項(xiàng)目姓名

別年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)

相關(guān)人員

（1-3

人）

名稱

工作用房面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

其它相設(shè)備條件

關(guān)主要（主要相

科室關(guān)設(shè)備）

①

姓名性出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)

參與項(xiàng)目

別年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)

相關(guān)人員

（1-3

人）

名稱

工作用房面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

其它相設(shè)備條件

關(guān)主要（主要相

科室關(guān)設(shè)備）

性出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項(xiàng)

②參與項(xiàng)目姓名

別年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)

相關(guān)人員

（1-3

人）

五、開(kāi)展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案

1.目的和意義

2.實(shí)施方案

六、本項(xiàng)目的基本情況

1.國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況

2.適應(yīng)證

3.禁忌證

4.不良反應(yīng)

5.技術(shù)路線

6.質(zhì)量控制措施

7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法

8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）

七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人：

年月H

八、真實(shí)性聲明

本人承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。

技術(shù)負(fù)責(zé)人：_________________

科室負(fù)責(zé)人：_________________

法定代表人：_________________

單位公章

年月日

附件2

技術(shù)編號(hào)口□□口口□□口□□

衛(wèi)生部第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：______________________

申請(qǐng)技術(shù)：______________________

申請(qǐng)日期：_______________________

受理機(jī)構(gòu)：_______________________

受理日期：_______________________

二OO九年五月

填寫(xiě)說(shuō)明

四、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，

字跡要清晰易辨。

五、本申請(qǐng)書(shū)一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成

冊(cè)。

六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、

人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）

3、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告

4、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工

作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）

5、與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施

6、與本技術(shù)相關(guān)的《知情同意書(shū)》模版

7、開(kāi)展本技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案

8、相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

名稱

性質(zhì)口綜合性醫(yī)院口?？漆t(yī)院其它：__________

醫(yī)院等級(jí)______級(jí)______等其它：__________

單位地址

郵政編碼聯(lián)系電話

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話

電子郵箱傳真

總占地面積_______平方米床位數(shù)_______張?jiān)诰幦藛T—人

相應(yīng)

診療

科目

登記

情況

相應(yīng)

科室

設(shè)置

情況

二、主要技術(shù)人員情況

1.技術(shù)人員總體情況

衛(wèi)生技術(shù)人員

其他

總醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員

計(jì)

正副正副正副

職人中初中初中初高中初

高高高高高高

稱數(shù)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)合級(jí)級(jí)級(jí)

級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)

職職職職職職計(jì)職職職

職職職職職職

稱稱稱稱稱稱稱稱稱

稱稱稱稱稱稱

學(xué)總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌?/p>

歷

學(xué)

位

從事本

姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)

專業(yè)時(shí)間

主

要

人

員

情

況

2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況

姓名性別出生年月

學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)

專業(yè)專長(zhǎng)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系電話

編號(hào)電子郵箱

1、何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)的專業(yè)工作

2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況

s）時(shí)間：

t）地點(diǎn)：

u）指導(dǎo)醫(yī)師：

V）操作例數(shù)：

W）參與例數(shù)：

X）其他需說(shuō)明情況：

3、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：

3.主要工作人員簡(jiǎn)況A

姓名性別出生年月

學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)

專業(yè)專長(zhǎng)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系電話

編號(hào)電子郵箱

10.何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)的專業(yè)工作

11.本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況

a）時(shí)間：

b）地點(diǎn)：

c）指導(dǎo)醫(yī)師：

d）操作例數(shù)：

e）參與例數(shù)：

f）其他需說(shuō)明情況：

12.專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：

4.主要工作人員簡(jiǎn)況B

姓名性別出生年月

學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)

專業(yè)專長(zhǎng)

聯(lián)系電話

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

編號(hào)

電子郵箱

1、何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)的專業(yè)工作

2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況

a）時(shí)間:

b）地點(diǎn)：

c）指導(dǎo)醫(yī)師：

d）操作例數(shù)：

e）參與例數(shù)：

f）其他需說(shuō)明情況：

3、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：

5.主要工作人員簡(jiǎn)況C

姓名性別出生年月

學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)

專業(yè)專長(zhǎng)

聯(lián)系電話

皿醫(yī)師資格

編號(hào)

電子郵箱

1、何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)的專業(yè)工作

2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況

a）時(shí)間:

b）地點(diǎn)：

c）指導(dǎo)醫(yī)師：

d）操作例數(shù)：

e）參與例數(shù)：

f）其他需說(shuō)明情況：

3、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：

三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)

獨(dú)立病區(qū)__________個(gè)獨(dú)立病床__________張

其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）

場(chǎng)

①名稱_____________;_____________平方米。

所

情②名稱_____________;_____________平方米。

③名稱_____________;_____________平方米。

況

④名稱_____________;_____________平方米。

總面積________________平方米

名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)

必備設(shè)備

設(shè)

備

情

況

應(yīng)有設(shè)備

相關(guān)診

療技術(shù)

工作量手術(shù)成功率備注（存活情

已開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展時(shí)間

（例/年）（%）況）

綜合

技術(shù)

情況

四、相關(guān)輔助設(shè)施情況

工作

面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

用房

主要相

關(guān)設(shè)備

手術(shù)室

性出生學(xué)歷職務(wù)從事專參與本技

參與技姓名專業(yè)

術(shù)相關(guān)別年月學(xué)位職稱業(yè)年限術(shù)例數(shù)

人員

（1-

3人）

工作用

面積________平方米病床_______張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________婁

房

設(shè)備條

件（主

要相關(guān)

重癥監(jiān)設(shè)備）

護(hù)科

性出生學(xué)歷職務(wù)從事專參與本技

參與技姓名專業(yè)

術(shù)相關(guān)別年月學(xué)位職稱業(yè)年限術(shù)例數(shù)

人員

（1-

3人）

工作用

面積____________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_____________類(lèi)

房

設(shè)備條

件（主

要相關(guān)

相關(guān)實(shí)

設(shè)備）

驗(yàn)室

參與技性出生學(xué)歷職務(wù)從事專參與本技

術(shù)相關(guān)姓名專業(yè)

別年月學(xué)位職稱業(yè)年限術(shù)例數(shù)

人員

（1—

3人）

影像檢名名稱稱

影像檢

作

查科工

房