宮頸癌健康教育

宮頸癌Carcinomaofcervix護(hù)理查房Part1病史回顧Part2Part3護(hù)理診斷及措施Part4健康教育CONTENTS內(nèi)容相關(guān)知識(shí)介紹

病史回顧18273645現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月結(jié)婚育史家族史輔助檢查入院診斷主訴

主訴40床趙亭紅女40歲住院號(hào)：1069449患者因不規(guī)則陰道流血3月余而入院。入院診斷：宮頸病變

患者主訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，3/28，量中。于3個(gè)月前出現(xiàn)陰道流血，量不多，呈間歇性，無(wú)血塊。2015.02.11就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。宮頸HPV示：HPV16(+),2015.02.25宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。建議進(jìn)一步檢查排除浸潤(rùn)性癌?，F(xiàn)病史既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)居留史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)特殊化學(xué)品及放射性接觸史。否認(rèn)吸煙，否認(rèn)飲酒。月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，經(jīng)期3天，已婚，2-0-0-2。結(jié)扎10余年。家族史：家族中否認(rèn)傳染性疾病及類似病史。

婦科檢查：外陰：已婚式陰道：暢

宮頸：重度糜爛顆粒型，質(zhì)脆，觸血（+）宮體：平位，常大，活動(dòng)好附件：雙側(cè)未觸及包塊，壓痛（-）肛查：雙側(cè)骶主韌帶無(wú)增厚，無(wú)壓痛，直腸粘膜完整。宮頸TCT檢查示：鱗狀上皮內(nèi)高度病變，難除外鱗狀細(xì)胞癌。2015.2.25

LEEP術(shù)后快速病理示：浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，II級(jí)輔助檢查就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，宮頸HPV示：HPV16(+)2015.2.112015.3.10術(shù)前初步診斷：宮頸癌IB1期，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查基本正常2015.3.12患者在全麻下行廣泛性子宮切除術(shù)+右附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)+左卵巢移位術(shù)，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml，腹腔引流管1根，保留導(dǎo)尿管1根3.13術(shù)后第一天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流200ml血性液體3.14術(shù)后第二天，肛門未排氣，尿管暢，色清，盆腔引流出200ml淡血性液體，化驗(yàn)檢查WBC,11.3×109/L,HGB,98g/L3.15術(shù)后第三天，肛門已排氣。主訴痰多不易咳出，尿管暢，色清，盆腔引流出50ml淡血性液體相關(guān)知識(shí)QuestionandanswerQuestionandanswer宮頸癌又稱宮頸浸潤(rùn)癌，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35—39歲和60—64歲；平均年齡為52.2歲。病變部位:宮頸移行帶區(qū)以鱗癌為主3個(gè)階段病理宮頸不典型增生原位癌宮頸浸潤(rùn)癌移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間所形成的區(qū)域病理病因多種因素綜合引起：

早婚早育多產(chǎn)宮頸慢性炎癥有性亂史者與高危男子有性接觸者某些病毒（HPVHCMV等）HPV高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型HPV低危型：5種：6、11、42、43、44型

分型1.外生型：菜花型，最常見(jiàn)最初呈息肉樣或乳頭狀隆起2.內(nèi)生型：浸潤(rùn)型整個(gè)宮頸段膨大如桶狀3.潰瘍型：嚴(yán)重者型如火山口4.頸管型：癌灶侵入宮頸及子宮下段供血層，并轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)分類腺癌：1粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸潤(rùn)宮頸壁深層。2鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見(jiàn)，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主。

1.陰道流血早期接觸性出血

2.陰道排液

多發(fā)生在陰道流血之前，白色或血性，稀薄米泔水樣，有腥臭味

3.晚期癥狀

疼痛、壓迫癥狀

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2.陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當(dāng)癌組織破潰感染時(shí)，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。

轉(zhuǎn)移途徑

１.直接蔓延：最常見(jiàn)２.淋巴轉(zhuǎn)移３.血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)宮頸癌FIGO分期

0期原位癌

Ⅰ期癌局限于宮頸

Ⅰa鏡下浸潤(rùn)癌

Ⅰa1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，水平浸潤(rùn)≤7mmⅠa2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞3mm但不超過(guò)5mmⅠb臨床肉眼可見(jiàn)病兆局限于宮頸＞Ⅰa期

Ⅰb1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅠb2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁Ⅱa無(wú)宮旁組織浸潤(rùn)Ⅱa1臨床肉眼病兆最大直徑≤4mmⅡa2臨床肉眼病兆最大直徑＞4mm

Ⅱb有明顯宮旁組織浸潤(rùn)宮頸癌FIGO分期

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能Ⅲa陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，未侵及盆壁Ⅲb浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱和直腸粘膜Ⅳa腫瘤侵犯鄰近器官

Ⅳb腫瘤侵犯遠(yuǎn)處器官

宮頸癌FIGO分期

1.

子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。輔助檢查2.

碘試驗(yàn)3.

宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。4.

陰道鏡檢查5.

盆腔檢查輔助檢查手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（ⅠA~ⅡA期）患者。1、ⅠA1期：無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)者行筋膜外全子宮切除術(shù)，有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按ⅠA2期處理；2、ⅠA2期：行改良廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；3、ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣；4、ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣，或同期放化療后行全子宮切除術(shù)。也有采用新輔助化療后行廣泛性全子宮切除術(shù)，化療后可使病灶縮小、較少手術(shù)并發(fā)癥。未絕經(jīng)、年齡＜45歲的鱗癌患者可保留其卵巢。對(duì)要求保留剩余功能的年輕患者，ⅠA1期可行子宮頸錐形切除術(shù)；ⅠA2期和腫瘤直徑＜2cm的ⅠB1期，可行廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。治療原則1手術(shù)治療

2放射治療3手術(shù)及放射綜合療法4化學(xué)藥物治療5新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy,NACT)

1983年由Friedlander首先提出，是指臨床表現(xiàn)為局部晚期的病變，可在手術(shù)或放療前給予患者一定療程的化療，以縮小局部腫瘤體積、清除或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶，從而提高后續(xù)治療的效果，因此屬于輔助性化療的范疇，也稱早期化療，主要用于乳癌，宮頸癌，頭頸部等實(shí)體腫瘤化。宮頸癌的新輔助化療是指在手術(shù)或放療開(kāi)始前進(jìn)行的化療，也稱為先期化療，屬于輔助治療的范疇。一般以2~3個(gè)療程為宜，腫瘤縮小即行手術(shù)；如無(wú)效則改用其他治療方案，以免延誤治療時(shí)機(jī)。新輔助化療最佳適應(yīng)證是局部晚期宮頸癌護(hù)理診斷與措施

(Nursingdiagnosisandmeasures)

術(shù)前診斷

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)3.0511:00

P1

陰道流血：與宮頸癌變有關(guān)

I1:密切監(jiān)測(cè)病人流血量，注意觀察患者生命體征及精神狀況I2:囑病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖。適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜或止血藥I3:給予心理護(hù)理，緩解病人緊張狀態(tài)。O:3.12

07:00患者持續(xù)少量陰道流血3.0511:00

P2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)

I1:熱情接待病人，介紹床位醫(yī)生及護(hù)士

I2:向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，減輕患者焦慮。I3:鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己心中的感受，并耐心傾聽(tīng)，對(duì)病人的擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給予幫助，關(guān)心安慰病人，與病人溝通，介紹成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。O:3.1010:00患者情緒穩(wěn)定，等待手術(shù)。3.0511:00

P3知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)

I1:介紹患者宮頸疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。I2:介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，使其了解手術(shù)治療的必要性。

I3：可按照我科室制定的宮頸癌患者健康宣教的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行宣教O(píng)：3.1110:00患者能夠?qū)Υ膊?、配合治療，?duì)圍手術(shù)期知識(shí)有所了解，等待手術(shù)。術(shù)后診斷

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與術(shù)后長(zhǎng)期置管有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)P4排尿方式的改變：與長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿有關(guān)P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙3.1216:30

P1舒適的改變：與留置各種引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1妥善固定各引流管，做好觀察，協(xié)助翻身，避免導(dǎo)管牽拉滑脫I2術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵

I3做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者做好床上擦浴口腔護(hù)理等I4保持病室安靜整潔，床單位平整舒適，衣著寬松。

I6心理支持

O:3.1216:30

P2有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與術(shù)后長(zhǎng)期置管有關(guān)

I1妥善固定好導(dǎo)管，做好標(biāo)識(shí)交代好注意事項(xiàng)，并觀察引流情況。I2定期巡視病房，協(xié)助患者翻身，避免牽拉折疊導(dǎo)管。I3做好引流管的護(hù)理，定時(shí)評(píng)估。O:3.1216:30

P3:知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)I1:術(shù)后鼓勵(lì)其翻身活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。I2指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，按照宮頸癌患者宣教標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宣教。I3予以飲食及用藥指導(dǎo)。

20153.1410:00O:患者了解術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)3.1216:30

P4:排尿方式的改變：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)I1鼓勵(lì)病人通氣后多飲水，每日尿量達(dá)2000mL以上，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。I2術(shù)后第7天開(kāi)始夾閉尿管，每2小時(shí)開(kāi)放，并盡量入廁坐起放尿管，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉I3每日會(huì)陰擦洗bid,定期換尿袋I4指導(dǎo)下床活動(dòng)時(shí)固定好，尿袋放置位置不能過(guò)高I5術(shù)后第14天拔除尿管，并測(cè)殘余尿。盆底肌功能鍛煉術(shù)后采用肌肉等張受縮進(jìn)行訓(xùn)練，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌(肛提肌)，每次收縮不少于3s后放松，然后進(jìn)行3-4次快速收縮，放松6s,然后繼續(xù)下一次輪回，連續(xù)做15-30min膀胱殘余尿量測(cè)定的方法：

膀胱殘余尿量測(cè)定是排尿后立即測(cè)定膀胱內(nèi)的殘余尿量，正常情況下小于50ml，常用的方法有：1）.經(jīng)腹B超測(cè)定法：最常用，無(wú)不適感，不引起尿路感染，但不夠精確2）.導(dǎo)尿法：排尿后插入導(dǎo)尿管測(cè)定殘余尿量，準(zhǔn)確可靠，但易造成不適3）.靜脈尿路造影法：膀胱充盈期和排尿后各攝片一張，觀察殘余尿量3.1508:30

P5低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多咳嗽咳痰有關(guān)I1幫助病人翻身拍背、少量飲水指導(dǎo)咳嗽，適當(dāng)床上活動(dòng)。I2指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減輕疼痛I3遵醫(yī)囑給予靜滴鹽酸氨溴索，霧化吸入BID

O:3.1216:30

P6：潛在并發(fā)癥：膀胱功能障礙

I1術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練I2術(shù)后盡早下床活動(dòng)，為患者更換我科為帶管病人改進(jìn)的病員褲，保護(hù)患者的隱私，提高患者的依從性。I3妥善固定尿管，按照我科制定的女病人留置尿管固定的標(biāo)準(zhǔn)固定尿管。I4患者通氣后，督促患者飲水，每天尿量達(dá)到2000ML以上。I5保持會(huì)陰部的清潔，會(huì)陰護(hù)理BIDI6督促患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，評(píng)估效果O:健康教育一、飲食與休息1.飲食：營(yíng)養(yǎng)豐富，合理搭配；多吃蔬菜水果，飲水在2000ml/d以上，保持大便通暢；忌煙酒2.休息：注意休息，避免過(guò)度疲勞，勿長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，避免增加腹壓的動(dòng)作3、保持樂(lè)觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒4、康復(fù)以后適當(dāng)增加活動(dòng)度，參與社交活動(dòng)，但應(yīng)避免提舉重物；性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定5、繼續(xù)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉二、隨訪1、尤其術(shù)后2年內(nèi)要嚴(yán)密隨訪。出院后一個(gè)月行首次隨訪，以后每2~3個(gè)月復(fù)查一次；出院后第2年，每3~6個(gè)月復(fù)查一次；出院后3~5年，每半年復(fù)查一次；第6年開(kāi)始，每年復(fù)查一次2、如出現(xiàn)陰道流血，下肢疼痛，骶尾部疼痛，陰道異常分泌物等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診感謝關(guān)注THANKYOUFORYOURATTENTION.懇請(qǐng)批評(píng)與指正!

P8

低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后痰液增多，咳嗽咳痰，呼吸困難有關(guān)

I1

體位：病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降，有利呼吸

I2

供氧：給予3-5L/min流量吸氧

I3

指導(dǎo)患者有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬給予背部叩擊，盡量早日排出痰液

I4

遵醫(yī)囑給予化痰藥?kù)o脈輸液O

患者能自行咳嗽排痰P9

活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)

I1

遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)液輸注

I2指導(dǎo)床上翻身活動(dòng)

I3給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)

O

患者可自行床上活動(dòng)翻身

P10

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后取強(qiáng)迫體位，手術(shù)切口疼痛活動(dòng)減少有關(guān)

I1定時(shí)翻身，鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每?jī)尚r(shí)翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡

I2

保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單的清潔干燥

I3

促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；給患者行溫水浴；對(duì)局部按壓部位進(jìn)行按摩

I4

增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況

O

病人全身皮膚完整無(wú)壓瘡P11

睡眠形態(tài)紊亂：與長(zhǎng)期腹痛無(wú)法平穩(wěn)入睡、手術(shù)切口疼痛有關(guān)

I1為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠

I2

鎮(zhèn)痛，對(duì)切口疼痛所致的睡眠不好，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物

I3

轉(zhuǎn)移注意力，可根據(jù)病人的愛(ài)好使用音樂(lè)療法，播放患者喜歡的音樂(lè)，讓病人在舒適的音樂(lè)聲中安穩(wěn)入睡

O

患者晚夜間安穩(wěn)入睡

P12

潛在并發(fā)癥:出血

I1

術(shù)后禁食禁飲

I2

嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)

I3

遵醫(yī)囑給予止血藥物和抗菌藥物應(yīng)用

I4

保持有效的引流

I5指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)

I6維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

I7

輸注白蛋白，糾正低蛋白O

切口干燥無(wú)滲血健康教育加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，科學(xué)安排三餐飲食，營(yíng)養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮蔬菜水果。日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長(zhǎng)時(shí)間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預(yù)防便秘。繼續(xù)進(jìn)行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y(cè)定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個(gè)月后行首次隨訪，以后每2—3個(gè)月復(fù)查一次。出院后第二年，每3—6個(gè)月復(fù)查一次。出院后第3—5年，每半年復(fù)查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。保持樂(lè)觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽(tīng)廣播、看書(shū)等分散注意力。康復(fù)以后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)度，適當(dāng)?shù)貐⒓由缃换顒?dòng)及恢復(fù)正常的日常工作。但應(yīng)避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定。謝謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第2課時(shí)第1課時(shí)第1課時(shí)新課導(dǎo)入小英雄雨來(lái)18小英雄雨來(lái)（節(jié)選）“小”是指什么？年齡小“英雄”是什么意思？它在詞典中有三個(gè)義項(xiàng)，你認(rèn)為應(yīng)該選擇哪個(gè)？理解課題英雄：指本領(lǐng)高強(qiáng)、勇武過(guò)人的人。指具有英雄品質(zhì)的人。指不怕困難，不顧自己，為人民利益而英勇斗爭(zhēng)，令人欽佩的人。讀了課題之后，你想知道什么？為什么稱雨來(lái)是小英雄？從文中哪些地方可以看出雨來(lái)是一位小英雄？用自己喜歡的方式閱讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子。邊讀邊畫(huà)出課文中的生字、詞語(yǔ)，遇到難讀的生字或詞語(yǔ)多讀幾遍。初讀課文我會(huì)讀晉絮扭姥吧

塞嗚哇糠栓捆綁劫

斃扒尸jìn

xù

niǔ

lǎo

bā

sāi

wū

wā

kānɡ

shuān

kǔn

bǎnɡ

jié

bì

bā

shī

字詞學(xué)習(xí)多音字吧b?。ǎ゜ɑ（）吧嗒吧嗒好吧塞sāi（）sè（）哇w?。ǎ﹚ɑ（）嗚哩哇啦堵塞好哇塞給sài（）邊塞晉炕鉛邁嗚栓胳

膊劫綢扒敵尸趁慌jìn

kànɡ

qiān

mài

wū

shuān

ɡē

bó

jié

chóu

bā

díshī

chèn

huānɡ

我會(huì)寫(xiě)讀準(zhǔn)字音膊單獨(dú)讀時(shí)應(yīng)讀胳膊bóbo“綢、趁”的聲母是____舌音。翹識(shí)記字形形近字炕（）栓（）拴（）門栓拴馬土炕坑（）泥坑晉（）柜（）拒（）柜臺(tái)拒絕晉級(jí)普（）普通形聲字胳膊“胳膊”是身體的一部分，所以是月字旁。書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)蘆花發(fā)愣鉛筆槍栓胳膊劫難炕沿鬼臉戒指柜板綢子槍聲敵人尸首防備慌忙嘩啦嘩啦吧嗒吧嗒咕咚咕咚嗚哩哇啦哐啷嗖嗖嘟嘟囔囔嘰嘰咕咕嗚嗚地哭嘩嘩地流嗷嗷地叫嗡嗡地叫用較快的速度閱讀課文，想一想，課文主要寫(xiě)了什么內(nèi)容？整體感知課文主要講述在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，晉察冀邊區(qū)十二歲的雨來(lái)是一個(gè)游泳本領(lǐng)高超、機(jī)敏愛(ài)學(xué)習(xí)的孩子，一次交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕而藏到了雨來(lái)家，雨來(lái)為了掩護(hù)李大叔被鬼子抓住了，他堅(jiān)決不說(shuō)李大叔藏在哪里，鬼子把雨來(lái)拉到河沿上，想殺害雨來(lái)，沒(méi)想到雨來(lái)在鬼子開(kāi)槍前就跳入河中，憑著他高超的游泳本領(lǐng)從鬼子的槍口下巧妙地脫險(xiǎn)了。晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來(lái)最喜歡在河里游泳，他游泳的本領(lǐng)很高。爸爸媽媽把雨來(lái)送到夜校念書(shū)，在夜校雨來(lái)學(xué)會(huì)了“我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)”。課文各部分內(nèi)容有一天爸爸媽媽出門了，雨來(lái)一人在家。交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕，藏到了雨來(lái)家缸下面的洞里。雨來(lái)跑到后院卻被鬼子抓住了。鬼子幾次問(wèn)雨來(lái)看沒(méi)看見(jiàn)有人跑進(jìn)來(lái)，雨來(lái)都說(shuō)沒(méi)看見(jiàn)，鬼子氣急了，兇狠地打了雨來(lái)，雨來(lái)仍然說(shuō)沒(méi)看見(jiàn)，最后鬼子要把雨來(lái)拉出去槍斃。村里的人們聽(tīng)到了河沿上的槍聲，都以為雨來(lái)被鬼子打死了，十分難過(guò)地哭了。人們?cè)诤友厣险秊橛陙?lái)的死難過(guò)時(shí)，雨來(lái)從水中露出小腦袋，大家都高興地叫起來(lái)：“雨來(lái)沒(méi)有死！”原來(lái)雨來(lái)趁鬼子不防備，一頭扎進(jìn)河里，從鬼子的槍口下巧妙地脫險(xiǎn)了。第2課時(shí)說(shuō)一說(shuō)，課文的主要內(nèi)容是什么？快速默讀課文，回想每個(gè)部分分別寫(xiě)了什么內(nèi)容。用一句話甚至一個(gè)短語(yǔ)來(lái)概括這六個(gè)部分的內(nèi)容。復(fù)習(xí)導(dǎo)入晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來(lái)最喜歡在河里游泳，他游泳的本領(lǐng)很高。爸爸媽媽把雨來(lái)送到夜校念書(shū)，在夜校雨來(lái)學(xué)會(huì)了“我們是中國(guó)人，我們愛(ài)自己的祖國(guó)”。（游泳本領(lǐng)高）（上夜校念書(shū)）擬寫(xiě)小標(biāo)題第一部分：游泳本領(lǐng)高

第二部分：上夜校讀書(shū)

第三部分：掩護(hù)李大叔第四部分：與鬼子斗爭(zhēng)

第五部分：河沿上的槍聲第六部分：雨來(lái)沒(méi)有死第一部分：望著媽媽笑（游泳）

第二部分：愛(ài)自己的祖國(guó)（讀書(shū)）

第三部分：把缸挪回原地（掩護(hù)）第四部分：什么也沒(méi)看見(jiàn)（斗爭(zhēng)）

第五部分：有志不在年高（槍聲）

第六部分：雨來(lái)沒(méi)有死（脫險(xiǎn)）從我們概括出的小標(biāo)題來(lái)看，哪部分內(nèi)容最能表現(xiàn)雨來(lái)是小英雄呢？從哪些地方可以感受到雨來(lái)是個(gè)小英雄？課文解讀雨來(lái)用手背抹了一下鼻子，嘟嘟囔囔地說(shuō)：“我在屋里，什么也沒(méi)看見(jiàn)。”雨來(lái)?yè)u搖頭，說(shuō)：“我在屋里，什么也沒(méi)看見(jiàn)?！庇陙?lái)還是咬著牙，說(shuō)：“沒(méi)看見(jiàn)！”雨來(lái)的三句話：“什么也沒(méi)看見(jiàn)。”無(wú)論鬼子用什么方法，雨