“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系的構(gòu)建

摘要目的：構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系，為推進和完善我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”提供科學(xué)依據(jù)。方法：通過德爾菲法和層次分析法確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系的指標(biāo)和權(quán)重，并在其基礎(chǔ)上增加模糊綜合評價法，實現(xiàn)模糊指標(biāo)的量化，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量進行有效評價。結(jié)果：經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系包括5個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和31個三級指標(biāo)，確定了各項指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，各對比矩陣一致性比率（CR）均<0.1。結(jié)論：構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系科學(xué)、合理，有效融合定性和定量評價指數(shù)，可為我國開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價提供參考。關(guān)鍵詞互聯(lián)網(wǎng)+；護理服務(wù)；SERVQUAL模型；層次分析法；模糊綜合評價；德爾菲專家函詢法；護理質(zhì)量；護理管理隨著當(dāng)前社會智能化、信息化發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合為解決當(dāng)前護理資源短缺問題提供了新思路，是當(dāng)下新興的“共享經(jīng)濟”。但目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于探索發(fā)展階段，其服務(wù)流程、人員資質(zhì)、市場監(jiān)管機制、服務(wù)品質(zhì)保證等問題逐漸顯露[1?2]，成為影響未來我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”能否有效運行的關(guān)鍵問題。保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展需要一套規(guī)范、符合實際的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，而國內(nèi)外對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建的研究相對有限[3?4]。本研究以SERVQUAL模型[5]為理論依據(jù)，從管理者、實踐者、服務(wù)對象、平臺等多個視角構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)，采用德爾菲專家咨詢法對指標(biāo)進行修訂、完善，并采用層次分析法（AHP）計算各指標(biāo)權(quán)重，科學(xué)構(gòu)建我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策背景下的上門護理質(zhì)量評價體系。但由于指標(biāo)涉及數(shù)量保障、項目收費、制度考核、滿意度評價等方面，既有定量指標(biāo)，又有定性指標(biāo)，為服務(wù)質(zhì)量的評價增加了難度。因此，本研究引入了模糊綜合評價法（FUZZY），對難以量化、邊界不清的模糊指標(biāo)和概念進行定量評價，最終建立的服務(wù)質(zhì)量評價模型主體多元化，包含病人、專家、護士參與評價，建立了包含指標(biāo)主體、主要評價要點、指標(biāo)計算公式/評價方法、評價標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，可為更加合理、高效地評價“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量提供參考依據(jù)。1研究方法1.1專家函詢法1.1.1遴選函詢專家本研究遵循知情同意和自愿參與的原則，并考慮專家的廣泛性和權(quán)威性，選取來自四川、甘肅、上海、北京、陜西等多個地區(qū)三級甲等醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校從事護理管理、臨床護理、社區(qū)護理及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)工作的專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）職稱為副高級及以上，學(xué)歷為本科及以上；2）參與過延續(xù)護理服務(wù)或網(wǎng)約護理服務(wù)；3）自愿參加本研究，且能完成2輪專家函詢。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共確定咨詢專家16人。1.1.2實施專家函詢參考“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”發(fā)展現(xiàn)狀與相關(guān)概念及質(zhì)量指標(biāo)等相關(guān)內(nèi)容[6]，通過小組討論，初步形成第1輪專家咨詢問卷。問卷中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)包括5個一級指標(biāo)、13個二級指、31個三級指標(biāo)，采用Likert5級評分對各指標(biāo)進行重要性、熟悉程度（Cs）及影響程度（Ca）評分。第1輪專家咨詢后對咨詢結(jié)果進行匯總和分析，指標(biāo)篩選以重要性均分>4分、滿分比>0.2、變異系數(shù)<0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)[7]，并對指標(biāo)評價要點、評價方法等作出修改，結(jié)合專家具體意見，經(jīng)過課題組論證進行修改，形成下1輪專家咨詢問卷。2輪函詢后，專家的意見趨于一致，結(jié)束函詢。1.2AHP初步確立指標(biāo)評價體系后，請專家對每級指標(biāo)的相對重要程度進行兩兩比較。按其重要程度，采用1～9比較尺度構(gòu)造兩兩比較矩陣。根據(jù)判斷矩陣計算出最大特征根及相對應(yīng)的最大特征向量，用方根法求出每個矩陣構(gòu)成指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。當(dāng)一致性比率（CR）≤0.1時，判斷矩陣具有一致性[8]。1.3模糊綜合評價法模糊綜合評價法是一種基于模糊數(shù)學(xué)通過構(gòu)造等級模糊子集，將某些邊界不清、不易定量的因素定量化（即確定隸屬程度）的綜合評價方法[9]，具有結(jié)果清晰、系統(tǒng)性強的特點，將層次分析法與模糊綜合評價法結(jié)合，主要包括因素集（U）、評價集（V）、權(quán)重向量（W）、隸屬矩陣（R）的計算及設(shè)定。其步驟如下：1）建立模糊對象的因素集，因素集與評價體系中各級指標(biāo)相對應(yīng)；評價集按照服務(wù)質(zhì)量等級分為4級，用模糊語言V={v1、v2、v3、v4}={優(yōu)秀、良好、一般、較差}表示護理服務(wù)的等級；權(quán)重向量依據(jù)上述層次分析法的權(quán)重結(jié)果而定，W={w1，w2，…wn}。2）建立模糊關(guān)系隸屬度矩陣R={rij}，隸屬矩陣中隸屬度介于0～1之間，根據(jù)評價等級對各評價指標(biāo)進行評定，該評價集中給分人數(shù)（n）占總?cè)藬?shù)（k）的比重是各個指標(biāo)的評價等級。3）綜合判斷，將最大隸屬度作為得出結(jié)果的依據(jù)。根據(jù)模糊集理論的綜合評定概念和已知因素內(nèi)諸因素的隸屬度向量R，以及因素的權(quán)重向量W，模糊評價值公式（S）＝W×R，對隸屬度歸一化得出該實踐基地“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量模糊綜合評價結(jié)果。整體評價模型流程見圖1。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel2007和SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)、專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)。用Yaahp0.4.1進行指標(biāo)權(quán)重的計算和一致性檢驗。2結(jié)果2.1專家函詢結(jié)果1）專家積極系數(shù)：共進行2輪專家函詢，均發(fā)放問卷16份，分別回收有效問卷16份，回收率均為100%，表明專家對本研究的積極性高。2）專家權(quán)威系數(shù)：權(quán)威程度>0.7時表明權(quán)威性高。本研究專家判斷依據(jù)為0.92，熟悉程度為0.78，權(quán)威性系數(shù)為0.85，表明專家參與指標(biāo)制訂的權(quán)威性較高，研究結(jié)果具有較高的可信度。3）專家協(xié)調(diào)程度：肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示專家意見一致程度越高，本研究2輪函詢結(jié)果的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.185，0.262（均P<0.001），說明專家的意見一致性好，協(xié)調(diào)程度較高。2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”上門服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗應(yīng)用Yaahp軟件進行層次分析法權(quán)重計算，5個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)、31個三級指標(biāo)共構(gòu)建19個判斷矩陣。一級指標(biāo)中5個維度中“保證性”權(quán)重最大（0.3927），判斷矩陣CR值為0.0818；二級指標(biāo)中權(quán)重最大的為“服務(wù)安全”（0.2385），13個二級指標(biāo)構(gòu)成了5個判斷矩陣，CR值均小于0.1；三級指標(biāo)中權(quán)重最大的為“護士服務(wù)技術(shù)保障”（0.1569），31個三級指標(biāo)構(gòu)成了12個判斷矩陣，CR值均小于0.1，表明內(nèi)部一致性較好，各指標(biāo)具體權(quán)重見表1。2.3“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)質(zhì)量的模糊綜合評價本研究評價集按照服務(wù)質(zhì)量等級分為4級，用模糊語言V={優(yōu)秀、良好、一般、較差}，其中護患滿意度以100分為滿分，≥85分為優(yōu)秀，75～<85分為良好，60～<75分為一般，<60分為較差；其余無法定量指標(biāo)分別按：85%～100%達到要求為優(yōu)秀，>75%～<85%達到要求為良好，60%～75%達到要求為一般，<60%達到要求為較差；評價要點均符合為優(yōu)秀，符合其中2項為良好，符合其中1項為一般，都不符合為較差。根據(jù)S=W×R，再根據(jù)等級換算表得到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價的最后得分。具體評價要點、指標(biāo)評價方法/計算公式及評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。3討論3.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系的制訂科學(xué)可靠質(zhì)量評價是促進服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的有效方法，亦是提升服務(wù)滿意度的有效工具[10]。近年來，為有效提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量，不少學(xué)者在質(zhì)量評價內(nèi)容和方法等方面進行了積極的探索。劉嘉琪[11]依據(jù)SPO模型理論，僅從質(zhì)量管理的視角建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)體系。湛揚等[12]以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架，借鑒了國外較為成熟的居家護理質(zhì)量指標(biāo)建立了“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系等。與其他研究不同的是，本研究使用的SERVQUAL理論模型因其可靠性和有效性更有利于指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量管理策略的制訂，已在醫(yī)療護理行業(yè)得到廣泛的應(yīng)用[13?15]。汪艷等[16?17]基于SERVQUAL模型構(gòu)建了網(wǎng)約護理服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但各指標(biāo)多從服務(wù)對象角度出發(fā)，缺乏從服務(wù)者、管理者、平臺等多視角進行研究。本研究以SERVQUAL模型為理論框架，以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目運作過程中病人預(yù)期服務(wù)質(zhì)量與感知服務(wù)差距中潛在的多維度問題為出發(fā)點，嚴(yán)密契合“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)內(nèi)容與運作特點，在考量相關(guān)文獻及護理質(zhì)量相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)質(zhì)量評價體系，并以德爾菲專家咨詢法和層次分析法確立了各級指標(biāo)的內(nèi)容和權(quán)重，增加了評價要點、評級方法及標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)進行實證研究奠定堅實基礎(chǔ)。參與本研究的專家來自全國多個“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點省市，涵蓋11所醫(yī)院的16名從事護理管理、延續(xù)護理、社區(qū)護理、老年護理及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)工作且具有豐富管理經(jīng)驗和實踐經(jīng)驗的專家，所選專家專業(yè)領(lǐng)域與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”契合性好、覆蓋面廣、代表性較強。2輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.85，表明專家具有較高的積極性與權(quán)威性。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.185，0.262（均P<0.001），表明專家的意見較一致，體現(xiàn)了函詢結(jié)果可靠性。采用層次分析法對評價指標(biāo)權(quán)重分布及其內(nèi)部一致性進行分析和檢驗，體現(xiàn)了本研究構(gòu)建的評價指標(biāo)體系的科學(xué)性。3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)的權(quán)重本研究結(jié)果顯示：一級指標(biāo)中“保證性”指標(biāo)權(quán)重最大（0.3927），相對于醫(yī)療服務(wù)而言，“保證性”即醫(yī)護人員在技術(shù)、制度、資質(zhì)等層面能讓病人產(chǎn)生信任感的能力，在很大程度上影響著用戶的使用體驗，符合醫(yī)療服務(wù)的特點，這與張磊等[18?19]的觀點相一致。在二級指標(biāo)中“服務(wù)安全”（0.2385）權(quán)重最大，表明專家認(rèn)為保障服務(wù)安全與提升服務(wù)質(zhì)量密不可分，也是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理”發(fā)展的核心關(guān)鍵。多項研究結(jié)果顯示，在“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)工作中，無論是站在管理者還是護士或病人角度，都對人身安全保障、信息安全保障以及護理服務(wù)醫(yī)療風(fēng)險控制有著強烈的需求[20?21]。因此，探索一套符合我國特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”指標(biāo)評價體系，對于規(guī)范護理服務(wù)流程、護理人員行為、降低不良事件發(fā)生率、提升護理服務(wù)質(zhì)量、提高病人滿意度有著重要意義[12]。三級指標(biāo)中組合權(quán)重最大的是“護士服務(wù)技術(shù)保障”（0.1569），一般而言，服務(wù)水平直接決定服務(wù)質(zhì)量的高低，專業(yè)護理知識和技術(shù)水平是所有護士的必備技能，也是保障服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的決定性因素。因此，在上門服務(wù)中，護士需要掌握更多的服務(wù)技術(shù)，不僅要掌握專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗的硬技術(shù)，還應(yīng)包括社會文化、決策能力和溝通能力的軟技術(shù)，以便更好應(yīng)對家庭環(huán)境工作中可能出現(xiàn)的問題。3.3模糊綜合評價對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價具有重要意義本研究從多角度建立的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，對建立和完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”運行機制、規(guī)范市場運作模式，提高服務(wù)質(zhì)量等具有重要的現(xiàn)實意義。由于該質(zhì)量評價指標(biāo)體系涉及服務(wù)設(shè)備、護患雙方滿意度、考核評價、收費等多方面，既有定性指標(biāo)，又有定量指標(biāo)，為具體實施服務(wù)質(zhì)量評價增添了難度。模糊綜合評價法能有效將量化指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)性指標(biāo)，可在影響因素較多情況下一定程度上克服主觀因素[22]，這對于有效評價和顯著提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量至關(guān)重要。潘蘋等[23?24]基于AHP?FUZZY對上?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”服務(wù)模式進行了模糊綜合評價，但評價指標(biāo)條目簡單，僅重點呈現(xiàn)評價結(jié)果，沒有嚴(yán)格合理構(gòu)建指標(biāo)的過程和可依據(jù)的具體評價參考標(biāo)準(zhǔn)，并且只針對上海地區(qū)，其余并未檢索到與本研究相似調(diào)查。本研究在評價指標(biāo)構(gòu)建過程中增加了用于實證研究的具體評價要點和標(biāo)準(zhǔn)，具有很強的可操作性。后續(xù)可通過專家、病人、護士根據(jù)已構(gòu)建的評價指標(biāo)體系對服務(wù)質(zhì)量進行等級判斷，同時收集設(shè)備目錄、相關(guān)文件記錄等客觀資料，通過多個來源的數(shù)據(jù)進行匯總分析，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量的模糊綜合評價矩陣，以便于各實踐基地使用，進行自我評價。4小結(jié)本研究基于系統(tǒng)文獻研究和德爾菲專家咨詢，以SERVQUAL為框架，從管理者、實踐者、服務(wù)對象等多個主體的角度探討“互聯(lián)網(wǎng)+