慢性腎衰竭病人的護理一

關(guān)于慢性腎衰竭病人的護理一【教學(xué)要求】了解：腎衰竭的病因、發(fā)病機制、病理。熟悉：腎衰竭的護理評估、輔助檢查。掌握：腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護理措施?！颈竟?jié)重點】急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護理措施。【本節(jié)難點】急、慢性腎衰竭的處理要點、護理措施。【教學(xué)內(nèi)容】慢性腎衰竭病人的護理1、疾病概要：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷治療要點。2、護理要點：護理評估、護理診斷、預(yù)期目標、護理措施、評價。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【病例】病人男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。【思考】

慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭有什么關(guān)系？為什么慢性腎衰竭病人要做那么多檢查？第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

本節(jié)主要內(nèi)容1、概述2、病因及病生3、臨床表現(xiàn)4、實驗室檢查5、診斷及治療第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、概述慢性腎衰竭CRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說；

矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機制腎小球高濾過學(xué)說：三高學(xué)說高濾過－腎小球濾過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細血管跨膜壓增高

腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂--水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鉀平衡失調(diào)：高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉

第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鈣磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

早期食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腎病面容第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。

左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點對癥治療--水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點對癥治療--心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。

高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點對癥治療--心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點對癥治療--血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療--消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療要點感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制