2023年糖尿病腎臟病臨床診療中國(guó)指南主要內(nèi)容

糖尿病腎臟病臨床診療中國(guó)指南主要內(nèi)容〔全文〕〔DKD〕〔CKD〕，是引起終末期腎臟病〔ESRD〕的主要緣由。為了加強(qiáng)DKD華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)公布了《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》。指南系統(tǒng)地介紹了DKD診斷、腎臟病理活檢、治療與治理、合并癥處理及DKD診斷一、糖尿病腎臟疾病一、糖尿病腎臟疾病符合ADA2023 年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的糖尿病病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排解其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下?tīng)顩r之一者，可診斷DKD1.隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值〔UACR〕≥30mg/g或尿白蛋白排泄率〔UAER〕≥30mg/24 h，且在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有2次到達(dá)或超過(guò)臨界值；排解感染等其他干擾因素?！睞〕2.估算腎小球?yàn)V過(guò)率〔eGFR〕＜60ml?min-1?(1.73 m2)-1 個(gè)月以上?！睟〕3.腎活檢符合 DKD病理轉(zhuǎn)變。〔A〕二、正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排解其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，有以下?tīng)顩r可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD1.糖尿病患者 6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次eGFR＜60mlmin-1?(1.73m2)-1，并排解急性腎損傷〔 AKI〕及其他緣由引起的eGFR降低?！睟〕2.6個(gè)月內(nèi)至少 2次以上尿檢正?！?UACR＜30mg/g 或UAER30mg/24h 或UAER20μg/min〕?！睟〕3.腎活檢符合 DKD病理轉(zhuǎn)變?！睞〕三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病目前T2DKD 合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，我們建議如消滅以下?tīng)顩r可考慮診斷為糖尿病/DKD 合并NDKD，應(yīng)進(jìn)一步查明病因。糖尿病患者 eGFR短期內(nèi)快速下降。〔 B〕糖尿病病程中無(wú)明顯微量蛋白尿，或消滅時(shí)間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時(shí)間消滅腎病綜合征?！?B〕尿檢提示“活動(dòng)性”尿沉渣?！?B〕頑固性高血壓。〔 C〕臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。〔A〕血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊急素受體拮抗劑〔ARB〕類藥物治療3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過(guò)30〔B〕影像學(xué)覺(jué)察腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等構(gòu)造特別，或有腎移植病史?！睞〕腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)轉(zhuǎn)變?！?A〕糖尿病視網(wǎng)膜病變是 DKD診斷的重要依據(jù)?！?B〕糖尿病視網(wǎng)膜病變并非診斷 T2DM導(dǎo)致的DKD的必備條件。〔B〕四、糖尿病腎臟疾病分期1.推舉承受eGFR與UACR聯(lián)合評(píng)估方法對(duì)DKD進(jìn)展臨床分期?！睞〕2.2.建議酌情承受 Mogensen T1DKD分期法，對(duì) T2DKD進(jìn)展臨床分期?！睟〕3.推舉有條件的單位盡量開(kāi)展腎活檢，對(duì)DKD進(jìn)展病理分級(jí)?！睞〕腎活檢一、腎活檢適應(yīng)證DKD診斷目前尚缺乏無(wú)創(chuàng)性特異性生物標(biāo)志物，腎活檢是確診DKD的重要依據(jù)?；颊邿o(wú)腎活檢禁忌證，有以下?tīng)顩r可考慮腎活檢。糖尿病病史＜5年消滅大量蛋白尿或腎功能不全?！?A〕短期內(nèi)消滅大量蛋白尿或腎病綜合征?！?A〕尿沉渣提示“活動(dòng)性”的腎小球源性血尿?！?B〕不明緣由的eGFR快速下降或ACEI/ARB治療后3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過(guò)30〔B〕大量蛋白尿但無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變?！?A〕頑固性高血壓?！?C〕具有系統(tǒng)性疾病的臨床病癥、體 征或試驗(yàn)室檢查?！?A〕如需對(duì)DKD進(jìn)展病理分級(jí)或病情評(píng)估，可酌情考慮腎活檢?！睟〕二、腎活檢禁忌證DKD 腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類似，當(dāng)患者存在明顯的出血傾向、精神障礙不能協(xié)作、孤立腎等狀況時(shí)，應(yīng)避開(kāi)進(jìn)展腎活檢以防止并發(fā)癥的增加。其他相對(duì)禁忌證包括：未把握的高血壓、動(dòng)脈瘤等腎臟解剖學(xué)異常、應(yīng)用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統(tǒng)感染等。另外，血清肌酐超過(guò) 176.8 μmol/L的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，建議對(duì)此類患者，必需充分評(píng)估腎活檢的必要性，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后打算是否進(jìn)展腎活檢。治療一、生活治理一、生活治理1.依據(jù)自身狀況進(jìn)展合理、規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)?！睟〕2〔BMI〕在18.5~24.9kg/m2〔C〕，戒煙?！睟〕推舉DKD-CKDG1~2 蛋白質(zhì)攝入量為 0.8g?kg-1?d-1〔B〕建議DKD-CKDG3~5 非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為 0.6g?kg-1d-1，同時(shí)推舉補(bǔ)充復(fù)方α酮酸治療?！?A〕建議DKD-CKDG5 透析患者蛋白質(zhì)攝入量為 1.0~1.2g?kg-1d-1。〔B〕盡量選擇升糖指數(shù)〔 GI〕較低的碳水化合物。〔D〕建議脂肪攝入量為1.3~1.7g?kg-1?d-1，調(diào)整脂肪構(gòu)成比例，削減飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)提高ω-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入?！睟〕推舉各期 DKD患者鈉攝入量為 1.5~2.0 g/d〔相當(dāng)于氯化鈉3.75~5.00g/d〕，透析患者鈉攝入量應(yīng)把握在 2.0~2.3g/d〔相當(dāng)于氯化鈉 5.00~5.75g/d 〕?！睟〕推舉適量補(bǔ)充維生素 C、維生素B以及葉酸，其中維生素 C的推舉攝入量為 60mg/d?！睟〕二、把握血糖推舉對(duì)全部 DKD患者合理降糖，嚴(yán)格合理把握血 緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展?！?A〕建議遵循個(gè)體化原則，對(duì)糖化血紅蛋白〔 HbA1c〕目標(biāo)值進(jìn)展分層治理，避開(kāi)低血糖發(fā)生。〔 A〕二甲雙胍是T2DKD 患者把握血糖的首選藥物和根底用藥，DKD患者腎功能不全時(shí)需調(diào)整用量或停用?！?A〕胰高血糖素樣肽 -1〔GLP-1〕受體感動(dòng)劑可應(yīng)用于 患者，ESRD患者不建議使用?！?B〕二肽基肽酶 4〔DPP-4〕抑制劑可能降低 DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)DKD-ESRD 等腎臟終點(diǎn)大事的影響尚缺乏證據(jù)。〔 B〕6.DKD 患者使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，推 薦優(yōu)選鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2〔SGLT2〕抑制劑。〔A〕胰島素可作為妊娠期 DKD患者的首選降糖藥物?！?C〕對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇根底胰島素，避開(kāi)低血糖發(fā)生?！睠〕自我血糖監(jiān)測(cè)有助于提高 DKD 治療效果，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)〔CGM有助于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)， 血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比〔TIR〕和HbA1c可作為監(jiān)測(cè)血糖把握水平的重要參數(shù)。 〔B〕三、把握血壓推薦DKD患者血壓控制靶目標(biāo)：65歲及以上＜140/90mmHg，65歲以下＜130/80mmHg24h尿白蛋白≥30mg時(shí)血壓把握在≤130/80mmHg?！睟〕在排解禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB，雙倍劑量可能獲益更多。但是不推舉ACEI/ARB用于DKD患者的一級(jí)預(yù)防。不推舉ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR〔A〕DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物。推舉二氫吡啶類鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用?！睟〕DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，建議選用小劑量、高選擇性β 1受體阻滯劑與 ACEI/ARB 聯(lián)合治療。〔C〕利尿劑有助于控制DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果?！睟〕老年前列腺肥大DKD患者可考慮應(yīng)用α1受體阻滯劑，但要警覺(jué)體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)?！睠〕四、把握蛋白尿四、把握蛋白尿1.T2DKD微量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB 類藥物?！睞〕2.大劑量使用 ACEI/ARB 可能使腎臟獲益更多?！睠〕3.對(duì)于不伴有高血壓、無(wú)白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推舉承受 ACEI/ARB 預(yù)防T2DKD?！睟〕SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿 T2DKD的治療中具有削減尿蛋白的作用?！睞〕T2DKD大量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物?！睞〕大量白蛋白尿T2DKD 的治療中，不推舉聯(lián)合使用ACEI ARB。〔A〕不推舉阿利吉侖與 ACEI/ARB 聯(lián)合治療T2DKD?！睟〕非奈利酮〔finerenone可與ACEI/ARB 聯(lián)合應(yīng)用降低 患者的尿蛋白水平?！?B〕不推舉T2DKD患者承受維生素 D受體感動(dòng)劑治療。〔 B〕10.SGLT2 抑制劑在大量白蛋白尿的 T2DKD 的作用?！睞〕五、調(diào)整血脂確診DKD的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜[包括三酰甘油〔TG〕、總膽固醇〔TC〕、高密度脂蛋白-膽固醇〔HDL-C〕和低密度脂蛋白-膽固醇〔LDL-C〕]?！睟〕建議對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病〔ASCVD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C2.6mmol/L?！睞〕CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C1.8mmol/L。〔A〕CKDG5透析DKD患者，既往未開(kāi)頭調(diào)脂治療的， 調(diào)脂藥物，透析前已開(kāi)頭調(diào) 脂者連續(xù)慎重使用?！?B〕對(duì)于絕大多數(shù) DKD患者，中等強(qiáng)度他汀〔可使 LDL-C水平降低30%~50%〕是可選的降膽固醇治療藥物?！?A〕假設(shè)患者TG＞5.6mmol/L 時(shí)，可在生活方式干預(yù)的根底上首選降TG藥物〔如貝特類、高純度魚(yú)油〕，以削減發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。〔C〕建議依據(jù)DKD 分期，選擇他汀類藥物種類以及調(diào)整藥物劑量?！睞〕對(duì)于DKD-CKD G5患者，如透析前已使用他汀類藥物，建議連續(xù)慎重續(xù)用； CKDG5 透析患者不推舉起始他汀類藥物治療?！睠〕建議依據(jù)肝功能水平，減 量或停用他汀類藥物；當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕或谷草轉(zhuǎn)氨酶〔AST〕恢復(fù)正常時(shí)，可酌情再次加量或換藥?！睠〕六、把握尿酸1.血尿酸水平可作為1.血尿酸水平可作為T(mén)2DKD患者腎功能下降的推想因子?！睠〕2.全部的高尿酸血癥〔 HUA〕都推舉非藥物治療，首選飲食把握和運(yùn)動(dòng)。〔B〕3.建議T2DKD 患者把握尿酸水平，男性和絕經(jīng)期女性血尿酸≥420 μmol/L、非絕經(jīng)期女性≥360 μmol/L時(shí)，開(kāi)頭賜予降尿酸治療，目標(biāo)值為＜ 360 μmol/L?！睠〕4.HUA降尿酸藥物治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物建議使用別嘌醇或非布司他，非布司他的降尿酸作用優(yōu)于別嘌醇；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆?！睟〕合并癥處理一、頑固性水腫一、頑固性水腫1.DKD患者每日尿量低于1000 ml時(shí)，建議賜予噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑等，可以聯(lián)合和交替使用?！睞〕2.血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于400ml時(shí)，推舉臨時(shí)靜脈滴注人血白蛋白治療?！睟〕3.頑固性水腫患者，如消滅心力衰竭表現(xiàn)，建議臨時(shí)血液透析〔HD〕；如腎功能嚴(yán)峻受損，推舉腎臟替代治療。〔B〕二、貧血DKD患者血紅蛋白〔 Hb〕低于100g/L時(shí)，推舉使用促紅細(xì)胞生成素和/或鐵劑等治療〔A〕，或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑〔A〕。當(dāng)Hb低于60g/L，或消滅心力衰竭、炎癥，以及急需有創(chuàng)檢查、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞治療?！?A〕三、養(yǎng)分不良DKD 患者消滅顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg體重。〔B〕建議DKD患者每日熱量為 30~35kcal/kg 體重?！睟〕肥胖的2型DKD患者每日可以削減 250~500kcal 直至下降到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重?！?B〕四、腎功能不全DKD患者消滅嚴(yán)峻腎功能損傷， 如合并難以把握或訂正的高血壓、頑固性水腫、心力衰竭等表現(xiàn)，以及嚴(yán)峻貧血、消化道中毒病癥，蛋白質(zhì)能量消耗、嚴(yán)峻代謝紊亂等，建議 HD或PD治療?！睟〕假設(shè)無(wú)上述病癥和體征， 則不能僅依據(jù)腎功能水平開(kāi)頭透析。 〔B〕老年DKD-ESRD 患者不推舉早期透析?！?B〕五、心血管并發(fā)癥DKD合并心力衰竭應(yīng)樂(lè)觀把握患者血糖、血壓和血脂，訂正缺血與貧血，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽和液體的攝入量，發(fā)生急性失代償性心力衰竭時(shí)酌情使用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)張血管等藥物?！?A〕為降低DKD患者心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)， 建議對(duì)T2DKD患者承受SGLT2抑制劑聯(lián)合治療?！?B〕DKD-CKD G1~3合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)中間范圍心力衰竭的患者，推舉酌情使用 ACEI、ARB、β受體阻滯劑；病癥不緩解，加用 MRA?！睟〕經(jīng)藥物治療無(wú)效或消滅嚴(yán)峻腎功能損傷，推舉連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕或持續(xù)緩慢低效血液透析〔 SLED〕等?！睟〕對(duì)于DKD-CKDG1~3 合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者，建議酌情使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦替換 ACEI/ARB，或型MRA如非奈利酮，以降低心血管 死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)?！?B〕DKD 患者合并缺血性心臟病，推舉抗凝和抗血小板聚攏治療〔A〕，酌情選用型降糖藥物。〔 B〕DKD患者合并急性心肌梗死， 建議冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或介入治療?！睞〕DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推舉樂(lè)觀抗凝治療?！?A〕DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓， 評(píng)估后，共同打算是否外科手術(shù)，制定治療方案。〔 B〕六、四周血管病變DKD患者合并四周血管病變，在改善循環(huán)根底上，推舉使用擴(kuò)張血管藥物等治療。〔B〕DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創(chuàng)、局部用藥、負(fù)壓和高壓氧或使用重組人表皮生長(zhǎng)因子等治療〔B〕，效果不佳時(shí)，可酌情承受手術(shù)治療?！睠〕七、四周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變糖尿病患者消滅四周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變病癥時(shí)，建議準(zhǔn)時(shí)檢查確診?！睞〕重視足部護(hù)理，局部保濕，避開(kāi)燙傷、硬物劃傷?！?A〕推舉賜予維生素 B12、改善微循環(huán)藥物以及改善線粒體功能藥物等。〔C〕合理用藥一、胰島素胰島素是治療 T1DKD的最主要藥物?！?A〕DKD-CKD G1~2，1~2種口服降糖藥標(biāo)準(zhǔn)治療 3個(gè)月以上血糖未達(dá)標(biāo)，可加用 根底胰島素治療；如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量?！?B〕3.DKD-CKD G3~5非透析患者，推舉依據(jù)腎功能損傷程度準(zhǔn)時(shí)調(diào)整胰島素類型，建議使用胰島素類似物?！?C〕糖尿病ESRD透析患者建議準(zhǔn)時(shí)調(diào)整胰島素方案或類型，酌情改用非胰島素類降糖藥物?！?C〕低血糖是全部類型胰島素治療糖尿病公認(rèn)的不良大事?！睞〕6.DKD中重度腎功能不全〔CKDG3~4非透析〕患者，推舉削減胰島素劑量，以免發(fā)生低血糖?！睠〕老年患者更應(yīng)留意胰島素使用的頻率與劑量，必要時(shí)酌情改用非胰島素類降糖藥物?！睟〕妊娠期DKD婦女如不能在2周內(nèi)通過(guò)飲食治療把握血糖，建議胰島素治療。〔B〕二、型降糖藥二、型降糖藥SGLT2 抑制劑能夠降低 T2DKD 患者尿蛋白水平，可延緩T2DKD的疾病進(jìn)展?！?B〕GLP-1 受體感動(dòng)劑可降低合并大量白蛋白尿的 T2DM患者的尿蛋白，延緩腎臟病進(jìn)展。〔 A〕DPP-4抑制劑可能能夠降低 T2DKD 患者的尿蛋白水平， T2DKD的腎臟結(jié)局無(wú)顯著影響?！?C〕DKD 患者使用二甲雙胍后 HbA1c 未達(dá)標(biāo)，優(yōu)先加用 SGLT2抑制劑，如SGLT2 抑制劑不耐受