心臟診斷學(xué)原版

關(guān)于心臟診斷學(xué)原版第2頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診第5頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起先天或后天原因?qū)е滦呐K增大，常見原因?yàn)榉逅穆?lián)癥、肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性心包炎大量心包積液。胸骨右緣第二肋間局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。心前區(qū)扁平雞胸、漏斗胸

第6頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動(apicalimpulse)

正常心尖搏動

(apicalimpulse)

第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm第8頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動心尖搏動移位：

橫膈位置的影響縱隔位置的影響

第10頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動心尖搏動移位：

體位改變的影響第11頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動

左下—左心室增大左上—右心室增大心尖搏動移位：心臟增大的結(jié)果第12頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動右位心第13頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動心尖搏動強(qiáng)度與范圍的改變：生理情況下：胸壁增厚、肋間隙窄—弱、范圍小胸壁薄、肋間隙寬—強(qiáng)、范圍大劇烈活動、情緒激動—增強(qiáng)病理情況下：高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室肥大—心尖搏動增強(qiáng)擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗塞、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸—心尖搏動減弱第14頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心尖搏動負(fù)性心尖搏動（inwardimpulse)

粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連重度右心室肥大第15頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動

上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力較持久的搏動為右心室肥大象征。

第16頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心前區(qū)異常搏動劍突下搏動右心室收縮期搏動或腹主動脈搏動

鑒別方法：

深吸氣后搏動增強(qiáng)為右心室搏動，減弱為腹主動脈搏動；手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈波動沖擊手指掌面。第17頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心前區(qū)異常搏動心底部異常搏動

胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓少數(shù)正常青年人體力活動或情緒激動時(shí)第19頁,共160頁，2024年2月25日，星期天視診

心前區(qū)異常搏動心底部異常搏動胸骨右緣第2肋間：

主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張第20頁,共160頁，2024年2月25日，星期天觸診

內(nèi)容：

心尖搏動心前區(qū)異常搏動震顫

方法：

手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診第21頁,共160頁，2024年2月25日，星期天觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動確定心尖搏動的位置更為準(zhǔn)確心室收縮的開始，有助于確定第一心音心尖或心前區(qū)抬舉性搏動的確定為左室肥厚的體征第22頁,共160頁，2024年2月25日，星期天心尖搏動及心前區(qū)搏動抬舉樣心尖搏動第23頁,共160頁，2024年2月25日，星期天觸診震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征第24頁,共160頁，2024年2月25日，星期天觸診

震顫機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振動傳至胸壁所致。第25頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共160頁，2024年2月25日，星期天觸診心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見病變

胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第27頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診叩診方法第28頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診叩診順序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。第29頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診正常心濁音界

正常成人心相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅰ2-3

2-3Ⅱ3.5-4.5

3-4Ⅲ5-6Ⅳ7-9

(左鎖中線距胸骨中線為8-10cm)第30頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診心濁音界各部的組成第31頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

左心室增大：心濁音界向左下增大—靴形心主動脈瓣病變或高血壓性心臟病

右心室增大：心濁音界向左卻不向下增大，常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄第32頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

左、右心室增大：普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病。

左心房增大或合并肺動脈段擴(kuò)大：左房與肺動脈段增大時(shí)，胸骨左緣第2、

3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出

—梨形心。常見于二尖瓣狹窄。

第33頁,共160頁，2024年2月25日，星期天靴型心梨型心第34頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變：房室增大與心包積液等

心包積液：三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬

升主動脈瘤或主動脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2

肋間濁音界增寬第35頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共160頁，2024年2月25日，星期天叩診心濁音界改變及其臨床意義心臟移位大量胸水或氣胸，肺不張大量腹水，腹腔巨大腫瘤第38頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。

二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)第39頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)第41頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音第42頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心率(heartrate):

正常人：60-100次/分第43頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心律(cardiacrhythm)

最常見的心律失常為

期前收縮(prematurebeat)

心房顫動(atrialfibrillation)

第44頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診心房顫動(atrialfibrillation)

心律絕對不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率，稱為脈搏短絀

(pulsedeficit)第45頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)第一心音：第二心音：第46頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)第一心音：心室收縮的開始。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說。心室開始收縮時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第二成分而三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第三成分。瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第47頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第二心音：心室舒張的開始。產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。

聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱（約0.08s），在心底部最響。第49頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第三心音：距第二心音后約0.12-0.18s。

產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。

聽診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s)而強(qiáng)度弱，在心尖部及其上方于仰臥位較清楚。第51頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第四心音：約在第一心音前0.1s（收縮前期）

產(chǎn)生機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置、包括瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張振動有關(guān)。

聽診特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。第53頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音(cardiacsound)

第一心音和第二心音的判定：

S1音調(diào)較低，時(shí)限較長，在心尖區(qū)最響

S2音調(diào)較高，時(shí)限較短，在心底部較響；

S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；當(dāng)心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。第54頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音強(qiáng)度改變：

第一心音強(qiáng)度的改變：

S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心動過速、心肌收縮力增強(qiáng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯—“大炮音”

S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭

S1強(qiáng)弱不等：心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯第55頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音強(qiáng)度改變

第二心音強(qiáng)度的改變：

S2增強(qiáng)：S2的A2成分增強(qiáng)—高血壓、動脈粥樣硬化

S2的P2成分增強(qiáng)—肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭

S2減弱：低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全第57頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重病變時(shí)

“單音律”“鐘擺率”或“胎心律”—大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等第60頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂第61頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1分裂：心室電或機(jī)械活動延遲。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動延遲見于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。第62頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

通常分裂(generalsplitting)

固定分裂(fixedsplitting)

反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂

(reversedsplitting)第64頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

深吸氣末右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲。第65頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：通常分裂(generalsplitting)

右室排血時(shí)間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）第66頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：固定分裂(fixedsplitting)S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時(shí)距較固定。第67頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)

主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或嚴(yán)重高血壓第68頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音(extracardiacsound)

正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同

舒張期額外心音收縮期額外心音

第70頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲第71頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)

是病理性的S3，又稱第三心音奔馬律。是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動。按部位可分為左室奔馬律和右室奔馬律。聽診部位分別在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)和劍突下或胸骨右緣第5肋間。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱、在S2之后，與S1和S2的間距相仿第72頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律。與心房收縮有關(guān)，多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。

聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1前約0.1s）第74頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

奔馬律(galloprhythm):重疊型奔馬律(summationgallop)

舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。

原因：P-R間期延長明顯心動過速第76頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

額外心音

舒張期額外心音

開瓣音(openingsnap)

出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s。見于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，引起瓣葉振動?？勺鳛槎獍臧耆~彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件。

聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈排擊樣

第77頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音

心包扣擊音(pericardialknock)

見于縮窄性心包炎

聽診要點(diǎn)：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及第79頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音舒張期額外心音腫瘤撲落音(tumorplop)心房粘液瘤

第80頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

又稱收縮早期喀喇音(click)，高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1之后約0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚。第81頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

產(chǎn)生機(jī)制：擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時(shí)動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動所致第82頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、室間隔缺損主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄等第83頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

收縮中晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)

高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。出現(xiàn)在S1后0.08s者稱收縮中晚期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，隨體位改變而變化。收縮中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。第85頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第86頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第87頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容額外心音收縮期額外心音

醫(yī)源性額外音人工瓣膜替換術(shù)后額外心音安置人工起搏器后額外音

起搏音：S1前約0.08-0.12s，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。第88頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音

第89頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄第90頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

產(chǎn)生機(jī)制：血流加速：劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全異常血流通道：室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或動、靜脈瘺心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)假腱索或乳頭肌、腱索斷裂殘端漂浮大血管瘤樣擴(kuò)張第91頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第92頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向雜音在某瓣膜區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限。第93頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)心動周期中的時(shí)期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。可分為收縮期雜音(systolicmurmur)、舒張期雜音(diastolicmurmur)、連續(xù)性雜音(continuousmurmur)、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。第94頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)性質(zhì)由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。音調(diào)：柔和、粗糙；音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全第95頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法。

雜音強(qiáng)度分級級別響度聽診特點(diǎn)震顫

1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略無

2輕度較易聽到，不太響亮無

3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有

4響亮雜音響亮有

5很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到

明顯

6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈第97頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第98頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)

雜音形態(tài)分為5種：

遞增型(crescendo)雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音

遞減型(decrescendo)雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音

遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音:又稱為菱形雜音：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音

連續(xù)型(continuous)雜音：動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音

一貫型雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音

第99頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響

體位改變：

左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。第100頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的特性與聽診要點(diǎn)體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響

呼吸影響：深吸氣時(shí)與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)

運(yùn)動：使心率增快，心搏增強(qiáng)，雜音增強(qiáng)第101頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義

器質(zhì)性雜音功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、有臨床意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音第102頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3/6級以下常在3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣第103頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性相對性器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征

第104頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第105頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義

第106頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義收縮期雜音主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄相對性：升主動脈擴(kuò)張

第107頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第108頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)：生理性相對性：二尖瓣狹窄、先心病房間膈缺損器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄三尖瓣區(qū)：相對性：右心室擴(kuò)大器質(zhì)性：少見

第109頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義舒張期雜音二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。特點(diǎn)：心尖S2亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。相對性：較重度主動脈瓣關(guān)閉不全，稱AustinFlint雜音第110頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義舒張期雜音

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別

器質(zhì)性相對性雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫排擊樣S1

常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動脈型，左室增大第111頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義舒張期雜音

主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣關(guān)閉不全。舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，前傾坐位、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。第112頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第113頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義舒張期雜音肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性少見，多由于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全。呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，常合并P2亢進(jìn)，稱GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)：極為少見。第114頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義連續(xù)性雜音

先心病動脈導(dǎo)管未閉雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫第115頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心臟雜音(cardiacmurmurs)

雜音的臨床意義無害性雜音(innocentmurmur)

在頸根部近鎖骨處甚至在鎖骨下（尤其是右側(cè)）可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈營營聲。第116頁,共160頁，2024年2月25日，星期天聽診聽診內(nèi)容

心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)。見于各種感染性心包炎風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。第117頁,共160頁，2024年2月25日，星期天中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科

血管檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

心內(nèi)科2002.3.20

第118頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

脈率脈律緊張度與動脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱波形第119頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

脈率

心房顫動或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心縮的搏出量低，不足以引起周圍動脈搏動，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。第120頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

脈律

房顫——脈搏短絀；期前收縮——二聯(lián)脈、三聯(lián)脈；二度AVB——脫落脈(droppedpulse)第121頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

緊張度與動脈壁狀態(tài)

動脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)。可判斷動脈壁狀態(tài)。第122頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

強(qiáng)弱

脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。第123頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏

脈波

正常脈波

由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。第124頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第125頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏脈波

水沖脈(waterhammerpulse)

脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。

第126頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏脈波

遲脈(pulsetardus)

脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見于主動脈瓣狹窄。

第127頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏脈波

交替脈(pulsusalternans)

左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全等。第128頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏脈波

奇脈(oparadoxicalpulse)

心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”。

第129頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脈搏脈波

無脈(pulseless)

見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。第130頁,共160頁，2024年2月25日，星期天血壓

測量方法

直接測壓法

間接測壓法第131頁,共160頁，2024年2月25日，星期天血壓血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類（18歲以上成人）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓

12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥

180≥110單純收縮期高血壓14090

亞組：臨界收縮期高血壓140-14990第132頁,共160頁，2024年2月25日，星期天血壓血壓變動的臨床意義

高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg。

低血壓：血壓低于90/60-50mmHg。

雙側(cè)上肢血壓差別顯著：差別達(dá)10mmHg

上下肢血壓差異異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。

脈壓改變：脈壓

40mmHg，為脈壓增大；脈壓30mmHg，為脈壓減小。第133頁,共160頁，2024年2月25日，星期天血管雜音及周圍血管征靜脈雜音

頸靜脈營營聲：頸靜脈血液快速流入上腔靜脈所致，屬無害性雜音。第134頁,共160頁，2024年2月25日，星期天血管雜音及周圍血管征動脈雜音

甲狀腺功能亢進(jìn)癥在甲狀腺側(cè)葉的連續(xù)雜音；腎動脈狹窄上腹部或腰背部聞及收縮期雜音。第135頁,共160頁，2024年2月25日，星期天周圍血管征

槍擊音(pistolshotsound):于股動脈輕放聽診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。

Duroziez雙重雜音：聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Durozies雜音。

毛細(xì)血管搏動(capillarypulsation)血管雜音及周圍血管征第136頁,共160頁，2024年2月25日，星期天中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

心內(nèi)科2002.3.25

第137頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。

二尖瓣狹窄左室充盈減少左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血為肺動脈高壓和右心室增大右心衰竭第138頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

癥狀

勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫第139頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

體征

視診：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏動左移

觸診：心尖可觸及舒張期震顫

叩診：左房、肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形

第140頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

體征

聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖內(nèi)側(cè)可聞開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動尚好。肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動脈高壓者，在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱GrahamSteell雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，有脈搏短絀。第141頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)可由多種病因引起，包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室容量負(fù)荷過重收縮期血流返流入左房左心室排血量降低左心衰竭第142頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第143頁,共160頁，2024年2月