疼痛的護理課件13

疼痛病人的護理

疼痛的護理(3)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疼痛的定義掌握三階梯止痛原則熟悉疼痛評估方法了解強阿片類藥物的不良反應(yīng)掌握疼痛病人的護理疼痛的護理(3)疼痛的護理(3)

疼痛－定義一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)的或潛在的組織損傷。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。疼痛的護理(3)

癌痛現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重的劇烈疼痛。在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。我國腫瘤疼痛的病人中僅有41%得到有效緩解，而晚期癌痛僅有25%得到有效緩解

1982年WHO提出：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2002年第十屆國際疼痛大會上達成共識：疼痛列為第五生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛

世界仍然在痛疼痛的護理(3)2000年美國第106次國會批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(Decade

of

Pain

Control

and

Research)歐盟確定2000年為疼痛年(2000

Europe

Against

Pain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(Pain

Month)2004年加拿大國會批準(zhǔn)2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(National

Pain

Awareness

Week)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(Pain

Month)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周”疼痛控制日益受到重視疼痛的護理(3)“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出疼痛的護理(3)疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的護理(3)放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨癌痛的原因疼痛的護理(3)全面詢問病史疼痛史，必須詳細了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短癌痛的診斷疼痛的護理(3)

評估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）疼痛的護理(3)癌性疼痛的臨床評估

相信病人對疼痛的主訴；估計疼痛程度；評估病人精神狀態(tài)；詳細記錄疼痛病史；仔細進行體檢；搜集其他有關(guān)資料；首次鎮(zhèn)痛方法因人而異；治療疼痛后的再評估。

疼痛的護理(3)疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉疼痛的評估疼痛的護理(3)數(shù)字分級法(NRS)1—3輕度疼痛，4～6級中度疼痛，7～10重度疼痛。疼痛的護理(3)VRS法（患者主訴簡易分級法）

0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。疼痛的護理(3)目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度無痛劇痛疼痛的護理(3)疼痛強度評分Wong-Baker臉臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛疼痛的護理(3)NRS是目前普遍應(yīng)用的評估方法規(guī)范地使用疼痛評估方法，尊重患者的感受和表達疼痛的評估疼痛的護理(3)癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。疼痛的護理(3)三階梯方案的指導(dǎo)原則按階梯給藥口服給藥：在有可能的情況，口服是首選方法，方便，經(jīng)濟，不易產(chǎn)生藥物依賴。按時給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。個體化給藥：對麻醉藥品的敏感度個體差異很大，對嗎啡無極量限制。注意具體細節(jié)：目的是讓患者獲得最佳療效而副作用最小。疼痛的護理(3)選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因,曲馬多(奇曼丁100mg)

第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)”以嗎啡[美施康定(硫酸嗎啡控釋片)10mg,30mg]為代表的第三階梯藥物，無“天花板效應(yīng)”按階梯給藥

疼痛的護理(3)WHO三階梯止痛治療疼痛的護理(3)是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥口服給藥疼痛的護理(3)即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按時給藥疼痛的護理(3)對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量個體化給藥疼痛的護理(3)檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果注意具體細節(jié)疼痛的護理(3)按作用機理

非阿片類阿片類輔助用藥

鎮(zhèn)痛藥物的分類疼痛的護理(3)NSAIDs為癌痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、萘普生和雙氯芬酸等。非甾體抗炎藥（NSAIDs）疼痛的護理(3)臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物

弱阿片類：以可待因為代表，還有右旋丙氧酚和羥考酮；

強阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。阿片類藥物分類疼痛的護理(3)皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型疼痛的護理(3)疼痛緩解的評定：分為四級

完全緩解(CR)：治療后完全無痛：部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾：無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。

疼痛的護理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題--

阿片類藥物的副作用處理惡心嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致；一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受；預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生；輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等疼痛的護理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題--

阿片類藥物的副作用處理便秘最常見，一般不能形成耐受；預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動；預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸疼痛的護理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑

疼痛的護理(3)藥物過量，呼吸抑制1、用口服嗎啡一般不會出現(xiàn)呼吸抑制2、解救方法：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮

0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理疼痛的護理(3)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題---

阿片類藥物的副作用處理疼痛的護理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題---

成癮問題

成癮即“精神依賴”是指渴望用藥不顧一切地獲取藥物，實現(xiàn)用藥愿望的行為表現(xiàn)。

身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可以通過逐漸減少用量來解決。

成癮和身體依賴性是兩個不同的概念。大量的事實證明：用阿片類藥物治療疼痛時，成癮極少發(fā)生。疼痛的護理(3)護理疼痛的護理(3)心理療法建立良好的護患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心疼痛的護理(3)基礎(chǔ)護理安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)的護理。疼痛的護理(3)藥物療法三階梯之痛疼痛的護理(3)非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法疼痛的護理(3)音樂療法音樂能使人身心放松，消除不良體驗。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。根據(jù)病人的愛好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)，選擇適宜的音樂，以分散病人的注意力，達到緩解疼痛的目的。疼痛的護理(3)社會支持鼓勵病人參加社會活動親朋好友的鼓勵和支持現(xiàn)身教育法疼痛的護理(3)健康教育了解病人對疼痛治療的認知程度講解癌痛止痛及控制的方法強調(diào)疼痛處理的重要性疼痛的護理(3)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。疼痛的護理(3)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。疼痛的護理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。疼痛的護理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。疼痛的護理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進行全“人”關(guān)愛。疼痛的護理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。疼痛的護理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中