慢性腎臟病患者血磷血鈣的控制

關(guān)于慢性腎臟病患者血磷血鈣的控制12前言鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進行性腎臟功能喪失的過程中,且受到各種治療因素的影響。大量的證據(jù)表明：CRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3內(nèi)容何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍

第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4

何時開始骨代謝及其疾病的評價

及評價指標

慢性腎臟病特別是當GFR<60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進行血鈣、磷和iPTH水平的檢測。（證據(jù)）

美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝

及其疾病的臨床實踐指南第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5

何時開始骨代謝及其疾病的評價

及評價指標

研究表明：在GFR＜60ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天6血鈣、血磷、iPTH的控制目標范圍

與腎功能相關(guān)美國腎病基金會.慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南.AJKD,2003,42(4Suppl3):S1-S135.分期GFR(ml/min/1.73m2)

血鈣(mg/dl)血磷(mg/dl)iPTH(pg/ml)3458.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7070-110150-30030-5915-29<15或接受透析第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天7血鈣、血磷、iPTH的監(jiān)測

分期血鈣、磷iPTH

345每12個月每3個月每個月每12個月每3個月每3個月美國腎病基金會.慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南.AJKD,2003,42(4Suppl3):S1-S135.第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天8血鈣磷乘積目標值血鈣磷乘積應(yīng)＜55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積！第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天9何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍

第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天10血磷的控制高磷血癥可刺激甲狀旁腺細胞增生、

PTH基因表達↑。高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1,25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，軟組織鈣化的危險增加。

高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素

與病人死亡率的增加有關(guān)第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天11高磷血癥增加病人的死亡率AmJKidneyDis.1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分組(mmol/L)相對死亡率(RR)1.001.001.021.18*1.39**n=6407，回顧性分析第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天12

高鈣磷乘積與死亡的危險度相關(guān)1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65CaxP鈣磷乘積(mmol2/L2)相對死亡率(RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669，血透1年以上病人的回顧性分析AmJKidneyDis.1998;31:607-617第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天13高磷血癥的治療限制磷的攝入使用磷的結(jié)合劑充分透析第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天14高磷血癥的治療限制磷的攝入飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天15使用磷的結(jié)合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天16第一個問題：有哪些磷結(jié)合劑？第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天17磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天18磷結(jié)合劑的應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）（餐中或餐前10-15分鐘服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）

以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天19碳酸鈣可以有效減少腸道磷的吸收，降低血磷。3和4期慢性腎病患者，在限制飲食無法控制血磷時，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。5期慢性腎病患者，鈣和不含鈣的磷結(jié)合劑均可以作為首選的磷結(jié)合劑。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天20第二個問題：

如果血鈣高、血磷亦高的慢性腎臟病患者應(yīng)如何處理？第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天21

透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣

>10.2mg/dl,2.54mmol/L)，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。（證據(jù)）正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）

以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天22

不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑

鹽酸Sevelamer（Renagel），化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物

Sevelamer（司維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片。臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低。

AmJKidneyDis1999,33:694-701第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天23

不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)

多中心前瞻對照研究已證明：有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs49%）

KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天24含鋁的磷結(jié)合劑

如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl,可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）。接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑！第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天25含鎂的磷結(jié)合劑目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠期研究需降低透析液鎂的濃度只有當其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天26不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天27高磷血癥的治療充分透析血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除當增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天28何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍

第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天29調(diào)整血鈣水平在目標值范圍

磷潴留骨骼對PTH脫鈣維生素D

作用的抵抗

代謝異常

低血鈣第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天30調(diào)整血鈣水平在目標值范圍如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即

2.1mmol/L）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）治療鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據(jù)）第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天31調(diào)整血鈣水平在目標值范圍如果即使調(diào)整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平

10.2mg/ml[2.54mmol/L]）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點）第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天32

第三個問題：透前血鈣水平正常甚至升高的患者應(yīng)用何種鈣離子濃度的透析液合？第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期