食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論課件

2012年2月食管破裂術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理當(dāng)陽市人民醫(yī)院外二科食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論一般資料

患者：郭東林，男，35歲，診斷：1、食管破裂術(shù)后2、左側(cè)膿胸3、切口感染4、食管瘺因食管破裂修補(bǔ)術(shù)后11月，于2011-12-5-17：00入院。測(cè)T36.3P84R20BP120/80，左胸壁可見長(zhǎng)15cm手術(shù)切口，局部紅腫破潰流膿?；颊哂?011.1月因飲酒后出現(xiàn)自發(fā)性食管破裂入我科行食管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，于3月份痊愈出院，出院后2月患者出現(xiàn)胸壁切口紅腫破潰流膿，間斷以切口感染在我科住院數(shù)次，予以抗感染、傷口換藥處理。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論一般資料

復(fù)查CT示：膿胸，行胸腔穿刺抽取少量粘稠膿液后再抽取困難，建議早期手術(shù)，因患者經(jīng)濟(jì)特別困難，患者拒絕手術(shù)，發(fā)病期間有乏力、盜汗、無發(fā)熱和明顯胸痛，2011.11.復(fù)查CT提示：1.食道破裂術(shù)后表現(xiàn)，左胸腔內(nèi)炎性空腔形成（空腔與左胸壁瘺口相通），伴肺內(nèi)感染。2、雙側(cè)胸腔積液。完善輔檢，行抗感染、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥處理，食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

一般資料

于12-8日患者出現(xiàn)胸腹痛，行胃腸減壓、胸腔閉式引流術(shù)，胸管引流出食物殘?jiān)?，提示食管瘺；?2-16在口插全麻下行膿胸引流+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行抗感染、對(duì)癥、支持治療，胸腔閉式引流通暢，引流出粘液50-100ml；胃腸減壓通暢，12-19日起行營(yíng)養(yǎng)液空腸管滴入每日2000-3000ml，一級(jí)護(hù)理，治療護(hù)理至今患者因病程長(zhǎng)，較煩躁，行心理疏導(dǎo)后，能積極主動(dòng)配合治療，患者于2月5日拔胃管后帶胸管、空腸營(yíng)養(yǎng)管出院，作出院指導(dǎo)。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論自發(fā)性食管破裂自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管左側(cè)壁全層縱行撕裂。又稱自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。最常見病因：飲酒后嘔吐，此外，凡能引起腹腔內(nèi)壓迅速增加的舉動(dòng)都有可能引起自發(fā)性食管破裂，如癲癇抽搐、哮喘、舉重甚至排便等。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

病例討論心理問題如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？那些情況提示發(fā)生了食管瘺？怎樣做好病人的管道護(hù)理？如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)，保障病人的營(yíng)養(yǎng)？帶管出院病人，如何做出院指導(dǎo)？食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

患者因經(jīng)濟(jì)困難，病情不能得到及時(shí)有效控制，病情遷延，病程長(zhǎng)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，心理煩躁、焦慮，我們?nèi)绾巫龊眯睦碜o(hù)理？食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

心理護(hù)理

食管修補(bǔ)術(shù)后創(chuàng)傷比較大，術(shù)后疼痛、臥位不適、禁食等給患者帶來痛苦和不適。我們要介紹手術(shù)的安全性、必要性和治療成功的病例，使患者處于接受治療的良好心理狀態(tài)。我們向病人耐心解釋起病原因，必需的處理措施及預(yù)后，介紹該病治療成功的病例、有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)護(hù)理，讓病人解除憂慮。耐心向病人介紹病區(qū)環(huán)境、制度、主管醫(yī)護(hù)人員，使病人盡快熟悉周圍環(huán)境，消除陌生感，提高心理自衛(wèi)能力，積極配合治療護(hù)理工作。醫(yī)護(hù)人員積極為病人爭(zhēng)取政策，減免部分費(fèi)用?？剖胰藛T積極為病人捐款2200元，并送來營(yíng)養(yǎng)液予以輸注。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

食管修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄肺部感染膿胸食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論吻合口瘺

縫合技術(shù)不佳吻合口張力太大，吻合不嚴(yán)密或血運(yùn)被破壞，直接影響吻合口的愈合?，F(xiàn)在手術(shù)般采用吻合器和閉合器，明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論吻合口瘺

機(jī)體缺血缺氧

全麻后吸痰不徹底造成呼吸道不通暢，患者術(shù)后常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺促。術(shù)中出血較多，組織灌流量不足，心率快，血壓偏低。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

吻合口瘺

吻合口位置患者術(shù)后6h一般采取半臥位，吻合口位置越高，受的牽引作用越大，在組織炎癥反應(yīng)階段，吻合口處黏膜水腫，組織脆弱，由于吻合口兩端受到較大的牽拉，而使吻合口裂開。胃管引流不暢滲液、滲血積聚于胃內(nèi)，使胃腸急性擴(kuò)張，使吻合口撕裂。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論吻合口瘺空腸營(yíng)養(yǎng)管使用不當(dāng)

營(yíng)養(yǎng)液輸入太多太快，造成腸內(nèi)積聚反流，同時(shí)大量的營(yíng)養(yǎng)液的重力作用向下牽拉，也增加了吻合口的張力，影響吻合口的愈合。其他因素

年齡大，營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并有感染、慢性疾病，影響術(shù)后組織愈合過程。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

如何避免吻合口瘺的發(fā)生生命體征監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP的變化，并注意與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。如果術(shù)后體溫在39℃以上且居高不退，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。注意調(diào)節(jié)好輸液量和輸液速度。輸液太多太快易加重心肺負(fù)擔(dān)，引起心率加快，太慢則完不成當(dāng)天的輸液量，易致血容量不足，且影響患者的休息。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

如何避免吻合口瘺的發(fā)生咳嗽排痰與給氧術(shù)后1～2天內(nèi)持續(xù)給氧，確保血氧飽和度在90%以上。充分的氧氣供應(yīng)，可以保障組織代謝的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定時(shí)協(xié)助患者咳嗽咳痰，以促進(jìn)肺復(fù)張，保證良好的通氣效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，所以我們要耐心說服患者，指導(dǎo)患者有效咳嗽并配合必要的鎮(zhèn)痛、化痰藥物。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

哪些情況提示發(fā)生了吻合口瘺胸腔閉式引流量如果術(shù)后引流量高居不減或引流量突然增多，顏色混濁，含有膿性物質(zhì)，則有發(fā)生吻合口瘺的可能。胃管引出大量鮮血或血性液體，也有可能發(fā)生吻合口瘺。體溫體溫有升高趨勢(shì)或術(shù)后高溫持續(xù)不退。切口周圍可見皮下氣腫、紅腫、滲液、滲血較多，胸部劇痛或呼吸困難、心率快。血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高出現(xiàn)上述情況，應(yīng)考慮到吻合口瘺發(fā)生的可能。 食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論管道護(hù)理

食管修補(bǔ)術(shù)術(shù)后常規(guī)置

1、胸腔閉式引流管

2、胃腸減壓管

3、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管

4、導(dǎo)尿管食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論管道護(hù)理

妥善固定，保持引流裝置通暢

十二指腸營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后當(dāng)天是關(guān)閉的。吻合口瘺發(fā)生后，瘺出物及時(shí)排出是吻合口瘺愈合的關(guān)鍵，因此保持通暢有效的引流是護(hù)理工作的重點(diǎn)。造成引流不暢的原因有引流管受壓、扭曲、漏氣、引流物的堵塞。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

胸管護(hù)理

及時(shí)安放胸腔引流管，其胸內(nèi)端以距離裂口1～2cm為宜，過深易進(jìn)入裂口內(nèi)，影響愈合，過淺不利于引流，易形成食管憩室。病情穩(wěn)定后病人取半臥位，利于排出胸腔內(nèi)積液，促進(jìn)肺復(fù)脹。水封瓶口應(yīng)低于引流口60cm，每小時(shí)自上而下擠壓引流管1次，保持引流管通暢，有食物殘?jiān)蛘吵砟撘鹤枞鞴軙r(shí)用無菌生理鹽水沖洗，無效時(shí)更換引流管。觀察記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，并作引流液的細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論胃管護(hù)理

保持胃腸減壓通暢，減少胃液返流對(duì)裂口的污染和刺激。觀察引流物的量、顏色和性質(zhì)，引流量＞500ml/d，應(yīng)用制酸藥物；若為膽汁樣引流液，為插管過深，應(yīng)適當(dāng)外拔，使胃管末端恰好在胃體部。置胃腸減壓管者每日2次口腔護(hù)理。食管組織較脆，無漿膜層，吻合口都有不同程度的張力，故胃管持續(xù)到瘺口愈合后才能拔除。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

空腸引流管的護(hù)理食管吻合口瘺，行空腸造瘺術(shù)后，通過造瘺口輸入牛奶等營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意輸入的濃度、溫度、速度，每天總量控制在3000ml左右。瓶口插入一次性輸血器，輸血器遠(yuǎn)端直接接入營(yíng)養(yǎng)管開口即可，輸血器的濾網(wǎng)可直接過濾輸入的自配營(yíng)養(yǎng)液，防止十二指腸營(yíng)養(yǎng)管被堵塞，每次輸入營(yíng)養(yǎng)液前后都要輸入少量的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止堵塞，并定時(shí)換輸入管道。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

肺部感染給病人講明咳痰的重要性，教會(huì)病人深呼吸及有效咳痰，訓(xùn)練呼吸肌的協(xié)調(diào)動(dòng)作。因疼痛而限制咳嗽時(shí)，雙手按壓切口或給予止痛藥物后，輕叩胸背部，并刺激氣管協(xié)助咳痰。生命體征穩(wěn)定后要盡早取半臥位，每1～2h囑病人咳嗽、深呼吸，常規(guī)給予霧化吸入每日3～4次，以稀釋痰液。無力咳痰者，定時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開。肺膨脹不良者及時(shí)讓病人吹氣球，力爭(zhēng)在發(fā)病3周內(nèi)使肺膨脹良好，3周后再膨脹肺較困難，易形成局限性膿胸。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論

飲食指導(dǎo)

從空腸造瘺灌注營(yíng)養(yǎng)，內(nèi)容可用牛奶、米湯、魚湯、雞湯等全流質(zhì)飲食或要素飲食代替正常飲食，起到營(yíng)養(yǎng)支持作用。拔胃管后進(jìn)全流質(zhì)清淡飲食，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、胸痛、呼吸困難，及時(shí)就診。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論出院指導(dǎo)做好飲食指導(dǎo)，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)胸管護(hù)理：每天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換胸瓶?jī)?nèi)鹽水，1-2周更換胸瓶一次，每天觀察胸瓶?jī)?nèi)液體的顏色、性狀、量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到院處理。指導(dǎo)空腸造瘺管護(hù)理：保持造瘺口清潔干燥，每次注入食物后用溫開水沖洗造瘺管。每1-2周到院復(fù)診。食管破裂術(shù)后的觀察和護(hù)理病例討論總結(jié)回顧性分析此例自發(fā)性食管破裂的術(shù)后護(hù)理過程