單肺通氣低氧血癥的原因及處理

關于單肺通氣低氧血癥的原因及處理一、單肺通氣低氧血癥的原因（一）通氣/血流（V/Q）比值失衡

V/Q比值失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。開胸后術側(cè)肺萎陷，肺泡通氣銳減，但血流并未相應減少，形成通氣不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通氣血流比值降低造成肺內(nèi)分流，分流量可達40－50%。胸科手術病人多取側(cè)臥位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占優(yōu)勢，血流灌注相對較多，但肺通氣的模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好，由于非開胸側(cè)受縱隔，心臟下移，橫隔上抬等因素影響，出現(xiàn)通氣不良，亦導致非術側(cè)肺通氣/血流比值失衡，出現(xiàn)肺內(nèi)分流，使PaO2下降。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

低氧血癥發(fā)生可使缺血區(qū)域血管阻力增加，血流減少，血流更多地流向通氣良好的區(qū)域，即缺氧性肺血管收縮（HPV）。HPV可使通氣/血流比值失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，術側(cè)肺內(nèi)分流可減少20～25%，改善低氧血癥。單肺通氣時，HPV在減少萎陷肺血流中起重要作用。鎢通道阻滯劑、硝酸鹽類、吸入麻醉藥及β2受體激動劑等可抑制HPV。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對位不良，導管扭曲，體位改變，術中移位等均可影響通氣。應及時檢查對位情況，雙腔管定位最可靠的方法是借助纖支鏡達到準確定位。（三）雙腔管選擇過細。過細的雙腔管易致呼吸道分泌物、血液、組織屑碎等阻塞，不利于吸除，影響通氣，認為在可能條件下，導管選擇宜大不宜小，推薦女性身高160cm以下選35F雙腔管，160cm以上選37F雙腔管。男性身高170cm以下選37F雙腔管，170cm以上選39F雙腔管。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）術前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病變及手術因素等影響術中通氣，慢性肺疾病患者在單肺通氣時由于氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易致通氣不良，開胸肺的手術與開胸非肺的手術比較，開胸肺的手術更易出現(xiàn)低氧血癥。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天二、單肺通氣低氧血癥的處理（一）單肺通氣時應維持足夠的通氣量，但應用大潮氣量（15ml/kg）或低潮氣量（6ml/kg）目前仍有爭議。一般參數(shù)可設定潮氣量8－10ml/kg、呼吸頻率15次/分，呼吸比為1:1.5、吸入氧濃度60%。潮氣量低和其相應較低的平臺壓在肺切除期間可保護肺免遭急性肺損傷，但低潮氣量可能發(fā)生通氣量不足，通氣側(cè)通氣/血流比值減少，導致低氧血癥。過大潮氣量尤在慢阻肺患者中發(fā)生自發(fā)性PEEP或動力性肺過度膨脹的危險，單肺通氣期間，及時觀察氣道壓變化，PaO2、PCO2的變化，及時調(diào)整通氣模式。及時檢查判斷導管位置，確保氣道通暢。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）低氧血癥時應提高吸入氧濃度，甚至吸入純氧以提高通氣側(cè)肺動脈血氧分壓，使肺血管擴張，通氣側(cè)血流增加，不僅降低通氣血流比值失調(diào)，還有利于更多地接受非通氣側(cè)因HPV而轉(zhuǎn)過來的血液。（三）充分肌松下使肺與胸壁順應性增大，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓高而減少血流。容量控制時，在預計潮氣量下控制呼吸時，氣道壓高于容量控制呼吸時的兩倍，應查找原因，及時調(diào)整。一般情況下，氣道壓不宜超過30cmH2O，不宜降低氣道壓導致過多地減少潮氣量，可能會導致通氣量不足。單肺通氣時使用壓力控制通氣模式優(yōu)于容量控制通氣模式。PCV壓力宜在20-25cmH2O，可保證通氣量避免過高壓力造成肺損傷。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）通氣側(cè)肺實施PEEP，可糾正通氣側(cè)肺因低潮氣量引起的通氣/血流比值失衡，有利于改善肺泡通氣。PEEP一般從5cmH2O開始，必要時每次增加2.5cmH2O，直至低氧血癥好轉(zhuǎn)。過大PEEP可增加通氣肺血管阻力，導致術側(cè)肺血流增多，同時心排血量可能因之降低。（五）術側(cè)肺CPAP（持續(xù)氣道正壓）或高頻通氣可提高氧合、因肺內(nèi)分流增加引起的低氧血癥均可使用。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（六）全肺切除，不能行術側(cè)肺通氣時，應盡早阻斷肺動脈，減少通氣/血流比值失衡，改善低氧血癥。（七）上述方法均不能改善低氧血癥時，應采用純氧間歇性雙肺通氣，糾正低氧血癥，可每間隔10-15分鐘重復實施。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天三、圍術期呼吸監(jiān)測（一）脈搏血氧飽和度（SpO2）大量研究表明SpO2與SaO2（動脈血氧飽和度）呈高度相關（相關系數(shù)為0.9－0.98）。SaO2與PaO2高相關。大部分情況下SpO2測定可以反映SaO2和PaO2。單肺通氣SpO2<90%時，其測定結果仍與SaO2呈高度相關，測定SpO2可以較早發(fā)現(xiàn)低氧血癥發(fā)生，術中應列為常規(guī)監(jiān)測。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）無創(chuàng)性二氧化碳監(jiān)測無創(chuàng)性二氧化碳監(jiān)測包括呼末二氧化碳測定（PETCO2）和經(jīng)皮二氧化碳測定（PtcCO2），PtcCO2主要用于新生兒和小兒二氧化碳測定。

PETCO2取決于體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生、肺泡通氣量和肺血灌注量三種因素共同影響。開胸側(cè)肺萎陷和側(cè)臥等因素影響，通氣/血流比值難以保持0.8正常水平，產(chǎn)生肺內(nèi)分流，肺血灌注和通氣均異于正常，同時胸科手術經(jīng)常調(diào)整呼吸頻率、潮氣量、呼吸模式（如高頻通氣、呼末正壓）等，均會對PETCO2測定帶來影響，通氣/血流比值變化時，PETCO2難以準確反應PaCO2，必要時行動脈血氣分析獲得更準確結果。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）血氣分析在胸科單肺通氣麻醉監(jiān)測中具有重要價值，其結果準確可靠，目前尚無可以完全取代血氣分析的其它監(jiān)測方法。主要監(jiān)測pH、PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）可作為判斷肺換氣功能是否正常的一個重要依據(jù)。單肺通氣術中通氣/血流比值失調(diào)，肺內(nèi)分流增加是導致A-aDO2增大的一個重要因素，正常一般不超過30mmHg。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）氣道壓監(jiān)測通氣氣道壓力表了解呼吸道峰值壓力變化判斷氣道通暢與否，在固定潮氣量和其它條件不變時，峰值壓的增加往往提示呼吸道阻力增加及肺順應性降低。以旁氣流連續(xù)氣道力學監(jiān)測技術為代表的氣道監(jiān)測在日常廣泛應用，可以提供量化、直觀有用的判斷指標，如肺順應性環(huán)（PV環(huán)）、阻力環(huán)（FV環(huán)）能連續(xù)測定通氣壓力、容量、流率、順應性和阻力等指標，對診斷導管異位、通暢程度、氣道漏氣、支氣管痙攣等具有實用價值。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天四、圍術期循環(huán)監(jiān)測（一）血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓簡單方便，無創(chuàng)傷，但并非適用所有單肺通氣圍術期的監(jiān)測。對較大時間較長的胸科手術，術前合并心肺等重要臟器嚴重疾病的老年病人、術中估計出血較多或術后需要呼吸機支持者，以有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測更加安全。（二）心電監(jiān)測心電監(jiān)測在胸科手術麻醉是必不可減少的項目，可反映心率、節(jié)律變化和心肌缺血的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）中心靜脈壓中心靜脈壓在評估血容量=心臟前負荷和右心功能，滿足大量輸血和特殊用藥提供安全保障。慢性阻塞性肺疾病等常導致右心功能不全，監(jiān)測中心靜脈壓或右房壓對治療有重要指導意義。（四）肺動脈導管技術在胸科手術中應用肺動脈導管技術可提供十分有價值的血流動力血參數(shù)，包括肺動脈壓，心排血量，混合靜血氧飽和度等，尤其在肺移植手術及圍術期有左心功能不全、嚴重缺血性心臟病、肺動脈高壓，血流動力學不穩(wěn)定者提供極有價值的監(jiān)測手段，應根據(jù)病人實際情況綜合考慮選擇。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天五、圍術期肺功能檢查及臨床意義

需要單肺通氣麻醉或需行肺葉切除的病人應常規(guī)進行肺功能檢查，通過必要檢查評估患者對手術麻醉的耐受性，預計術中可能發(fā)生低氧血癥及術后治療護理等，為患者安全度過手術關提供必要的依據(jù)。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能評定標準肺呼吸功能評定MVV%RV/TLC(%)%FEV1.0正常>75<35>70輕度損害60－7436－5055－69中度損害45－5951－6540－54重度損害30－4466－8025－39極重度損害<29>81<24第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天心肺儲備功能評定心肺儲備功能級別檢查結果麻醉處理Ⅰ正常均正?？蛇x擇各種麻醉Ⅱ儲備減少VC、FEV1為正常的50%，PaCO2正常，PaO2>70mmHg，Qs/Qt<10%全麻，術后視情況須恢復室短期呼吸支持、吸氧恢復Ⅲ儲備嚴重減少VC、FEV1為正常的25-50%，PaCO2正常，PaO2<70mmHg，Qs/Qt>10%全麻術后大多需在ICU作呼吸支持后恢復Ⅳ無儲備術前有