心律失常的藥物治療

關(guān)于心律失常的藥物治療一、概述心律失常是舒縮頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)

1.類別：竇緩（60次/分以下）傳導(dǎo)阻滯(房室）

竇性：竇速房早、房撲、房顫室早、室速、室顫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

緩慢型快速型異位過速第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天心律失常對循環(huán)系統(tǒng)的影響1.心率變化：心動(dòng)過速舒張期縮短冠脈供血心動(dòng)過緩心搏量重要臟器供血2.心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯心室充盈量3.心臟收縮功能喪失：房顫心室舒張期充盈量心搏量

室顫功能上等于停搏第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療物理治療：體外壓力感受器刺激手術(shù)：安裝起搏器、除顫器

介入治療：射頻消融2.治療措施第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3、結(jié)果：（1）射頻消融對某些類型心律失常（房室結(jié)、房室折返性心動(dòng)過速、房撲和心臟結(jié)構(gòu)正常的室速

可達(dá)到根治（2）除顫器（ICD）可顯著改善惡性室性心律失常的預(yù)后，但需長期服藥維持（3）藥物

是治療快速心律失常的主要方法。藥物治療能治（致）心律失常；以及負(fù)性變力性、臟器毒性等，服用抗心律失常藥面臨的后果有3

種，即有效、無效和病情惡化（嚴(yán)重可致死）

第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證為：

1、心律失常導(dǎo)致臨床癥狀，影響病人生活工作

2、因心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死危險(xiǎn)第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、心肌細(xì)胞的分類：

快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維特點(diǎn)：靜息電位（restingpotential,RP）大（-80～-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導(dǎo)速度快；4期僅有離子交換，無電位變化（電位與RP相同）二、心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)和病變后的快反應(yīng)細(xì)胞

特點(diǎn)：靜息電位?。?40～-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導(dǎo)速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（Ca2+內(nèi)流引起）第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、正常心肌電生理①心臟動(dòng)作電位

0相除極：快（慢）反應(yīng)細(xì)胞Na+（Ca2+）內(nèi)流

1相復(fù)極：短暫K+外流

2相復(fù)極：K+外流Ca2+內(nèi)流+少量Na+內(nèi)流

3相復(fù)極：K+外流

4相去極：快（慢）反應(yīng)細(xì)胞Na+（Ca2+）內(nèi)流

靜息電位越大，去極速度越快、振幅越高，傳導(dǎo)性越好快（慢）反應(yīng)細(xì)胞0相除極振幅高（低），傳導(dǎo)快（慢）第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相01234心室肌0-90心肌細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快速復(fù)極化期，在動(dòng)作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復(fù)極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時(shí)約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速復(fù)極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時(shí)間而遞增導(dǎo)致膜的復(fù)極越來越快，直至復(fù)極完成。是動(dòng)作電位復(fù)極完畢后的時(shí)期，又稱電舒張期。在非自律細(xì)胞如心房肌、心室肌細(xì)胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細(xì)胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張除極，Na+（Ca2+）內(nèi)流介導(dǎo)。又稱除極或去極過程，心肌細(xì)胞受到刺激發(fā)生興奮時(shí)出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細(xì)胞外Na+（Ca2+）內(nèi)流引起緩慢復(fù)極化期又稱平臺(tái)期，在該期復(fù)極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺(tái)。平臺(tái)期是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內(nèi)流第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PQRSTPR間期QRSST段QT間期反映左右兩房去極化過程反映左右兩室去極化過程代表心室各部分心肌細(xì)胞均處于動(dòng)作電位的平臺(tái)期反映心室復(fù)極3期過程房室傳導(dǎo)時(shí)間代表心室開始興奮到去極完全復(fù)極至靜息電位狀態(tài)的時(shí)間第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天APD（actionpotentialduration)：0相除極至3相復(fù)極的時(shí)程

ERP(effectionrefractoryperiod)：0相除極到復(fù)極達(dá)-50—-60mv的時(shí)間,反應(yīng)快鈉通道恢復(fù)開放所需的最短時(shí)間

ERP/APD越大，膜反應(yīng)性越低第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天心工作肌、傳導(dǎo)細(xì)胞屬快反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)、房室結(jié)、缺血心肌細(xì)胞屬慢反應(yīng)細(xì)胞第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制四、抗心律失常藥的基本電生理作用

自律性自律性

后除極與觸發(fā)活動(dòng)減少后除極

單純性傳導(dǎo)障礙改變膜反應(yīng)來改變傳導(dǎo)性折返激動(dòng)改變ERP/APD而減少折返

沖動(dòng)形成障礙沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（-）Na+Ca2+內(nèi)流(奎尼丁、維拉帕米)（+）K+外流(苯妥英鈉)Ca2+拮抗劑Na+拮抗劑（-）Na+內(nèi)流（奎尼?。?）K+外流（苯妥英鈉）ERP/APD絕對（奎尼丁),ERP/APD相對（利多卡因）促使鄰近細(xì)胞ERP趨向均一.

第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五、常用的抗心律失常藥根據(jù)電生理機(jī)制分為四類：

Ⅰa類適度阻斷鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰ類Ⅰb類輕度阻斷鈉通道利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻斷鈉通道氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷劑普萘洛爾Ⅲ類延長復(fù)極藥胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓其他：強(qiáng)心苷、腺苷、鎂鹽和鉀鹽第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天奎尼丁（quinidine)

藥理作用

1.--Na+內(nèi)流，降低心肌興奮性、自律性和傳導(dǎo)速度

2.--K+

外流，延長心肌ADP和ERP3.–α受體，擴(kuò)張外周血管；抗膽堿作用

臨床常用抗心律失常藥第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天【應(yīng)用】1.廣譜抗心律失常。轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防心房顫動(dòng)和撲動(dòng)2.轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過速3.治療頻發(fā)室上性和室性期前收縮【不良反應(yīng)】

胃腸反應(yīng)；金雞納反應(yīng)；心臟毒性反應(yīng)（室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯）；暈厥，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速【藥物相互作用】地高辛；華法林；普萘洛爾復(fù)律前先用地高辛和β受體阻斷劑抑制房室傳導(dǎo)，給奎尼丁以后停用地高辛和β受體阻斷劑第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥物普魯卡因胺（procainamide)基本作用與奎尼丁相似，但抗膽堿作用較弱，無明顯α

受體阻斷作用應(yīng)用多種房性及室性心律失常。但對房顫或房撲的轉(zhuǎn)復(fù)效果不及奎尼丁不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)；白細(xì)胞減少；致心律失常作用，紅斑性狼瘡樣綜合征第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天利多卡因（lidocaine)

【藥理作用】1.Ⅰb類抗心律失常藥，可迅速阻滯激活型和失活型鈉通道。降低浦氏纖維和心室肌4相自動(dòng)除極速率，降低異位節(jié)律點(diǎn)自律性并提高閾電位2.促進(jìn)心肌細(xì)胞膜K+外流，縮短浦氏纖維和心室肌APD和ERP，

APD縮短更甚，故ERP相對延長第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.室性心律失常

2.轉(zhuǎn)復(fù)急性心肌梗死或強(qiáng)心苷所致室性心動(dòng)過速或室顫【不良反應(yīng)】1.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可出現(xiàn)頭昏，嗜睡或激動(dòng)不安2.心血管反應(yīng)心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和血壓下降第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天普羅帕酮(propafenone)【基本作用】Ⅰc類抗心律失常藥1.--Na+內(nèi)流

（1）抑制心肌及浦氏纖維AP0相上升速率，并降低幅度，減慢傳導(dǎo)（2）降低竇房結(jié)、心房、心室、房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)速度和自律性（3）相對延長ERP，但減慢傳導(dǎo)超過此作用易致折返，引發(fā)心律失常2.輕度β受體阻斷作用和鈣拮抗作用

第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】室上性和室性期前收縮、室上性和室性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)【不良反應(yīng)】消化道反應(yīng)如味覺改變和便秘，劑量過大房室傳導(dǎo)阻滯第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天普萘洛爾(propranolol)

【基本作用】1.阻斷β受體——心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢

2.抑制Na+內(nèi)流——降低心肌自律性，延緩傳導(dǎo)，延長房室結(jié)

ERP第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.主要用于室上性心律失常（交感興奮性過高有關(guān)的竇性心動(dòng)過速、甲亢所致心律失常）2.心肌梗死

【不良反應(yīng)】竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；誘發(fā)心衰和哮喘；對代謝的影響第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

胺碘酮（amiodarone)【基本作用】Ⅲ類抗心律失常藥1.--K+外流抑制復(fù)極過程，延長ADP和ERP2.阻滯Na+通道和Ca++通道降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性，延緩房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)3.輕度阻斷α受體和β受體作用

第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.廣譜抗心律失常藥，用于室上性和室性心動(dòng)過速2.靜脈注射可有效終止預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速【不良反應(yīng)】

心血管反應(yīng)，竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，血壓下降。嚴(yán)重而罕見的肺間質(zhì)纖維化改變心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥物維拉帕米（verapamil)基本作用--Ca2+通道——降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性；——延長竇房結(jié)、房室結(jié)的ERP臨床應(yīng)用室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好。為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥（腺苷）

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，低血壓、心衰等第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腺苷【藥理作用與機(jī)制】1.腺苷與腺苷受體結(jié)合激活K+通道K+外流增加細(xì)胞膜超極化自律性降低2.增加cGMP水平，延長房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2.預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動(dòng)過速【不良反應(yīng)】少數(shù)快速靜注后可出現(xiàn)呼吸困難、顏面潮紅和頭痛等癥狀，偶見心動(dòng)過緩第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六、常見心律失常的治療(一)竇性心動(dòng)過速

一般不必治療，關(guān)鍵是治療原發(fā)病

1．鎮(zhèn)靜劑：主要用于確有心悸及交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)者，常用地西泮，2.5mg/次，T.I.dPO

2.β受體阻滯劑：用于鎮(zhèn)靜治療無效者?？蛇x下列藥物：

(1)普萘洛爾：10—20mg/次，B.I.dPO

(2)美托洛爾：50—100mg/次，B.I.dPO

第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(二)竇性心動(dòng)過緩

無癥狀者可不必治療，關(guān)鍵是治療原發(fā)病，有供血不足時(shí)可對癥治療

1．阿托品：0.3—0.6mg/次，T.I.dPO

2．麻黃素：30mg/次，T.I.dPO

3．異丙腎上腺素：5—10mg/次，T.I.dPO第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

(三)早搏

1．功能性早搏一般不必治療

2．頻發(fā)早搏且有自覺癥狀時(shí)，可給予少量鎮(zhèn)靜劑（地西泮等）

3．風(fēng)濕性二尖瓣病變、甲亢所致的頻發(fā)房早往往是房顫先兆，前者可用維拉帕米:40mg/次，T.I.dPO

后者首選普萘洛爾:10—20mg/次，T.I.dPO4．室性早搏胺碘酮:0.2g/次，T.I.d連用1周，以后改為0.1g/次普羅帕酮:0.15g/次，T.I.d維持量0.15g/次B.I.d

5．頻發(fā)室早引起的嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙或緊急情況下，可采用靜脈給藥或改用利多卡因靜脈注射第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

6．洋地黃中毒所致的室性早搏除停用洋地黃外，首選

鉀鹽和苯妥英鈉

7．急性心肌梗塞所致室性早搏，首選利多卡因

8．低血鉀癥出現(xiàn)早博則首選氯化鉀口服或靜脈滴注

9．心動(dòng)過緩而出現(xiàn)早搏者給予阿托品:0.3—0.6mg/次，

T.I.dPO

第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(四)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

首選機(jī)械刺激，如按摩頸動(dòng)脈竇、用舌板刺激咽喉引起惡心嘔吐等。機(jī)械刺激不能終止發(fā)作者用藥物治療

1．毛花甙C：用于原有器質(zhì)性心臟病者，0.4—0.6mg/次，加于5％

G20ml中，緩慢靜脈注射

2．對于室上性心動(dòng)過速合并低血壓者，可首選升壓藥，如甲氧明或苯福明

3．維拉帕米：用于原無器質(zhì)性心臟病者

4．普羅帕酮：每次70mg，加于5％葡萄糖注射液20ml中，IV5．伴洋地黃中毒者應(yīng)停藥，口服氯化鉀或用苯妥英鈉治療第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(五)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速可使冠脈血流量及腦血流量減少60％左右，進(jìn)一步發(fā)展為心室顫動(dòng)，故需緊急處理

1.利多卡因是治療本病的首選藥物

2.如利多卡因無效，可用胺碘酮0.3—0.6mg，緩慢靜脈滴注本病是一種嚴(yán)重的心律失常，其心率每分鐘達(dá)140—180次，絕大多數(shù)發(fā)生于嚴(yán)重心臟病患者，其中冠心病、特別是急性心肌梗塞最常見，也可見于心肌炎和心肌病。一些藥物也可引起室性心律失常，偶可見于無器質(zhì)性心臟病者第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

(六)心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)

1.房撲通?？捎秒娹D(zhuǎn)律術(shù)糾正

2.房顫多見于器質(zhì)性心臟?。?）如果心室率超過100次/min，非強(qiáng)心苷中毒患者則應(yīng)選用強(qiáng)心苷，充分洋地黃化后再用奎尼丁，可恢復(fù)竇性心律（2）亦可選用強(qiáng)心苷+普萘洛爾，或普萘洛爾與少量奎尼丁合用，也可恢復(fù)竇性心律（3）預(yù)防復(fù)發(fā)可單用或聯(lián)合使用地高辛、奎尼丁、胺碘酮或普萘洛爾等

第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(七)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

1.電擊復(fù)律和除顫，是治療室撲和室顫的首選措施。應(yīng)爭取在短時(shí)間內(nèi)（1-2分鐘）用非同步直流電除顫2.藥物除顫：靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺；洋地黃中毒者用苯妥英鈉3.經(jīng)上述治療恢復(fù)自主心律者，可持續(xù)靜脈滴注利多卡因和普魯卡因胺4.堅(jiān)持上述治療同時(shí)保持呼吸道通暢，人工呼吸，吸氧5.糾正酸中毒心室顫動(dòng)經(jīng)常發(fā)作者要安裝自動(dòng)起搏除顫器第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

(八)房室傳導(dǎo)阻滯

1．異丙腎上腺素：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

2．阿托品：用于迷走神經(jīng)度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯者

3．乳酸鈉或碳酸氫鈉：用于糾正酸中毒，降低血鉀，增加心肌興奮性，改善房室傳導(dǎo)。尤其適用于高血鉀/酸中毒

4．腎上腺皮質(zhì)激素：對完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有或不伴有急性心源性腦缺血綜合征者皆有效

5．對于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室率極慢或反復(fù)阿一斯綜合征發(fā)作者應(yīng)采用人工心臟起搏器治療

第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天七、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則1.一般用藥原則（1）先單用后聯(lián)用（2）以最小劑量或副作用取得滿意療效（3）先考慮降低危險(xiǎn)，再考慮緩解癥狀（4）充分注意藥物的副作用及致心律失常特性（5）初期用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、認(rèn)識(shí)并消除各種心律失常的促發(fā)因素：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧、各種藥物和各種病理狀態(tài)3、明確診斷，按臨床適應(yīng)癥合理選藥：不同抗心律失常藥電生理作用存在差異，故臨床適應(yīng)癥各有不同竇性心動(dòng)過速：β受體阻斷藥心房纖顫的糾復(fù)和竇性心律的維持：胺碘酮，索他洛爾或奎尼丁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：維拉帕米或腺苷IV室性心動(dòng)過速：IV利多卡因、索他洛爾或胺碘酮第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天4、掌握患者情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案：抗心律失常藥物的多數(shù)不良反應(yīng)與藥物用量過大或血藥濃度偏高有關(guān)5、注意用藥禁忌，減少危險(xiǎn)因素房室傳導(dǎo)阻滯者：不宜用強(qiáng)心苷、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥Q-T延長綜合征：不宜奎尼丁、索他洛爾（延長ADP明顯）慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者：不宜用普魯卡因胺（紅斑性狼瘡）慢性肺部疾病的患者：不宜用胺碘酮（肺纖維改變）心功不全、前列腺增生：不宜用丙吡胺第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天思考題：1.抗心律失常藥分類及代表藥物2.女，40歲，10余年前因心肌炎治療休息后一直身體健康，近3天常常原因不明突發(fā)心慌、氣短，數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，一天發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時(shí)乏力、胸悶，伴有心絞痛，發(fā)作停止后無明顯不適。心電圖顯示無P波，連續(xù)QRS波群。初步診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。請問怎樣治療較好？第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天▲自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小或閾電位增大▲自律和非自律細(xì)胞膜電位減小到-60mV或更小時(shí)，就引起4相自發(fā)除極而發(fā)放沖動(dòng)，即異常自律性▲影響因素：

4期自動(dòng)去極速度：交感遞質(zhì)最大舒張電位：血K+的變化閾電位水平：血鈣升高，閾電位水平上移▲正位起博點(diǎn)竇性心動(dòng)過速異位起博點(diǎn)早博

第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，這稱為觸發(fā)活動(dòng)(triggeredactivity)1.早后除極:發(fā)生在復(fù)極2或3相中，由Ca2+

內(nèi)流增多引起低鉀、酸中毒、心肌缺血等易致2.遲后除極:發(fā)生在復(fù)極的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多誘

發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起

第43頁,共50頁，2024年2月25