05高紅飛 Luminal B（HER2-）MBC病例討論

LuminalB（HER2-）MBC病例討論廣東省人民醫(yī)院乳腺二科高紅飛

王坤患者資料陳××女，55歲絕經(jīng)后；既往無特殊病史，無腫瘤家族史；主因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物2年”入院；體格檢查專科檢查：左乳外上象限3.5×3cm腫塊，質硬，無明顯壓痛，皮膚無紅腫、潰爛、化膿，無桔皮樣改變，邊界欠清，活動度差，與胸肌無粘連。全身檢查：無特殊輔助檢查BUS：左乳腺外上象限可見一大小3.5×3.0cm低回聲光團，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，內回聲不均，可見強回聲光斑及液性暗區(qū)。胸腹部CT：未見異常骨ECT：未見異常血液檢查：未見異常根治性手術2010-04-28行左乳癌改良根治術術后病理：(左)乳浸潤性導管癌，少部分為乳頭狀癌，Ⅱ級。腫瘤最大徑4cm，未見脈管癌栓，未見神經(jīng)束膜侵犯，皮膚未見Paget‘s病。病理分期：pT2（Φ4cm）N0（0/11）M0

IHC：ER60%3+,30%2+，PR-，HER2-，Ki6710%+

LuminalBHER-2陰性型輔助治療2010.07-2010.09輔助化療：FAC（吡柔比星80mg+環(huán)磷酰胺800mg+5-氟脲嘧啶800mg）*4程2010.09-2015.09輔助內分泌：阿那曲唑1mgpoqd2016.05.17咳嗽、咳痰伴左上肢活動障礙1個月入院X片顯示左肱骨骨折輔助檢查-PET-CT右肺中葉近肺門腫塊，大小2.2*2.1cm，SUVmax4.6，右側鎖骨、左側肩胛骨、右側第4、6、8肋骨，多發(fā)椎體、左側肱骨、右側股骨多發(fā)骨質破壞，邊界不清，SUVmax5.1。左側肱骨可見骨皮質不連續(xù)?？紤]：1.乳腺癌術后；2.右肺中葉中央型肺癌并全身多發(fā)骨轉移。2016.5.23行左肱骨骨折切開復位內固定術后病理：（左側肱骨病變）轉移性腺癌，考慮乳腺來源。IHC：ER30%1+，PR<1%1+，HER2-，Ki6720%+。

LuminalBHER-2陰性型DFS=6年問題1：肺門部結節(jié)

是否再活檢？

肺門部結節(jié)活檢結果被覆呼吸型上皮的粘膜組織內可見腫瘤浸潤（右下葉支氣管）轉移性腺癌，考慮為乳腺來源。支持乳腺來源

CK7

+++，TTF1

-，GCDFP15

+++，Mammoglobin

-，CD56

+，Syn

-，CgA

-ER5%+;PR10%+;HER2-;Ki6740%+分子分型傾向TNBC支氣管鏡檢病史小結女，61y，PS1分左乳改良根治術后pT2N0M0LuminalBHER2-AI5年輔助內分泌治療結束<1年復發(fā)DFS=6年目前診斷：(左)乳浸潤性導管癌術后復發(fā)，rT0N0M1(多發(fā)骨、肺門淋巴結)，分子分型傾向TNBC問題2

治療方案的選擇？晚期乳腺癌化療的臨床指南適應證(具備以下1個因素即可考慮首選化療)激素受體陰性有癥狀的內臟轉移激素受體陽性但對內分泌治療耐藥化療方案選擇：單藥OR聯(lián)合？推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療與單藥化療相比，聯(lián)合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化療耐受性和生活質量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療研究n既往治療治療PFSOSJHQG(JClinOncol2008)529既往接受過一次蒽環(huán)類輔助或新輔助治療后局部復發(fā)或轉移性乳腺癌GTVs.T6.1vs4.018.6vs15.8ChanS,etal.JCO.2009305既往接受蒽環(huán)類藥物治療GDVs.CD8.1vs7.919.3vs21.5DorteL,JClinOncol201133770.9%激素受體陽性GDVs.D10.3vs8.319.7vs17.9吉西他濱在MBC中的主要III期研究NCCN指南推薦19中國指南《中國癌癥雜志》2015年第25卷第9期：692-754治療方案8*GT（紫杉醇42ml+吉西他濱1800mg）PR（縮小30%）治療經(jīng)過-PR（縮小30%）

治療前GT8程化療后問題3：后續(xù)治療選擇？一線治療有效的患者：后續(xù)如何治療？維持化療診斷CR/PR/SDPD疾病進展一線化療后續(xù)化療等待觀察MBC患者PD疾病進展后續(xù)化療策略2延緩進展,延長總生存策略1維持化療的可行性療效安全性對于一線化療腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定的患者，繼續(xù)維持化療化療的持續(xù)時間存在爭議

注重療效與安全性的平衡

延緩疾病進展和延長總生存不顯著降低患者生活質量AdaptedfromYHIm.2012LillyOncologyForum.晚期乳腺癌維持化療的策略維持化療：繼續(xù)維持（單藥或雙藥）或換藥維持繼續(xù)維持換藥維持ABAAABBBBBBAAACCCABSánchez-Mu?ozAetal.,ExpertRevAnticancerTher.

2008.8(12):1907-12.(n=106)觀察(n=109)紫杉醇175mg/m2每3周一次共8個周期(n=459)MBCAT方案（阿霉素或表阿霉素聯(lián)合紫杉醇）一線治療6-8個周期(n=215)CR/PR/SDGennariA,etal.JClinOncol.

2006Aug20;24(24):3912-8.研究結果研究設計自隨機起PFS(m)自隨機起OS(m)紫杉醇vs.觀察8.0vs.9.0,P=0.94，HR=1.0128.0vs.29.0,P=0.62，HR=1.12MANTA1研究：紫杉醇維持化療KCSG-BR0702研究：GT維持治療前瞻性、多中心、III期隨機研究入組期：2007年5月-2010年9月主要終點：自隨機的PFS次要終點：OS、毒性、生活質量、緩解持續(xù)時間MBC患者既往未接受化療6周期GTPD退出研究GT方案：紫杉醇175mg/m2d1健擇：1250mg/m2d1,8，q3wCRPRSDR觀察PDPD分層因素1.內臟轉移2.既往輔助紫杉類3.緩解情況(CR/PRvs.SD)4.HR+vs.HR-ParkYH,etal.JClinOncol.

2013;31(14):1732-9.KCSG-BR0702研究結果紫杉醇聯(lián)合吉西他濱維持治療轉移性乳腺癌較觀察顯著延長自隨機起的PFS紫杉醇聯(lián)合吉西他濱維持治療顯著延長總生存期1.00.80.60.40.20.00612182430364248維持治療(n=116)：中位7.5個月觀察(n=115)：中位3.8個月HR=0.7395%CI=0.55-0.96P=0.026時間(月)6個月PFS：59.7%vs.36.0%(P=0.00023)1.00.80.60.40.20.0維持治療(n=116)：中位36.8個月觀察(n=115)：中位28.0個月HR=0.6595%CI=0.42-0.99P=0.048時間(月)0612182430364248PFSOSParkYH,etal.JClinOncol.

2013;31(14):1732-9.GT維持化療，無生活質量的惡化1008060402000371316182159111215171923周期平均分EORTCQLQ-C30P=0.1278100806040200037