呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）定義：氣管插管或氣管切開在接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的肺炎撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天VAP流行病學(xué)發(fā)病率高國外：6-52%我國：4.7-55.8%病死率高病死率19.4-51.6%第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天VAP對預(yù)后的影響病死率增加ICU住院時間延長MV時間延長：5.4-14.5d住院費(fèi)用增加：在美國，VAP增加4000美元/每次住院第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天VAP的發(fā)病機(jī)制VAP的病原微生物來源：1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的細(xì)菌氣囊上分泌物2.外界環(huán)境:污染的醫(yī)務(wù)人員的手、污染的儀器設(shè)備等。VAP的預(yù)防措施主要針對上述部位的病原體及其感染途徑第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔護(hù)理口腔護(hù)理通過減少口腔細(xì)菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達(dá)到預(yù)防VAP的作用。方法包括：生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗舌面和牙齒第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天口腔護(hù)理推薦：MV患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇應(yīng)激性潰瘍是ICU病人中消化道出血的最常見原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率較沒有出血的患者要高5倍。機(jī)械通氣是應(yīng)激性潰瘍的高危因素。建議對MV>48h的患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天正常情況下胃腔內(nèi)pH值保持在１～２，當(dāng)胃內(nèi)pH升高時，會出現(xiàn)胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，主要是從十二指腸移位至胃的革蘭陰性桿菌。病原學(xué)研究顯示遲發(fā)型VAP患者的病原菌多來自胃腸道的革蘭陰性桿菌，這也就是VAP發(fā)生的胃-肺途徑第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PPI和H２RA均有提高胃內(nèi)pH值的作用，而硫糖鋁為胃粘膜保護(hù)劑，不影響胃腔內(nèi)pH值。因此，在高危病人中（需要機(jī)械通氣>48小時者或有凝血障礙者），必須對消化道潰瘍、出血危險與VAP危險進(jìn)行權(quán)衡。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖

2)改變細(xì)胞表面糖基化模式3)促進(jìn)粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)Currentgastroenterologyreport2007;9:393-400益生菌的作用機(jī)制第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天益生菌與VAP：陰性結(jié)果Knight等的研究：隨機(jī)安慰劑對照雙盲的研究259例機(jī)械通氣超過48h的患者益生菌制劑：混合乳酸菌制劑（Synbiotic2000FORTE）結(jié)果：益生菌組與安慰劑組VAP的發(fā)生率無顯著差異(9and13%,P=0.42)IntensiveCareMed.2009May;35(5):854-61第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天益生菌與VAP：陽性結(jié)果Morrow等的研究：隨機(jī)安慰劑對照雙盲的研究146例機(jī)械通氣超過48h的患者益生菌制劑：鼠李糖乳桿菌GG（LGG）結(jié)果：VAP發(fā)生率：益生菌組為19.1%，安慰劑組40.0%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.007).治療VAP的抗生素使用天數(shù)：益生菌組5.6+/-7.8天，安慰劑組8.6+/-10.3，有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.05)結(jié)論：益生菌LGG具有預(yù)防VAP的作用，并可減少抗生素的使用。AmJRespirCritCareMed.2010Jun3.第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天兩個研究結(jié)論不同的原因：與所選用的益生菌種類不一樣有關(guān)？Morrow等的研究：鼠李糖乳桿菌GGKnight等的研究：混合乳酸菌制劑（Synbiotic2000FORTE）病人納入標(biāo)準(zhǔn)不一樣VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣建議：不推薦常規(guī)應(yīng)用益生菌預(yù)防VAP中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)患者的MV時間延長鼻飼方法：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸營養(yǎng)Meta分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)鼻腸營養(yǎng)較經(jīng)胃營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率建議：MV患者選擇鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天氣管插管的途徑選擇與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風(fēng)險因此目前國內(nèi)外已達(dá)成一致，需要?dú)夤懿骞軙r推薦應(yīng)用經(jīng)口氣管插管。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天氣管切開的時機(jī)多項研究已證實(shí)早期氣管切開和晚期氣管切開對VAP的發(fā)病率和病死率均無差別建議：早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

半臥位（30–45°）是一個低成本、低風(fēng)險的預(yù)防措施，研究證實(shí)它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機(jī)制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內(nèi)容物的反流有關(guān)。特別是對于實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者而言，這種預(yù)防作用更明顯。因此指南中建議若無禁忌癥，機(jī)械通氣患者均應(yīng)行半臥位。半臥位第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天俯臥位通氣較早的RCT研究指出：俯臥位通氣用于ALI、ARDS患者可降低VAP的發(fā)病率、縮短MV時間這些研究為小樣本量研究、降低VAP發(fā)病率的機(jī)制不明，存爭議，不做推薦。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力氣囊上滯留物：氣管插管破壞了正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸道的分泌物不能及時清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導(dǎo)管的氣囊上，導(dǎo)致細(xì)菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要機(jī)制之一。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天合適的氣管導(dǎo)管氣囊壓力是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時又避免因能氣囊壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導(dǎo)管氣囊的壓力保持在25cmH2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機(jī)會第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天建議：MV患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管導(dǎo)管內(nèi)的套囊壓力（2C）持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天聲門下吸引上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管套囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，引起VAP研究和薈萃分析結(jié)果均顯示持續(xù)性聲門下分泌物吸引能夠預(yù)防一半的氣管插管患者發(fā)生VAP，并且能夠使VAP發(fā)生的時間延遲及縮短患者住ICU的天數(shù)。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)vs間斷SDD均可降低VAP的發(fā)病率，目前暫無研究比較持續(xù)與間斷聲門下分泌物吸引對VAP的影響推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天因此，在關(guān)于氣管插管病人的任何治療和護(hù)理過程中應(yīng)注意遵循無菌原則、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生洗手制度，做好高危病人的消毒隔離制度。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法）；不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)回路的更換呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一7d、2-3d、不定期更換呼吸機(jī)回路對VAP的發(fā)病無差別。定期不僅不能預(yù)防VAP，反而增加患者費(fèi)用。推薦：MV患者無需定期更換呼吸回路（1A）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)管路螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天濕化器類型加熱濕化器：以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方式用于需要高流量送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠或有痰痂形成時熱濕交換器（人工鼻）：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以濕熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式。常用于運(yùn)輸、麻醉等短時間的通氣第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天濕化器類型目前的研究表明，加熱濕化器與加熱/加濕交換器在預(yù)防VAP方面無差別具體選用何種濕化裝置需結(jié)合各自的適應(yīng)癥和禁忌癥綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天熱濕交換器的更換優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次研究表明：5-7d更換、每天更換，VAP的發(fā)病率無差別推薦：MV患者若使用熱濕交換器，每5-7天更換一次，當(dāng)污染、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和/或呼氣管路優(yōu)點(diǎn)：防止呼吸機(jī)送出氣體內(nèi)的病原體進(jìn)入患者氣道，防止患者呼出氣中的病原體污染呼吸機(jī)缺點(diǎn)：增加氣道阻力和無效腔第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌過濾器多項RCT研究指出：在吸氣管路和呼氣管路均放置細(xì)菌過濾器不能預(yù)防VAP建議：MV患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器對疑似或確診肺結(jié)核的MV患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天吸痰裝置開放式吸痰裝置：需要斷開呼吸管路，不利于保持氣道的密閉性密閉式吸痰裝置：可維持PEEP和減少對外界環(huán)境的污染開放式與密閉式在預(yù)防VAP方面無差別。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天密閉式吸痰裝置的更換頻率24h、48h更換、不更換對VAP發(fā)病率無影響推薦：除非存在破損或污染，MV患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換（1B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP指南2013第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素同源性分析：纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)的銅綠單胞菌來源一致我們需要嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天ICU醫(yī)護(hù)人員對ICU醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)VAP預(yù)防的相關(guān)知識和保證ICU內(nèi)充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，尤其是護(hù)理人員的數(shù)量對預(yù)防VAP也很重要。有研究表明充足的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量可預(yù)防VAP的發(fā)生和縮短住ICU的天數(shù)。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的處理優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣每日評估能否撤機(jī)、拔管每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑

第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.減少口鼻咽部及消化道的細(xì)菌定植口腔護(hù)理應(yīng)激性潰瘍防治方法的選擇氣管插管的途徑選擇2.減少口鼻腔分泌物滲漏，減少誤吸、反流半臥位合適的氣囊壓力聲門下吸引3.切斷外源性感染途徑4.機(jī)械通氣的處理5.其他6.集素化方案VAP的預(yù)防措施第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他動力床：對MV患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50度以上的翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者長期臥床的并發(fā)癥。目前關(guān)于動力床的研究并未考慮患者對此的耐受力，研究結(jié)果有一定的局限性第46頁,共53頁，2024年2月25