強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理課件

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理二、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全的核心理念防范勝于生命責(zé)任重于泰山強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全原則

質(zhì)量為核心

質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽(yù)、認(rèn)可、資本和效益，是前人努力和奮斗的結(jié)晶，需要我們一代代傳承、光大和提高。質(zhì)量是水平和責(zé)任的綜合體現(xiàn)；質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就有糾紛。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全原則預(yù)防為重點(diǎn)預(yù)防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)人員從細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)和過(guò)程入手，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)，全面維護(hù)患方權(quán)益。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全原則培訓(xùn)為基礎(chǔ)培訓(xùn)的目的是警鐘長(zhǎng)鳴，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學(xué)有序，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患方的合法權(quán)益。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的意識(shí)法規(guī)意識(shí)依法執(zhí)業(yè)；遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。（雙簽字）●質(zhì)量意識(shí)合理檢查、明確診斷、合理用藥、科學(xué)治療、確保療效、保障安全、維護(hù)健康。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的意識(shí)服務(wù)意識(shí)努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。被動(dòng)服務(wù)－滿意服務(wù)－主動(dòng)服務(wù)－感動(dòng)服務(wù)●安全意識(shí)遵守診療常規(guī)，履行告知義務(wù)，完善簽字手續(xù)，規(guī)范書寫病歷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系?！裥б嬉庾R(shí)創(chuàng)造更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療糾紛的8項(xiàng)措施

一是嚴(yán)格依法行醫(yī)二是提高醫(yī)療質(zhì)量三是提高服務(wù)質(zhì)量四是遵守醫(yī)療規(guī)范五是履行告知義務(wù)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度手術(shù)分級(jí)及分類制度三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)療查對(duì)制度分級(jí)護(hù)理制度病歷書寫制度術(shù)前討論制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會(huì)診制度死亡病例討論制度疑難危重病例討論制度危重病人搶救制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理如何執(zhí)行核心制度一、重視醫(yī)療核心制度核心制度都是前人積累和總結(jié)的，是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的結(jié)晶，是用鮮血、甚至生命換來(lái)的，是無(wú)數(shù)醫(yī)學(xué)前輩留給我們的寶貴財(cái)產(chǎn)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理二、熟悉核心制度的內(nèi)容制度速記口訣兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)。兩診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度；兩查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度；三討論：疑難危重病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、臨床用血管理制度、分級(jí)護(hù)理制度。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理1、首診負(fù)責(zé)制1、必須注重職業(yè)道德，堅(jiān)守崗位，對(duì)患者保持負(fù)責(zé)和關(guān)懷的態(tài)度，實(shí)行“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。2、門、急診首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行詢問病史、體格檢查，輔助檢查、診斷和處理。書寫好門、急診病歷。如果發(fā)現(xiàn)是其他?？频牟∪?，應(yīng)與病人解釋，轉(zhuǎn)告其他科就診。如是牽涉到兩個(gè)學(xué)科以上的病人，應(yīng)先由首診醫(yī)師診治后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會(huì)診，不得推諉病人。3、凡急癥搶救病人應(yīng)先搶救后辦手續(xù)，不得延誤搶救時(shí)間，待病情穩(wěn)定，診斷明確后及時(shí)收入有關(guān)科室治療。絕不允許無(wú)錢、無(wú)姓名、無(wú)家屬推諉病人。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理1、首診負(fù)責(zé)制4、對(duì)病情較復(fù)雜或多處復(fù)合性創(chuàng)傷病例，首診醫(yī)師要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。首診醫(yī)師可直接邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。被邀請(qǐng)科室應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口推諉。否則，對(duì)病人診治所產(chǎn)生的后果應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。5、對(duì)涉及兩個(gè)科室以上的患者，則以影響病人生命安全的主要疾病為依據(jù)，由相關(guān)科處理。對(duì)診斷不明確，或多系統(tǒng)損傷，主次難分由者首診科室處理，其他科室應(yīng)通力全作，不得推諉。診斷明確者，收到危及患者生命安全的主要疾病的科室，先行處置。不能確診者，按第一診斷收治。首診意見分歧時(shí)由門診部或醫(yī)務(wù)科作出決定，任何人不得拒收或轉(zhuǎn)科。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理1、首診負(fù)責(zé)制6、對(duì)該收入院治療的危重病人，在病床有困難時(shí)，接診醫(yī)生向科室負(fù)責(zé)醫(yī)生匯報(bào)后，有權(quán)決定收住，相關(guān)科室不得拒收。7、住院部新入院病人也必須執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，誰(shuí)首診誰(shuí)完成首次病程記錄和入院醫(yī)囑。首次病程記錄必須在本班內(nèi)完成。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理1、首診負(fù)責(zé)制8、各種傳染病來(lái)院就診，一旦診斷明確后應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，并報(bào)告院內(nèi)感染管理科，與家屬說(shuō)明情況轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院，若病情危重或因其他原因不能轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。9、若遇大批來(lái)院搶救的患者(食物中毒、交通肇事、工傷等)，首診科室難于完成任務(wù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班報(bào)告，以便組織有關(guān)科室支援搶救，應(yīng)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，請(qǐng)求支援。任何人不得推諉，拒絕接診。10、輔助診斷科室對(duì)急癥病人的檢查，應(yīng)隨叫隨到，保質(zhì)保量滿足臨床需要，不得以任何借口拒絕不做。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理2、三級(jí)醫(yī)師查房制三級(jí)醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：每周1-2次；要解決疑難病例，審查對(duì)新入院，危重病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理2、三級(jí)醫(yī)師查房制2、主治醫(yī)師查房：每日一次，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。做好床邊教學(xué)并承擔(dān)一定的教學(xué)查房工作。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理2、三級(jí)醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡視查房一次，夜班醫(yī)師接班后應(yīng)全面巡視病房一次，周密觀察病情變化并作相應(yīng)處理。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)主動(dòng)認(rèn)真的報(bào)告病歷，病情變化及治療情況，并提出需要解決的問題。要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及病員飲食情況，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和生活等方面的意見。承擔(dān)見習(xí)生及實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理2、三級(jí)醫(yī)師查房制4、三級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房記錄要另立標(biāo)題：×××查房記錄。新入院病人、轉(zhuǎn)科病人、手術(shù)病人都必須有連續(xù)三天的病程記錄，其中還應(yīng)包括有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。危重病人、搶救病人、疑難病人應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)記錄，搶救記錄應(yīng)另立標(biāo)題和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理3、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級(jí)醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病例或?qū)υ\療計(jì)劃有不同意見的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。2、疑難病例應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。3、疑難病例涉及多科情況者，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，報(bào)告醫(yī)務(wù)科派人參加。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理3、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生報(bào)告病情、治療經(jīng)過(guò)，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題。其他醫(yī)務(wù)人員主要從明確診斷、治療方案等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)并決策。5、認(rèn)真做好疑難病例討論記錄，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務(wù)，討論記錄最后由科主任簽名，歸入病歷存檔。6、疑難病例討論制度列為科室常規(guī)制度執(zhí)行，一般定在科室主任查房后進(jìn)行，特殊情況隨時(shí)進(jìn)行討論。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理4、會(huì)診制度以下情況之一者可提出會(huì)診：1、疑難病人診斷不清；2、診斷明確，但因病情復(fù)雜治療上有困難；3、患者為多系統(tǒng)、多學(xué)科疾?。?、搶救需要多學(xué)科協(xié)助；5、開展醫(yī)院新技術(shù)(技術(shù))；6、病情危重，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求(一)科內(nèi)會(huì)診(病例討論)(二)科間會(huì)診：(三)全院擴(kuò)大會(huì)診：(四)邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：(五)院外邀請(qǐng)會(huì)診強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理5、危重患者搶救制度搶救是對(duì)危重病人生死攸關(guān)的診療活動(dòng)，也是醫(yī)務(wù)人員最緊張最集中的診療活動(dòng)，搶救的組織與管理水平常常影響醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力的發(fā)揮和搶救的效果，故應(yīng)認(rèn)真組織，規(guī)范管理。（一）、組織指揮1、搶救的組織指揮由本科的科主任或副主任醫(yī)師以上負(fù)責(zé)，特殊緊急情況時(shí)，如臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)搶救等原則上由本科在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)，但同時(shí)應(yīng)科主任匯報(bào)，科主任和副主任醫(yī)師以上應(yīng)盡快到場(chǎng)。2、醫(yī)院管理人員直接參加搶救時(shí)，主要是按照組織者需求調(diào)配力量，做好有關(guān)服務(wù)支持與保證工作，不干預(yù)組織者的技術(shù)性決策。遇大批傷病員入院搶救時(shí)，由分管院長(zhǎng)親自組織指揮，但技術(shù)性決策仍應(yīng)分散至各科自行決定。3、組織指揮者在搶救過(guò)程中，要善于團(tuán)結(jié)不同?？频募夹g(shù)人員一道工作，當(dāng)情況嚴(yán)峻、意見不一時(shí)，在搏采眾長(zhǎng)的同時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，當(dāng)機(jī)立斷。4、參加搶救人員必須聽從組織者的統(tǒng)一指揮，組織者應(yīng)對(duì)參加人員的工作迅速作出臨時(shí)分工,人員不足時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)支援，使搶救工作有條不紊的進(jìn)行。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理5、危重患者搶救制度（二）、搶救過(guò)程I、搶救過(guò)程中，搶救人員要保持鎮(zhèn)靜和信心，不談?wù)摀尵纫酝獾脑掝}，禁止在病人家屬面前對(duì)搶救措施提出不同意見，亦不能在病人家屬在場(chǎng)時(shí)對(duì)其他搶救人員指責(zé)。2、搶救過(guò)程中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋，一次性用品等醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨(dú)放置，待搶救后與醫(yī)囑核對(duì)、清點(diǎn)后酌情再予以處理。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理5、危重患者搶救制度（二）、搶救過(guò)程5、情況允許條件下，組織者應(yīng)及時(shí)組織參與搶救的醫(yī)師進(jìn)行小討論，對(duì)搶救作階段性小結(jié)，擬定下一步搶救措施。6、危重病人搶救時(shí)應(yīng)注意做好家屬的病情告知和思想工作，疏導(dǎo)親屬，除特殊情況外,家屬不應(yīng)在患者身邊以免影響或干擾醫(yī)務(wù)人員的搶救進(jìn)程。一般情況下，病情告知及家屬思想工作由搶救組織者負(fù)責(zé)進(jìn)行。特殊情況時(shí)，思想工作可由醫(yī)院管理人員負(fù)責(zé)。7、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書。8、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理6、術(shù)前討論制度一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：1一類手術(shù)：指普通常見的1-2人可完成的小手術(shù)。如小面積清創(chuàng)縫合，單純疝修補(bǔ)術(shù)，體表良性腫瘤切除術(shù)，人流術(shù)，刮宮術(shù)，闌尾摘除術(shù)等。部分一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。2二類手術(shù)：指需3-4人共同完成的中等手術(shù)，如胃大部切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，前列腺切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切除術(shù)等。二類以上手術(shù)應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。3三類手術(shù)：指疑難、重癥手術(shù)和需6-7人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)，肝葉切除術(shù)，惡性腫瘤根治術(shù)，各種心臟直術(shù)視手術(shù)，各種顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，巨大腫瘤切除術(shù)等。4四類手術(shù)：指科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理6、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論1、一類手術(shù)不需組織討論。住院手術(shù)者須經(jīng)主治醫(yī)師以上或科主任查看并決定手術(shù)，并填寫術(shù)前小結(jié)。2、二類手術(shù)必須由主刀醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論（一般中小手術(shù)可在查房時(shí)由科主任、主刀醫(yī)師詢問和檢查后對(duì)診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)要點(diǎn)提出要求，并安排手術(shù)人員及手術(shù)時(shí)間，不需另行組織術(shù)前討論，但需填寫術(shù)前討論記錄單）。3、三類手術(shù)必須由科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論。4、四類手術(shù)必須由科主任主持下進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)可請(qǐng)分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。術(shù)前討論內(nèi)容必須具備有：①診斷及依據(jù)；②手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)；③是否有手術(shù)禁忌；④術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉及方式選擇；⑤術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理其他核心制度手術(shù)分級(jí)及分類制度醫(yī)療查對(duì)制度分級(jí)護(hù)理制度病歷書寫制度值班與交接班制度臨床用血管理制度死亡病例討論制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理三、實(shí)踐中嚴(yán)格按制度行事在實(shí)踐中要一定要做到“寫我所做，寫我所說(shuō)，做我所寫，說(shuō)我所寫”，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理三、醫(yī)療糾紛防范概述醫(yī)療糾紛不管是何種原因或何種類型，或最終采取何種方式解決，都會(huì)給醫(yī)患雙方帶來(lái)許多負(fù)面影響，有時(shí)會(huì)持續(xù)多年，涉及許多部門，干擾醫(yī)務(wù)人員的工作，影響醫(yī)院工作，牽扯醫(yī)務(wù)人員的精力，因此除了不僅要解決和處理好醫(yī)療糾紛，更重要的是必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理三、醫(yī)療糾紛防范具體措施1、醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的意識(shí)，要有正確的思想認(rèn)識(shí)和態(tài)度。消除醫(yī)療糾紛與已無(wú)關(guān)的錯(cuò)誤觀念，發(fā)揮每位醫(yī)務(wù)人員的能動(dòng)性和積極性，真正有效地防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理三、醫(yī)療糾紛防范2、醫(yī)務(wù)人員的思想觀念轉(zhuǎn)變改變以疾病為中心的傳統(tǒng)觀念，樹立以病人為中心的現(xiàn)代理念。①尊重患者的權(quán)利②注意服務(wù)態(tài)度，尊重病人③及時(shí)服務(wù)，提高服務(wù)工作效率強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理3、加強(qiáng)責(zé)任心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平要有高度的責(zé)任感，一切為病人著想，加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能訓(xùn)練。強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和良好的醫(yī)療技術(shù)都是避免醫(yī)療差錯(cuò)事故的重要的因素。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理4、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，遵守法律法規(guī)，實(shí)施科學(xué)管理。5、認(rèn)真履行告知義務(wù)

首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理6、提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病案的管理。病歷是醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的重要證據(jù)，它具有法律上的重要意義，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同時(shí)也決定醫(yī)療糾紛賠償官司勝負(fù)。。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。目前我院病歷管理和病歷書寫存在的問題：項(xiàng)目不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問題尤為嚴(yán)重。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范病歷書寫(1)患者入院情況重要病情變化的記錄，時(shí)間的準(zhǔn)確，用詞的貼切。(2)實(shí)施檢查和治療應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)前的討論、會(huì)診意見、術(shù)式選擇、出現(xiàn)問題的處理，記錄要全面、詳細(xì)。(4)對(duì)患者術(shù)前談話、操作前的交待、術(shù)后的預(yù)后交待等應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄。(5)不能隨意涂改、更換，更不能事后無(wú)中生有的補(bǔ)充。上級(jí)醫(yī)生可用紅筆修改。(6)出具各種醫(yī)學(xué)診斷證明要準(zhǔn)確、真實(shí)。(7)加強(qiáng)病案保管。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故。病歷：

是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過(guò)程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過(guò)程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、規(guī)范的書寫病歷，認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄病情變化和診療過(guò)程，是詢證醫(yī)學(xué)的基本要求，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅(jiān)決避免和杜絕只說(shuō)不干、只干不記或說(shuō)的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理7、加強(qiáng)醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費(fèi)糾紛、辦理入院糾紛、護(hù)士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無(wú)時(shí)無(wú)刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語(yǔ)言2種，從問診到終止治療整個(gè)診療過(guò)程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵(lì)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果1)注意說(shuō)話方式和態(tài)度，不要對(duì)患者冰冷或不理睬。(2)不要說(shuō)不負(fù)責(zé)的話和不確定的話。(3)手術(shù)臺(tái)上不要亂說(shuō)話。(4)搶