危重病人評分

關(guān)于危重病人評分評估系統(tǒng)目的：

為了證明加強(qiáng)醫(yī)療的價值，便于評價不同病種患者病情，比較治療效果、評價新療法作用以及對ICU的設(shè)備利用情況有一個客觀尺度。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHE評分系統(tǒng)APACHE—Ⅰ因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計更為科學(xué)。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ評分系統(tǒng)1985年Knaus研究提出APACHEⅡ由APS、年齡及CPS三部分組成。

APACHEⅡ的總分值為0～71分。前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標(biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。APACHEⅡ要求12項APS必須全部獲得,以排除因?qū)⑺眳?shù)項視為正常所帶來的誤差。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡ還提出了計算每一個患者死亡危險性(R)的公式Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE得分×0.146)+0.603(僅限于急診手術(shù)后患者)+患者入ICU的主要疾病風(fēng)險系數(shù)第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急性生理評分（APS）第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天注：如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH；

FiO2≥0.5時只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷量表（GCS）睜眼反應(yīng)（E）計分語言反應(yīng)（V）計分運動反應(yīng)（M）計分自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無睜眼反應(yīng)1應(yīng)答正確5應(yīng)答有誤4答非所問3語聲不理解2無語言反應(yīng)1按吩咐運作6刺痛定位（防御）5刺痛正常屈曲（躲讓）4刺痛異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺痛肢體伸展（去腦強(qiáng)直）2無運動反應(yīng)1第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天B第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天C第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)（非手術(shù)類）第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要病種及其風(fēng)險系數(shù)

（手術(shù)類）第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅢ評分系統(tǒng)1991年推出通過對患者入ICU時病情的評分及病死率預(yù)測，以及在治療過程中對患者病情的動態(tài)評定，為提高醫(yī)學(xué)質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳的出院時機(jī)或需要繼續(xù)治療時間提供了客觀科學(xué)的根據(jù)。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天總分=年齡分+慢性健康狀況+神經(jīng)學(xué)評分+生理學(xué)評分+酸堿失衡評分死亡危險性（R）預(yù)計公式Ln(R/1-R)=(入ICU主要疾病風(fēng)險系數(shù)+入ICU前接受治療的場所分值+APACHEⅢ總分值）×0.0537第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天年齡(歲)分值

慢性健康狀況分值≤44045~59560~641165~691370~741675~8417≥8524AIDS23

肝衰16

淋巴瘤13

轉(zhuǎn)移癌11白血病/多發(fā)骨髓瘤10

免疫抑制10

肝硬化4APACHEⅢ年齡及慢性健康狀況評分標(biāo)準(zhǔn)第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)學(xué)評分未采用傳統(tǒng)的GCS法,而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼時的語言及運動變化計分,有人證明此法比GCS法預(yù)測結(jié)果更準(zhǔn)確.第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅢ疼痛或語言刺激評分標(biāo)準(zhǔn)項目按囑動作疼痛定位肢位屈伸或去皮層強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直或無反應(yīng)語言能自動睜眼回答正確回答錯亂語句或發(fā)音不清無反應(yīng)0310153813153*13*24243*13*29*29不能自動睜眼回答正確回答錯亂語句或發(fā)音不清無反應(yīng)***16***16**24*33**29*48*表示不常見和不可能的臨床組合第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHE－Ⅲ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APACHE－Ⅲ酸堿失衡評分標(biāo)準(zhǔn)第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時的最原始數(shù)值。年齡評分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE－Ⅱ有較大提高第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天其它常用量表第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天簡化急性生理學(xué)評分（SAPA）注：表中MV-機(jī)械通氣

CPAP-持續(xù)正氣道通氣

KPa=7.5mmHg第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)

分值01234年齡（歲）≤4546~5556~6566~75＞75心率（次/min）70~109110~139/55~69140~179/40~54≥180/＜40收縮壓（kpa)10.7~19.020.0~25.17.3~10.5≥25.3＜7.3體溫（oC)36~38.438.5~38.9/34~35.932.0~33.939.0~40.930.0~31.0≥41/＜3.0呼吸（次/min）12~2425~34/10~116~935~49≥50/＜6MV或CPAP是尿量（L/24h)0.70~3.493.50~4.99＞5.00/0.50~0.690.20~0.49＜0.20血尿素氮（mmol/L)3.5~7.47.50~28.9/＜3.529.0~35.936.0~54.9≥55.0血細(xì)胞比容0.30~0.4590.46~0.4990.50~0.5990.20~0.299≥0.6＜0.20白細(xì)胞（×109/L）3.00~14.915.0~19.920.0~39.5/1.0~2.9≥40.0/＜1.0血糖（mmol/L)3.9~13.914.0~27.72.8~3.827.8~44.4/1.6~2.9≥44.5/＜1.6K+（mmol/L)3.5~5.45.5~5.9/3.0~3.42.5~2.96.0~6.9≥7.0/＜2.5Na+（mmol/L)130~150151~155156~160/120~129161~179/110~119≥180/＜110HCO3-（mmol/L)20.0~29.930.3~39.910.0~19.9＜40.0/5.0~9.9＜5.0GCS13~1510~127~94~6＜3第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天改良格拉斯哥昏迷量表睜眼反應(yīng)（E）計分語言反應(yīng)（V）計分運動反應(yīng)（M）計分腦干反應(yīng)（BS）計分自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無睜眼反應(yīng)1應(yīng)答正確5應(yīng)答有誤4答非所問3語聲不理解2無語言反應(yīng)1按吩咐運作6刺痛定位（防御）5刺痛正常屈曲（躲讓）4刺痛異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺痛肢體伸展（去腦強(qiáng)直）2無運動反應(yīng)1額眼輪匝肌反射5垂直性眼頭運動4

瞳孔對光反射3水平性眼頭運動2眼心反射1第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCS臨床意義評定急性顱腦損傷輕重輕型顱腦損傷：傷后神志不清≤20min，GCS為13~15分中型顱腦損傷：傷后神志不清在20min~6h，GCS為9~12分重型顱腦損傷：傷后昏迷或再昏迷時間＞5h，GCS為3~8分，其中3~5分為特重型監(jiān)測病情變化在顱腦外傷、開顱術(shù)后或腦血管意外，在診治監(jiān)測中，第一個24h每6h評定一次，以后每日評定1次，1周后隔日評定1次，半月后每周評定1次。預(yù)測預(yù)后如計分＜8分者預(yù)后不良；傷后6h睜眼反應(yīng)小于2分者，有40%~50%病人死亡或成為植物狀態(tài)；傷后72h運動反應(yīng)僅1~2分者，死亡或成為植物狀態(tài)可能性大第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天小兒昏迷量表

（1995年5月全國第四屆兒科爭論會上通過）編號內(nèi)容分值I（睜眼）＞1歲自發(fā)的對語言指令對痛覺無反應(yīng)＜1歲自發(fā)的對大聲吼叫對痛覺無反應(yīng)4321Ⅱ（最佳語言反應(yīng)）＞5歲能定向及交談無定向及交談不適當(dāng)字句不易理解的聲音無反應(yīng)2~5歲適當(dāng)字及句不適當(dāng)字句持續(xù)哭或尖叫哼哼聲無反應(yīng)0~23個月笑、咕咕、合適哭、安慰可好轉(zhuǎn)持續(xù)哭或尖叫哼哼、不安無休止的無反應(yīng)

54321Ⅲ（最佳運動反應(yīng)）＞1歲服從可辨別痛區(qū)屈曲性后仰屈曲異常（去皮質(zhì)強(qiáng)直）伸展（去大腦強(qiáng)直）無反應(yīng)＜1歲自發(fā)的可辨別痛區(qū)屈曲性后仰屈曲異常（去皮質(zhì)強(qiáng)直）伸展（去大腦強(qiáng)直）無反應(yīng)

654321第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估：一、Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

分?jǐn)?shù) 描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)

根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分

分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、肌肉活動評分法

(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

自SAS演化而來，通過七項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)（表四），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性

分值定義描述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應(yīng)惡性刺激時無運動第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肌力分級表：項目分值力量正常在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降能夠?qū)怪械蓉?fù)荷能夠?qū)馆p度負(fù)荷能對抗重力完成運動不能對抗重力僅有肌肉收縮，可能只能被觸及無任何運動54+44-3210第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估：語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0