急性腦血管病現(xiàn)狀

關(guān)于急性腦血管病現(xiàn)狀腦梗死的診斷腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙,缺血.缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化灶.腦血管壁病變,血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是主要原因.發(fā)病率為110/10萬,占全部腦卒中的60%-80%.第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗死的臨床特點(diǎn)多數(shù)靜態(tài)下急性起病,動(dòng)態(tài)起病者以心源性多見,部分病例發(fā)病前有TIA發(fā)作.病情多在數(shù)小時(shí)至幾天達(dá)到高峰,部分癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng).臨床表現(xiàn)決定于梗塞灶的大小和部位.主要是局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征如偏癱,失語,偏身感覺障礙等.部分可昏迷頭痛嘔吐.第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的輔助檢查血液檢查:血常規(guī),血黏度,血糖等.影象學(xué)檢查:頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描是最常見的檢查.但對(duì)超早期缺血性病變和小的梗塞灶不敏感,特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出.

頭顱磁共振(MRI)經(jīng)顱多普勒超聲血管影象MRACTADSA第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的臨床分型㈠OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

(1)完全前循環(huán)梗死(TACI)表現(xiàn)為三聯(lián)征,A大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語、失算等)B同向偏盲C對(duì)側(cè)偏癱,偏身感覺障礙.多為MCA近段主干,少數(shù)為頸動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死.(2)部分前循環(huán)梗死(PACI)

有以上三聯(lián)征中的兩個(gè),或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙,或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限.提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死.(3)后循環(huán)梗死(POCI)

表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征:可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙;雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙.(4)腔隙性梗死(LACI)

表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、公濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等.大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病引起的小腔隙灶.第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的臨床分型㈡CT臨床分型標(biāo)準(zhǔn)(1)大灶梗塞:超過一個(gè)腦葉,橫斷面最大徑5CM以上.(2)中灶梗塞:小于一個(gè)腦葉,橫斷面最大徑3.1~5CM(3)小灶梗塞:,橫斷面最大徑1.6~3.0CM(4)腔隙性梗塞:橫斷面最大徑1.5CM以下.第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的臨床分型病因分型動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞心原性腦栓塞腔隙性梗塞分水嶺性腦梗塞其他原因腦梗塞(血管炎,淀粉樣血管病等)不明原因腦梗塞第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的臨床分期急性期(1~2周)超早期(3~6小時(shí))早期(6~72小時(shí))急性期后期(72小時(shí)~2周)恢復(fù)期(2周~6個(gè)月)后遺癥期(6個(gè)月以后)第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的治療原則

一．改善腦血管循環(huán)(一)溶栓治療（二）降纖治療（三）抗凝治療（四）抗血小板藥治療（五）擴(kuò)容治療（六）中藥治療二、內(nèi)科綜合支持治療三．抗腦水腫，降顱內(nèi)壓四、神經(jīng)保護(hù)劑五．外科治療六．血管內(nèi)介入治療七．康復(fù)治療第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

(一)溶栓治療挽救梗塞壞死組織周圍缺血半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ).血管再通復(fù)流是最合理的治療.(1)適應(yīng)癥年齡18~75歲.發(fā)病在6小時(shí)內(nèi).腦功能損害的體征持續(xù)超過一小時(shí),且比較嚴(yán)重(NIHSS7~20分)腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗塞低密度改變及其他明顯早期梗塞改變.患者或?qū)嵱眯院炇鹬橥鈺?第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的穿刺.2.近3個(gè)月有梗塞或心肌梗死史.但陳舊小腔隙不能遺留神經(jīng)功能體征者除外.3.嚴(yán)重心腎肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者.4.有活動(dòng)性出血或外傷者.5.已口服抗凝藥,且INR>1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療.6.PIT<100000,血糖<2.7mmol/L(50mg)7.BP：收縮壓＞180mmHg,或舒張壓＞100mmHg8.妊娠.9.不合作.第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物治療方法1.尿激酶:100萬IU~150萬IU,溶于生理鹽水磨100~200ml中,持續(xù)靜滴30分鐘.2.rtPA:0.9mg/KG,先靜脈推10%(1分鐘),其它連續(xù)靜滴,60分鐘滴完.第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)將患者收到ICU或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè).定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,在靜滴溶栓藥物過程中1次/15分鐘;隨后6小時(shí)內(nèi),1次/30分鐘;此后1次/60分鐘,直至24小時(shí).患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛．急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)停用。緊急做頭顱CT。血壓的監(jiān)測(cè)：靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療。溶栓治療后，一般不用抗凝、抗血小板藥。不要太早放置鼻胃管．導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

（二）降纖治療腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高.蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平.A、巴曲酶Ｂ、降纖酶C、蚓激酶建議：腦梗死早期（特別是12小時(shí)內(nèi)）可選用降纖治療。高纖維蛋白原血癥者更應(yīng)積極降纖治療。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

（三）抗凝治療目的：防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。普通肝素低分子肝素類肝素抗凝作為輔助治療第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療建議一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病，血壓＞180/100ｍｍＨｇ等禁忌癥時(shí)，下列情況可考慮選用抗凝劑：心源性梗死、缺血性卒中伴有蛋白C等易栓癥患者、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

（四）抗血小板制劑1、阿司匹林2、其他建議：A、多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林B、溶栓的的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。C、推薦使用阿司匹林150~300mg/d，2~4周后改為預(yù)防劑量50~150mg/d。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

（五）擴(kuò)容對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、改善腦血循環(huán)

（六）中藥治療丹參、血塞通、三七、葛根素、銀杏葉制劑。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、內(nèi)科綜合支持治療特別注意血壓的調(diào)控建議首選靜脈用藥，最好應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓的過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。1、早期腦梗死：如收縮壓在180~220ｍｍＨｇ或舒張壓在110~120ｍｍＨｇ之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)密切觀察血壓變化；如果＞220/120ｍｍＨｇ，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療。2、在溶栓治療前后，如果收縮壓＞180ｍｍＨｇ或舒張壓＞105ｍｍＨｇ，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療如用拉貝洛爾等。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、抗腦水腫，降顱內(nèi)高壓（一）一般處理臥床，避免頭部過度扭曲。避免引起ICP增高的其他因素：激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘有條件給予亞低溫治療第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、抗腦水腫，降顱內(nèi)高壓（二）脫水治療1、甘露醇2、速尿3、甘油果糖4、激素、大量白蛋白（三）外科治療第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、神經(jīng)保護(hù)劑胞二磷膽堿第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、外科治療第30