急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理

關(guān)于急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的急性炎癥一、概念第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天解剖生理概要圖例第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹膜解剖模式圖第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹膜的解剖生理

1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟腹膜： 自主神經(jīng)支配(內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng))，對疼痛不敏感、定位差、對牽拉膨脹敏感.壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天網(wǎng)膜大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶.小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜.第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.生理功能(1).分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時分泌增多.(2).吸收功能—有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.（可引起全身中毒癥狀并可出現(xiàn)休克）(3).防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.下腹大于上腹.(4).修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時,纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天分類第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性（物理性、化學(xué)性）臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、病變范圍分類第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

按病變范圍1、

局限性—局限于腹部一個象限(即1/4).2、彌漫性—病變超過一個象限.第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、病因分類第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腹膜炎少見,腹腔內(nèi)無原發(fā)病.病原菌通過血行或淋巴管到達(dá)腹腔引起.多見于10歲以下的兒童和嬰兒.常因抵抗低下,在上感,丹毒,腎病等疾病的過程中發(fā)生.發(fā)病率占2%.致病菌以溶血性鏈球菌(約占70%),肺炎雙球菌(約占30%)為主.第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶（2％）主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腹膜炎最常見,是由于腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性病變引起.如炎癥或外傷引起腹臟內(nèi)臟器破裂穿孔.占整個腹膜炎的98%.致病菌以G-大腸桿菌厭氧菌為主引起的混合感染..第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎(98%)腹內(nèi)臟器穿孔o(hù)r破裂腹內(nèi)臟器出血or炎癥擴(kuò)散其它：手術(shù)后、醫(yī)源性第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腹膜炎的常見病因第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天癥狀腹痛第三節(jié)臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、脈細(xì)速、血壓下降、神志不清、休克表現(xiàn)惡心、嘔吐（早期為反射性,后期為麻痹性腸梗阻所致.）體溫、脈搏的變化（體溫升高，脈率加快）感染、中毒表現(xiàn)第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天體征急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動性濁音陽性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎標(biāo)志性體征腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病理生理1、分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖.2、腹膜吸收—吸收腹腔液時,細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時處理可導(dǎo)致病人死亡.第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.4、結(jié)局：輕者，網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液細(xì)胞外液容量減少毒素吸收肺交換量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓組織缺氧周圍血管收縮休克死亡代謝性酸中毒第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔內(nèi)炎癥逐漸局限可出現(xiàn)腹腔膿腫（體位、手術(shù)后引流不暢）腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。腹腔膿腫第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天后退腹腔膿腫第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膈下膿腫全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染直腸或膀胱刺激征第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫小膿腫未可采用非手術(shù)治療，較大膿腫多采用手術(shù)治療（開腹及B超定位下穿刺沖洗引流）。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)輔助檢查血常規(guī)：

白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片：

腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：

腹腔積液膈下膿腫CT：

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變

直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天后退第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---結(jié)核性腹膜炎黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.原發(fā)性腹膜炎:

膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味2.胃、十二指腸潰瘍穿孔:色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）3.腸絞窄壞死:血性液，常有腥臭味4.闌尾炎穿孔:膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味5.出血壞死性胰腺炎:血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂:鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理原則消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿液滲液局限，控制及消散炎癥第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療(一).手術(shù)治療1.

適應(yīng)證經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時，不超過12小時腹膜炎癥狀及體征無緩解并加重者腹腔內(nèi)原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.

方法(1).術(shù)前準(zhǔn)備:禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克,抗感染,止痛,備皮,合血等.(2).處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補(bǔ)術(shù).(3).清理腹腔:清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物.(4).腹腔引流:術(shù)畢腹腔內(nèi)放血漿引流管.第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(二).非手術(shù)治療1.

適應(yīng)證:(1).原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜炎.(2).病情較輕或病程已超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者.(3).伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者(4).伴有休克、營養(yǎng)不良或水電解質(zhì)紊亂等需術(shù)前給予糾正者，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.

方法(1).體位:半臥位(2).禁食胃腸減壓(3).補(bǔ)液糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克.(4).抗感染:選擇針對性強(qiáng)的二聯(lián)以上抗生素.(5).補(bǔ)充熱、氮量、提供營養(yǎng)支持；

(6).鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧對癥處理:對診斷明確治療方案已定的可用止痛藥.第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估一、術(shù)前評估健康史身體狀況（腹部癥狀及體征、全身情況、輔助檢查）心理-社會狀況二、術(shù)后評估、麻醉方式、手術(shù)類型、腹腔內(nèi)炎癥情況、原發(fā)病變類型、重點(diǎn)了解腹腔引流管放置情況第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天㈠疼痛與腹膜受炎癥刺激有關(guān)㈡體溫過高與感染毒素吸收有關(guān)㈢體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān)㈣焦慮與疼痛及感染中毒有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥休克、麻痹性腸梗阻、腹腔膿腫等護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施第44頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)護(hù)理要點(diǎn)

（術(shù)前護(hù)理、非手術(shù)治療護(hù)理）減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適體位（半臥位）：炎癥局限，利于引流；減輕中毒癥狀；利于呼吸及循環(huán)；減輕腹部疼痛及腹脹癥狀禁食、胃腸減壓（改善腸