分娩鎮(zhèn)痛中產程的管理

關于分娩鎮(zhèn)痛中產程的管理分娩鎮(zhèn)痛承擔更多責任與風險付出更多的工作時間改理念正確認識和處理鎮(zhèn)痛與分娩的相關問題愛上分娩鎮(zhèn)痛，離不開分娩鎮(zhèn)痛

第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮(zhèn)痛（產科麻醉）減少產婦的疼痛和痛苦的；還可以增加產科的安全性。產后大出血搶救

5分鐘剖宮產與即刻剖宮產沒有麻醉醫(yī)師的產房不是現代產房麻醉醫(yī)師為我們產科同行“保駕護航”。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天認識產程第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產程圖第1版產程圖第2版產程圖發(fā)表于2000年，首先將潛伏期排除在外，活躍期起始定在了4cm第3版產程圖在上述基礎上進一步改進與簡化，應用了顏色分區(qū):警戒線左邊是綠色，代表正常產程;新興的電子產程圖也逐步進入臨床應用第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產程圖質疑原因母體分娩年齡大，體重指數更高，人種差異，新生兒出生體重更重，逐漸增多的前次剖宮產后的分娩人群硬膜外麻醉為主的無痛分娩縮宮素促進產程的干預措施更加常見，誘導臨產的引產人群更多產程中胎兒監(jiān)護手段的提高第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產程圖質疑原因陰道器械助產、會陰切開術的應用比過去減少，產程中的急診剖宮產高于既往4倍左右很多學者因此提出既往的分娩曲線與產程圖已經不再適用，應該重新評價臨床試驗的研究方法與統(tǒng)計學在這50余年內同樣發(fā)展迅速，以當前的觀點來看，當初在研究設計和統(tǒng)計學方法上存在著一定缺陷。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天老產程圖質疑2008年Lavender等對應用產程圖與否對圍產結局的影響進行了系統(tǒng)評價，證據發(fā)現應用產程圖對圍產結局并沒有改善，評價的作者陳述，基于現有證據，“我們不能推薦產程圖作為標準產程管理與保健的一部分常規(guī)應用”。WHO認為建議改變目前常規(guī)使用的產程圖或使用某類產程圖都是不可取的，并在2009年不再推薦將產程圖作為產程管理的常規(guī)工具應用。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天困惑哪一個更真實描述了現代孕產婦的產程？不能為了降低剖宮產率，而不顧母兒安全？哪一個更具臨床指導性，更方便使用？第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產程臨床使用體會只是大框框，一點不”實用”糾結于1、不知道什么時候進行干預？2、試產到什么時候該去剖宮產3、還畫不畫產程圖4、醫(yī)療糾紛有否依據？（8年制3版p76、衛(wèi)計委住院醫(yī)師培訓p181、5年制8版沒）5、剖宮產率降低，母嬰結局有否區(qū)別第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例127歲“G1P0孕40周+1天LOA待產”明確，B超提示羊水指數31mm，行OCT試驗陰性，宮頸評分5.5分，予行人工破膜術引產。新生兒體重3650g第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例2

24歲,G1P0孕39周+1天LOA

新生兒體重2970克第一產程20時0分第二產程1時37分第三產程0時8分總產程21時45分第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例326歲G1P0孕40周+1天LOA先兆臨產第一產程22時30分

第二產程0時35分第三產程0時15分,

總產程23時20分新生兒體重3250克第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例424歲G1P0孕40周+1天LOA臨產第一產程18時30分第二產程3時13分第三產程0時3分,

總產程21時46分新生兒體重3260克第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例519歲診斷“G2P0孕38周+1天LOA待產羊水偏少，普貝生促宮頸成熟，催產素引產?！盎钴S期停滯”，剖宮產新生兒體重

2530克第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床病例624歲G1P0孕40周+3天LOA臨產“活躍期停滯”剖宮產新生兒體重3620

克第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天積極第一產程處理

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新老產程混合雙打診斷時候使用新產程標準，處理時候卻用老產程管理，新形勢下靈活使用延遲入院時間分娩鎮(zhèn)痛時間個體化第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天潛伏期問題臨產時間確定？？？潛伏期延長又如何診斷？？如果宮口開至3cm，時間超過10小時----干預宮口3-6cm之間，時間超過2-4小時----干預干預手段：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、支持、休息；人工破膜，靜滴催產素就是沒有剖宮產潛伏期延長—不是剖宮產指征第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天陰道檢查了解宮口擴張的程度、先露的高低以及軟產道和骨產道

-----準確可靠。無菌操作規(guī)范的陰道檢查并不增加母兒感染的機率，臨床上已逐步替代了肛查。以往：潛伏期每3～4h,活躍期每2h左右實施一次陰道檢查新的產程圖表現出潛伏期進入活躍期時的宮頸擴張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征，50％以上的產婦宮口擴張至5~6cm前，擴張速度并未達到1.2cm/h。因此，在宮口擴張6cm前，可適當延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天陰道檢查一旦進入活躍期（宮口≥6cm），無論初產婦還是經產婦，宮口擴張速度會加速，需要1～2次的陰道檢查。在第一產程中任何時候出現胎心監(jiān)護異?；蚰殠嚷丁⒁深^盆不稱等異常情況時需要及時行陰道檢查。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天人工破膜其目的是為了加強宮縮，縮短產程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內口、引起反射性子宮收縮、加速產程的進展有關。在推廣應用新產程圖之前，臨床上大多主張宮口≥2～3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產程延緩或停滯者實施人工破膜。臨床上又會遇到新的困惑,例如什么情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準是否是人工破膜的指征,應用新產程圖管理產程時人工破膜可否改善妊娠結局等,目前這方面還缺乏大型的隨機對照研究的循證數據支持，極需要更多的臨床數據來回答這些問題。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮力若產程有進展，則不需對子宮收縮力規(guī)定一個下限。只有當產程延長時，才需要評估宮縮的情況。子宮收縮力異常

子宮收縮乏力子宮收縮過強

協(xié)調性不協(xié)調性。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮乏力積極尋找原因陰道檢查有無頭盆不稱及胎位異常，宮頸擴張及胎先露下降情況。發(fā)現有頭盆不稱，估計不能經陰道分娩，應及時行剖宮產術；第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮乏力加強宮縮人工破膜縮宮素縮宮素適用于協(xié)調性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產，可更有效地縮短產程?？s宮素使用原則高劑量催產素在產程中使用是安全（當宮縮達到”適當”狀態(tài)，宮口5-6cm后2小時試產基本上分娩完成。）第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護異常產程中異常的胎監(jiān)多屬Ⅱ級胎監(jiān)。Ⅱ級和Ⅲ級胎心監(jiān)護是產時因胎監(jiān)異常做剖宮產的主要原因。評估和處理停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側臥或右側臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護異常評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如β2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數據對其有效性和安全性進行研究；當胎心監(jiān)護出現反復性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產。如Ⅱ級胎心監(jiān)護圖形持續(xù)存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。（臍靜脈血氣分析）第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天羊水糞染產程越長，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征與產科不良結局相關。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關。需要指出的是羊水糞染不是預示圍生結局不良的獨立指標。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天羊水糞染

不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行持續(xù)胎心監(jiān)護，結合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴密監(jiān)護，分娩時請兒科醫(yī)生到場協(xié)助護理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據產程的進展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式及采取相應的治療方案。羊膜腔內灌注，即經宮頸或經腹向羊膜腔內注入生理鹽水，被認為是預防胎糞吸入綜合征、改善圍生兒結局的方法之一。但國內目前尚未開展此類的臨床研究。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第二產程時限？？？分娩鎮(zhèn)痛初產婦4小時經產婦3小時產后出血盆底肌肉損傷新生兒住院率第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產程管理下第二產程時長對母兒結局的影響

2014.10.1~2015.1.31單胎足月活產初產婦頭先露A研究組B對照組

Ａ12≤

ｔ<2.5hA22.5≤ｔ＜3hA3ｔ≥3h

北京醫(yī)學2015年第37卷第7期第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產程管理下第二產程時長對母兒結局的影響第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新產程管理下第二產程時長對母兒結局的影響第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產鉗助產術和胎頭吸引助產術無明顯