呼吸機相關(guān)性肺炎

關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎定義呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）指患者接受機械通氣治療后48小時或停用機械通氣、拔出人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥反應(yīng)。為ICU接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，在國外，發(fā)病率是9%~12%，病死率高達15%~45%。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VAP導(dǎo)致患者治療及住院時間延長、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟負擔(dān)加重。采取有效的預(yù)防和護理措施在臨床上很有必要！第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：患者使用呼吸機48小時后發(fā)生的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱大于38度呼吸道膿性分泌物；肺部可聞及濕羅音；外周血白細胞增多；

x線檢查：顯示肺部有侵潤性陰影或出現(xiàn)新的侵潤性陰影；病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離到病原菌；第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天國際采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上考慮了氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)及涂片查找病原菌，當(dāng)臨床肺部感染計分（CPIS）＞6分時可確診。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VAP發(fā)生的相關(guān)因素機體免疫力低下細菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃內(nèi)酸堿度降低和細菌定植、誤吸呼吸機及相關(guān)裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天機體免疫力低下

機械通氣患者常并發(fā)各種疾病，營養(yǎng)狀差，長期臥床或意識不清，廣譜抗生素、激素的使用，患者抵抗力低下，人工氣道、機械通氣等侵入性操作，機體防御屏障破壞，增加了發(fā)生的風(fēng)險。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天細菌在上呼吸道定植、吸入和黏附

機械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，人工氣道的建立，使氣道粘膜基底部暴露，口咽部與下呼吸道的屏障功能直接受到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物在氣囊上方積聚經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙大量進入下呼吸道，引起感染。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天胃內(nèi)酸堿度降低和細菌定植、誤吸

胃腸道是桿菌最主要的定植場所，正常的胃液值為1，胃腔的細菌極少，由于經(jīng)常使用H-2受體阻滯劑或抗酸劑，以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液值上升，由于放置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌的關(guān)閉，易引起反流；此外，食管括約肌的持久松弛，胃內(nèi)細菌沿管壁上移至咽部，在進入下呼吸道引起感染。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天呼吸機及相關(guān)裝置引起的感染

呼吸機管道中積聚的冷凝水是細菌寄居的高污染物，為細菌重要的培養(yǎng)基，其中革蘭氏陰性桿菌占主要。有研究發(fā)現(xiàn)濕化罐內(nèi)濕化液所培養(yǎng)出的細菌菌屬與氣管深部培養(yǎng)出得細菌菌屬是一致的，濕化罐內(nèi)濕化液的污染是不可忽視的，部分學(xué)者認為，氣道與呼吸機濕化罐通過機械通氣過程，形成循環(huán)途徑引起相互感染。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的直接影響

氣管插管和氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛的清除及咳嗽機制，刺激氣道分泌物，促進細菌繁殖，增加了細菌的黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過鼻腔的調(diào)溫、濕化、過濾而直接進入下呼吸道。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體位的影響

長時間體位及活動范圍受限，胃腸蠕動減弱，容易產(chǎn)生腸脹氣及胃內(nèi)食物反流，反流物質(zhì)積存在口腔內(nèi)沒有被及時清除時，會引起誤吸導(dǎo)致肺部炎癥，同時增加了發(fā)生的機會。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吸痰操作

無菌觀念差，未做到勤洗手，未按操作規(guī)程吸痰。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員未充分濕化氣道，及時吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機管道的管理，對呼吸機應(yīng)用時間認識不足，對撤機指征掌握不徹底。病情平穩(wěn)后，不能適時調(diào)節(jié)通氣方式。空氣：物體表面的細菌污染嚴重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來一定難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生機會增加。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VAP的病原學(xué)特征第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施加強病房管理，完善消毒、隔離制度，定期對病房及病房內(nèi)物品、醫(yī)療器械進行全面徹底的消毒。實行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報制度，早期識別醫(yī)院感染的趨勢，及早實行預(yù)防的有效措施。加強醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。保持呼吸道通暢，促進有效排痰。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天懷疑有VAP，均應(yīng)立即更換管路對呼吸機進行清潔消毒氣管切開，可以有效地清除氣管內(nèi)痰液，且減少氣管內(nèi)痰漬及細菌生長環(huán)境第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天正確有效地使用抗菌素因為所有使用呼吸機的患者一般常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均立即更換抗菌素，并立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查。一般情況下痰培養(yǎng)一次即會有陽性結(jié)果，但因為取樣問題或全身使用抗菌素的原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時要培養(yǎng)2次或3次。特別在使用原有抗菌素效果不佳時痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常重要第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施嚴格無菌操作及洗手制度洗手是預(yù)防VAP最簡單同時也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應(yīng)進行手部清潔，臨床醫(yī)護人員對手部清潔的依從性非常低，故應(yīng)引起大家的注意。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天口腔護理經(jīng)口氣管插管的患者口腔處于開放狀態(tài)，削弱了自凈能力和局部粘膜保護作用，細菌和污垢易積聚在雙頰部和會厭部，使口腔內(nèi)細菌大量繁殖，同時由于廣譜抗生素的應(yīng)用，易致真菌感染?？谇蛔o理可以減少分泌物淤積和細菌寄生繁殖，第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

操作時，有2名護士協(xié)助，患者床頭抬高30~45度，氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙，1名護士用注射器將口腔護理液從患者一側(cè)口角向口腔內(nèi)注入，停留10s，另1名護士用吸痰管抽吸，反復(fù)沖洗、抽吸3~5次，徹底清潔口腔，擦洗時先解除固定的膠布，1人固定氣管導(dǎo)管，1人擦洗，防止導(dǎo)管移動或脫出，擦洗完畢，重新固定氣管導(dǎo)管。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天減少胃內(nèi)容物反流機械通氣患者若無禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45度，行腸內(nèi)營養(yǎng)時采用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢查胃管位置，采用輸液泵勻速泵入，防止胃潴留，當(dāng)腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時，停止鼻飼，對胃殘余量過多的患者，可給予胃動力藥，如給予嗎丁啉；同時避免質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。鼻飼后30min避免深吸痰；鼻胃管每月更換至另一側(cè)鼻孔留置，以減少鼻竇炎的發(fā)生。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天嚴格呼吸機管理在操作呼吸機前后，護理人員應(yīng)嚴格洗手，防止交叉感染。根據(jù)患者病情及呼吸機的性能，選擇合適的呼吸機及通氣模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好呼吸機的各項參數(shù)并接模擬肺運轉(zhuǎn)30min，無異常后方可給患者接機。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天有研究表明：機械通氣時間越長，感染的發(fā)生率越高。為了減少感染的發(fā)生，必須及時更換呼吸機管路和附件，一般每周更換一次，在管道污染時及時更換；不同病人不使用同一套管路，定時排空濕化罐內(nèi)濕化液，濕化罐需填充液體時，先將濕化罐內(nèi)濕化液傾倒清潔后再倒入無菌注射用水，每24h排空1次濕化罐；積水杯放在呼吸環(huán)路的最低處，及時傾倒冷凝水，在離斷管路，變換患者體位時，防止冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天人工氣道的管理1）維持理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力是能夠有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，是阻止誤吸、保證有效通氣、避免損傷氣管黏膜的重要措施。應(yīng)定期通過專用氣囊測壓表檢測，調(diào)整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以防止漏氣，減少誤吸。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2）氣囊上分泌物的清除氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，使細菌大量繁殖，隨著患者的呼吸一過性氣囊壓力下降，以及體位變動，氣道管徑改變等，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道。此外，聲門下、氣囊上間隙，由于氣囊壓迫血液供應(yīng)較差，分泌物中抗生素濃度相對低，有利于細菌繁殖。部分患者經(jīng)鼻插管清醒后要求經(jīng)口進食，增加咽部細菌帶入聲門下的機會。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3）合適的氣道濕化人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體的加溫加濕功能，影響?zhàn)ひ?纖毛的清除能力，同時呼吸機的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，引起或加重缺氧、炎癥。因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可通過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可講呼出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕艿辣旧肀３指稍?，避免冷凝水倒流造成污染，同時對細菌有一定的過濾作用，降低了管道被細菌污染的機會。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4）適時的吸痰根據(jù)患者有無咳嗽或憋氣；氣道內(nèi)有痰鳴音；呼吸機氣道壓力升高或報警；血氧飽和度突然降低；清醒患者主動要求吸痰；頻繁嗆咳時吸痰吸痰前根據(jù)痰鳴音部位協(xié)助患者取合適體位，使病變部位處于高位，并進行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可減少吸痰次數(shù)，減少對氣道的機械性刺激，降低感染的發(fā)生。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天做好基礎(chǔ)護理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%，按時皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生，口腔護理，每天4次，霉菌感染時，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對較長時間機械通氣患者，應(yīng)對口腔內(nèi)分泌物進行常規(guī)細菌培養(yǎng)（每周一次），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇口腔局部用藥；定期痰培養(yǎng)、藥敏試驗，選擇合適