婦科五聯(lián)檢技術(shù)

關(guān)于婦科五聯(lián)檢技術(shù)12提綱背景1.陰道微生態(tài)環(huán)境2.常見(jiàn)的陰道疾病3.白帶檢測(cè)方法4.方法優(yōu)勢(shì)第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3背景女性生殖道感染性疾病是全球重大社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題WHO1995年統(tǒng)計(jì)全球每年有3.33億可治愈的新病例發(fā)生，主要在發(fā)展中國(guó)家。生殖道感染造成不育達(dá)20-60%不等，發(fā)達(dá)國(guó)家36%，不發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)85%中國(guó)2011年8月6日公布每年有2億人感染，5%-8%患者一年中有3次以上復(fù)發(fā)，治療費(fèi)達(dá)400億人民幣。60%的輸卵管性不育為感染造成。常見(jiàn)病、多發(fā)病導(dǎo)致不孕不育、流產(chǎn)，出生人口素質(zhì)下降，增加感染HIV的機(jī)會(huì)，危害女性身心健康，對(duì)婚姻質(zhì)量及家庭穩(wěn)定產(chǎn)生潛在和深遠(yuǎn)影響。第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4背景常見(jiàn)疾病發(fā)病率1、念珠菌外陰陰道炎發(fā)病率31.3%2、細(xì)菌性陰道病發(fā)病率10.44%3、滴蟲性陰道炎7.44%4、生殖道菌群失調(diào)：89.26%《中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2009年12月第25卷第12期《陰道炎的診治進(jìn)展》文章，對(duì)6982例門診就診女性的統(tǒng)計(jì)分析。作者：吳文湘、廖秦平第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天52006年3月-2007年10月，對(duì)北京大學(xué)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診的6982例女性就診者數(shù)據(jù)分析微生態(tài)正常微生態(tài)失調(diào)例數(shù)7506232背景第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天6背景BVVVCBV+VVC菌群異常pH、清潔度、H2O2功能異常72915279512292652第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天7一.陰道微生物群定植于陰道內(nèi)的微生物主要由：細(xì)菌、真菌、原蟲和病毒組成。陰道菌群約有29種，由多種厭氧菌和需氧菌構(gòu)成。1.革蘭氏陽(yáng)性需氧菌及兼性厭氧菌：乳酸桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌

2.革蘭氏陰性需氧菌及兼性厭氧菌：加德納菌、大腸埃希菌及摩根菌

3.厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、動(dòng)彎桿菌、梭桿菌及普雷沃菌

4.其它條件致病菌：支原體、衣原體、念珠菌第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天8陰道微生態(tài)環(huán)境中，保持著協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)雖然正常陰道內(nèi)有很多種細(xì)菌存在，但是由于陰道與這些菌群之間形成生態(tài)平衡并不致病，在維持陰道生態(tài)平衡中，雌激素、乳酸桿菌及陰道PH起重要作用。陰道正常酸性環(huán)境（PH≤4.5，多在3.8-4.4）

但是陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源性病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。若體內(nèi)雌激素下降或陰道PH升高，如頻繁性交（性交后PH可上升至7.2維持6-8小時(shí)）、陰道灌洗等均可使陰道PH升高，不利于乳酸桿菌生長(zhǎng)。此外長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素抑制乳酸桿菌生長(zhǎng)，或機(jī)體免疫力低下，均可使其他致病菌成為優(yōu)勢(shì)菌，引起炎癥。

第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天9陰道優(yōu)勢(shì)菌的特點(diǎn)乳酸桿菌：革蘭氏陽(yáng)性桿菌、無(wú)芽孢、鞭毛、莢膜，細(xì)長(zhǎng)有彎曲或呈球桿狀、桿狀、單個(gè)、雙極鏈狀無(wú)動(dòng)力的厭氧或兼性厭氧菌。生長(zhǎng)適宜溫度30-40℃，最適PH3.0-4.8陰道內(nèi)最常見(jiàn)乳桿菌有：

1、嗜酸、卷曲、格氏、詹氏乳桿菌主要產(chǎn)H2O2

2、唾液乳桿菌

3、發(fā)酵乳桿菌等20多種第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天10陰道優(yōu)勢(shì)菌的作用乳酸桿菌的作用：1、分解糖原，維持陰道酸性環(huán)境2、產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)：乙酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等3、競(jìng)爭(zhēng)粘附：也稱占位性保護(hù)4、競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)：大量定制于陰道中的乳酸桿菌營(yíng)養(yǎng)處于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，利用陰道上皮細(xì)胞中的糖原，減少其它菌群的碳源供應(yīng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物而干擾其它菌的生長(zhǎng)。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天11二.陰道最常見(jiàn)感染常見(jiàn)感染性疾病

1、細(xì)菌性陰道病（BV）細(xì)菌性陰道?。˙acteralVaginosis,簡(jiǎn)稱BV）它是由于陰道內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)，對(duì)人體有益的優(yōu)勢(shì)菌—乳酸桿菌的大量減少或消失，而加特納氏菌、動(dòng)彎桿菌屬、類桿菌屬、普氏桿菌屬等厭氧菌大量增生所引起的一種無(wú)陰道粘膜炎癥性表現(xiàn)的綜合癥。第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天12致病機(jī)理

細(xì)菌性陰道病為內(nèi)源性感染，主要是由于正常陰道菌群（乳酸桿菌)被陰道加特納桿菌、厭氧菌及人型支原體等混合菌群替代所致。促發(fā)陰道正常菌群發(fā)生轉(zhuǎn)變，發(fā)展成BV的啟動(dòng)因素和機(jī)制尚不清楚。乳酸桿菌對(duì)維持正常陰道的生態(tài)內(nèi)環(huán)境十分關(guān)鍵?；糂V時(shí)乳酸桿菌減少而其它細(xì)菌增多，導(dǎo)致乙酸濃度降低，胺類和氨增加，使陰道分泌物PH值增加，厭氧菌的代謝產(chǎn)物如腐胺、尸胺和三甲胺，使陰道分泌物具有魚腥樣氣味。

BV相關(guān)的病原體可產(chǎn)生毒力因子包括細(xì)胞毒素、唾液酸酶、粘多糖酶和膠原酶，造成上皮細(xì)胞損傷，使液體滲出及陰道鱗狀上皮細(xì)胞脫落，產(chǎn)生典型的細(xì)菌性陰道病的分泌物。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天13流行病學(xué)

細(xì)菌性陰道病的患病率隨種族及人群而異。國(guó)外資料表明在非選擇性人群中BV的患病率為10%-20%.在性病門診就診婦女中的患病率36-50%.因該病除分泌物異常外，無(wú)其它癥狀，患者常不就醫(yī)，因此很難估計(jì)人群中的發(fā)病情況。第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天142、霉菌性陰道炎(VVC）

主要分為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔氏念珠菌。對(duì)909例培養(yǎng)陽(yáng)性的VVC進(jìn)行研究,白念珠菌占77.1%,光滑念珠菌占14.6%,克柔念珠菌占4.0%,熱帶念珠菌占2.3%,近平滑念珠菌占0.6，其它占1.2%。

第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天15

3、滴蟲性陰道炎（TV)

一種常見(jiàn)的婦科感染性疾病，1、滴蟲性陰道炎的危害主要主要是會(huì)令人難受及疼痛不適；2、滴蟲性陰道炎可并發(fā)滴蟲性尿道炎、膀胱炎、腎盂炎；3、由于滴蟲能吞噬精子，可引起不孕癥，影響生活質(zhì)量；4、陰道毛滴蟲長(zhǎng)期存在于陰道內(nèi)，消耗或吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成，不僅破壞陰道的弱酸性環(huán)境，還有可能引起陰道細(xì)胞發(fā)育異常，誘發(fā)癌前期病變

第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天16

三.目前常規(guī)檢測(cè)方法：

陰道分泌物檢查鏡檢項(xiàng)目：

白細(xì)胞（清潔度）念珠菌（霉菌）滴蟲線索細(xì)胞（顯微鏡下很難觀察）是判定BV的一個(gè)必要條件。第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天171.4清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)清潔度白細(xì)胞上皮細(xì)胞乳酸桿菌雜菌Ⅰ度0-5（-）大量++++大量+++—Ⅱ度5-15（±）中量+++中量++少Ⅲ度(+）15-30（++）少++少+較多

Ⅳ度≥30（+++）少+—大量第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天18優(yōu)勢(shì)菌及病原體染色圖片優(yōu)勢(shì)菌：乳酸桿菌念珠菌白細(xì)胞、滴蟲線索細(xì)胞第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天19目前檢測(cè)現(xiàn)狀由于分泌物標(biāo)本成份復(fù)雜，濕片高倍鏡檢下易漏檢、誤判第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天20目前白帶常規(guī)鏡檢特點(diǎn)及存在問(wèn)題：1、鏡檢觀察，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，操作人員需依賴較強(qiáng)的工作經(jīng)驗(yàn)，人為因素影響大，主觀性強(qiáng)，稍有疏忽或經(jīng)驗(yàn)欠缺者，容易漏檢，誤判。2、醫(yī)院標(biāo)本量大、勞動(dòng)強(qiáng)度大，易視覺(jué)疲勞致漏檢，誤判。3、一般是不進(jìn)行染色，因此乳酸桿菌不好辨認(rèn)；4、觀察清潔度容易受到涂片厚薄、均勻與否、細(xì)胞破碎的影響，5、觀察念珠菌容易受到雜質(zhì)粒子干擾；6、觀察滴蟲容易受到溫度的影響或送檢時(shí)間及時(shí)性的影響；7、線索細(xì)胞在鏡下不好觀察，因此不好判定BV第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天21四、檢測(cè)方法比較細(xì)菌性陰道病唾液酸酶檢測(cè)

唾液酸酶活性增加的主要病原菌是高濃度加德納菌、普雷沃菌、消化鏈球菌、動(dòng)彎桿菌等革蘭氏陰性菌和厭氧菌增多的產(chǎn)物。單一檢測(cè)有可能漏檢部分加德納菌、動(dòng)彎桿菌，能通過(guò)脯氨酸氨基肽酶活性檢測(cè)才能彌補(bǔ)其不足提高BV檢出率。

第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天22國(guó)外研究情況

美國(guó)微生物研究協(xié)會(huì)：1991年5月在《臨床微生物研究雜志》上發(fā)表了“5分鐘快速實(shí)現(xiàn)白色念珠菌菌落的鑒定方法”均對(duì)白色念珠菌特異性酶“L-脯氨酸氨基肽酶”、“乙酰氨基葡萄糖苷酶”快速檢測(cè)的研究作了詳細(xì)報(bào)導(dǎo)。2005年4月在《生物醫(yī)學(xué)與藥物療法》上發(fā)表的“陰道毛滴蟲中的N-乙酰-β-D-氨基己糖酶底物特異性和抑制劑活性”說(shuō)明滴蟲具有乙酰氨基葡萄糖苷酶活性第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天23

檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)估

項(xiàng)目靈敏度特異性總符合率備注乳酸桿菌pH+H2O2

95.7%（1316/1375）86.7%（507/585）93%（1823/1960）與革蘭氏染色鏡檢雙片結(jié)果對(duì)比白細(xì)胞WBC酯酶91.4%（702/768）92.8%（1106/1192）92.9%（1808/1960)與濕片鏡檢三片結(jié)果對(duì)比BV唾液酸酶+脯氨酸氨肽酶95.9%(470/490)98.1%(1442/1470)97.5%(1912/1960)與染色高倍鏡檢線索細(xì)胞≥20%加Nugent評(píng)分結(jié)果對(duì)比念珠菌乙酰氨基葡萄糖苷酶+脯氨酸氨肽酶81.9%(440/537)91.2%(1298/1423)88.7%(1738/1960)與念珠菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比滴蟲乙酰氨基葡萄糖苷酶85.7%(90/105)99.1%(1839/1855)98.4%(1929/1960)與滴蟲培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比84.7%11.2%第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天24鏡檢與五項(xiàng)聯(lián)檢比較項(xiàng)目顯微鏡常規(guī)鏡檢（形態(tài)學(xué)）五項(xiàng)聯(lián)檢（干化學(xué)酶法）設(shè)備需否需，顯微鏡需，溫育設(shè)備需否長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)累積需長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累不需，只需簡(jiǎn)單培訓(xùn)結(jié)果的主客觀性主觀人為因素大,標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一客觀，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一白細(xì)胞檢測(cè)問(wèn)題受細(xì)胞破損影響不受細(xì)胞破損影響細(xì)菌性陰道病檢測(cè)檢測(cè)線索細(xì)胞，理論上存在假陽(yáng)性，濕片不易觀察，存在假陰性不漏檢滴蟲檢測(cè)能檢測(cè)，但受溫度和粒子影響能檢測(cè)念珠菌檢測(cè)能檢測(cè)，但受粒子影響能檢測(cè)第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天25臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目鏡檢檢出率五聯(lián)檢檢出率提高檢出率備注BV2.4%12.8%10.4%289份標(biāo)本霉菌11%26%15%212份標(biāo)本滴蟲9%12%3%180份標(biāo)本第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天26臨床檢測(cè)意義1、女性陰道微生態(tài)狀況(清潔度）評(píng)估2、女性生殖道感染性疾病的篩查

細(xì)胞溶性陰道炎、外陰陰道念珠菌病、細(xì)菌性陰道病、滴蟲陰道炎3、輔助診斷宮頸炎、盆腔炎（子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎）、不孕不育等4、術(shù)后感染追蹤5、療效評(píng)價(jià)

第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天27四、婦科聯(lián)檢試劑4.1.通過(guò)六項(xiàng)測(cè)定1、過(guò)氧化氫濃度測(cè)定2、白細(xì)胞酯酶活性測(cè)定3、唾液酸苷酶活性測(cè)定4、脯氨酸氨基肽酶活性測(cè)定5、氨基葡萄糖苷酶活性測(cè)定6、PH值

pH值≥4.8為滴蟲pH值≤4.6為念珠菌可檢測(cè)：1、乳酸桿菌2、白細(xì)胞（清潔度）3、細(xì)菌性陰道病4、念珠菌5、滴蟲第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天284.2

檢測(cè)原理１.過(guò)氧化氫濃度測(cè)定

標(biāo)本中的過(guò)氧化氫經(jīng)過(guò)氧化物酶作用，釋放出新生態(tài)氧，后者在4-氨基安替比啉存在下，使TOOS氧化呈紅色或紫紅色，呈色深度與H2O2濃度成正比。2.白細(xì)胞酯酶活性測(cè)定

白細(xì)胞酯酶水解5-溴-4-氯-3-吲哚乙酸鹽，釋放出溴吲哚基，后者在氧存在的條件下呈藍(lán)色，呈色深度與白細(xì)胞酯酶活性成正比。3.唾液酸苷酶活性測(cè)定

唾液酸苷酶水解5-溴-4-氯-3-吲哚乙酰神經(jīng)氨酸，釋放出溴吲哚基遇重氮鹽起反應(yīng)呈紅色或紫色，呈色深度與唾液酸苷酶活性成正比。4.脯氨酸氨肽酶活性測(cè)定

厭氧生物以及白色念珠菌有很強(qiáng)的脯氨酸氨肽酶活性，水解L-脯氨酸-對(duì)硝基苯胺，釋放出黃色的對(duì)硝基苯胺，呈色深度與脯氨酸氨肽酶活性成正比。5.氨基葡萄糖苷酶活性測(cè)定

白色念珠菌和滴蟲有很強(qiáng)的乙酰氨基葡萄糖苷酶活性，水解對(duì)硝基苯-N-乙酰-β-D-乙酰氨基葡萄糖苷，釋放出對(duì)硝基苯酚，后者在堿性條件下呈黃色，呈色深度與乙酰氨基葡萄糖苷酶活性成正比。6.pH測(cè)定

正常白帶pH為3.8-4.5，BV白帶pH>4.5，滴蟲白帶pH大于5-6，霉菌白帶pH在小于4.7。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天29過(guò)氧化氫

用來(lái)表示分泌物中有益菌如乳酸桿菌的多少，陰性表明乳酸桿菌