高尿酸血癥專題知識講座

高尿酸血癥專題知識講座高尿酸血癥專題知識講座第1頁主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療和判別診療試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)治療高尿酸血癥專題知識講座第2頁

高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引發(fā)代謝疾病。痛風(fēng)：患者除尿酸高還有急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎、和尿酸性尿路結(jié)石概述高尿酸血癥專題知識講座第3頁臨床分原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥專題知識講座第4頁病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制不清，受民族、地域及飲食習(xí)慣影響。發(fā)病差異較大。高尿酸血癥專題知識講座第5頁痛風(fēng)定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或取得性原因引發(fā)長久嘌呤代謝紊亂，造成一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥重復(fù)發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功效障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命高尿酸血癥專題知識講座第6頁高尿酸血癥定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時(shí)血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)

女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個(gè)濃度為UA在血液中飽和濃度，超出此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。高尿酸血癥專題知識講座第7頁痛風(fēng)歷史發(fā)展古代認(rèn)識:Gout女神中世紀(jì)認(rèn)識:“帝王病”-遺傳病:西班牙帝國、法國皇家、英國都鐸王朝痛風(fēng)罪犯——酒和鉛食物造成痛風(fēng)痛風(fēng)光臨才智者Thomassydenham貢獻(xiàn)：第一個(gè)把痛風(fēng)作為單個(gè)疾病從風(fēng)濕性疾病混合體中劃分出來高尿酸血癥專題知識講座第8頁痛風(fēng)發(fā)展歷史當(dāng)代認(rèn)識：顯微鏡證實(shí)尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)病因病理及試驗(yàn)研究：1859年推測痛風(fēng)是因?yàn)槟I臟對UA排泄功效喪失或尿酸生成增加所致，急性痛風(fēng)是因?yàn)閁A鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成嘌呤與UA代謝障礙研究：1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成痛風(fēng)治療進(jìn)展：1950丙磺舒;1963別嘌呤醇；現(xiàn)在苯嗅馬龍高尿酸血癥專題知識講座第9頁在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)高尿酸血癥專題知識講座第10頁方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）高尿酸血癥患病率改變趨勢

高尿酸血癥專題知識講座第11頁尿酸危害性美國worksite研究入選7978例輕中度高血壓患者，隨訪6.6年，顯示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-150高尿酸血癥專題知識講座第12頁HUA代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂高尿酸血癥專題知識講座第13頁嘌呤代謝和尿酸合成路徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶高尿酸血癥專題知識講座第14頁尿酸排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約500~1000mg)2/31/3高尿酸血癥專題知識講座第15頁腎臟對尿酸排泄高尿酸血癥專題知識講座第16頁高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥

HGPRT、APRT個(gè)別缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)不明原因分子缺點(diǎn)致腎排UA↓繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥品（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）高尿酸血癥專題知識講座第17頁高UA血癥和Gout病機(jī)分類尿酸生成過多——10%

特發(fā)性；酶異常；藥品；溶血；骨髓增生性疾??；橫紋肌溶解；猛烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出降低——70%

原發(fā)性（不明原因分子缺點(diǎn)造成腎臟排UA↓）；腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥品混合原因——20%高尿酸血癥專題知識講座第18頁

痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制UA鹽在組織中沉積原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度原因：濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中沉積:與PH值相關(guān)。高尿酸血癥專題知識講座第19頁痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作主要是因?yàn)檠猆A值快速波動(dòng)所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引發(fā)炎癥反應(yīng)血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）高尿酸血癥專題知識講座第20頁痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→造成細(xì)胞壞死→釋放出更多炎性因子→引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作（紅腫熱痛）。高尿酸血癥專題知識講座第21頁痛風(fēng)臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史

1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外高尿酸血癥專題知識講座第22頁無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血UA水平增高。UA在血清中溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作危險(xiǎn)越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血UA水平卻“正?！?，還有病人即使血UA水平很高，但從未發(fā)作過痛風(fēng)（表1）血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較

UA水平（mg/dl痛風(fēng)發(fā)病率（%）

>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.1高尿酸血癥專題知識講座第23頁最常見首發(fā)癥狀Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥專題知識講座第24頁60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，重復(fù)發(fā)作逐步影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可相關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時(shí)內(nèi)到達(dá)頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功效障礙，緩解后局部皮膚脫屑。高尿酸血癥專題知識講座第25頁以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)高尿酸血癥專題知識講座第26頁痛風(fēng)發(fā)作通常會連續(xù)數(shù)天，而且可自行緩解高尿酸血癥專題知識講座第27頁痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無顯著癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高高尿酸血癥專題知識講座第28頁如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，伴隨時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且連續(xù)時(shí)間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作間隔痛風(fēng)間歇期高尿酸血癥專題知識講座第29頁痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）

假如痛風(fēng)不進(jìn)行治療，將會失去行動(dòng)能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期診療和治療而幸免于此。長久或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見特征性改變。關(guān)節(jié)畸形：炎癥重復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。高尿酸血癥專題知識講座第30頁腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎?。┠I間質(zhì)損害高尿酸血癥專題知識講座第31頁慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐步出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度快速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害高尿酸血癥專題知識講座第32頁痛風(fēng)并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因子

高尿酸血癥專題知識講座第33頁高尿酸血癥專題知識講座第34頁高尿酸血癥專題知識講座第35頁高尿酸血癥專題知識講座第36頁高尿酸血癥專題知識講座第37頁高尿酸血癥專題知識講座第38頁高尿酸血癥專題知識講座第39頁高尿酸血癥專題知識講座第40頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血UA增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.4-6.4mg/dl）

女性＞350μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6-3.2mg/dl）尿UA：低嘌呤飲食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提醒UA合成增多?；乙篣A鹽結(jié)晶。痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物UA鹽結(jié)晶高尿酸血癥專題知識講座第41頁高尿酸血癥專題知識講座第42頁Gout腎臟病理改變高尿酸血癥專題知識講座第43頁判斷UA生成多或UA排泄少方法

UA排泄量測定：UA生成↑

普食UUA

＞800mg/d;

低嘌呤飲食UUA

＞600mg/d

UA排泄率:

UUA(mg/dl)×尿量/SUA(mg/dl)

＞

12ml/min生成多；＜6ml/min排泄少

6～12ml/min混合型高尿酸血癥專題知識講座第44頁判斷UA生成多或UA排泄少方法UA去除率：UUA/SUA

Ucre/Scre

隨意尿中UA/Cre比值

＞1.0生成多＜0.5排泄少

0.5～1.0混合型×100%＞10%生成多＜5%排泄少5～10%混合型高尿酸血癥專題知識講座第45頁痛風(fēng)X線檢驗(yàn)軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變高尿酸血癥專題知識講座第46頁診療和判別診療臨床診療具備以下證據(jù)確診（前三項(xiàng)最主要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診療性治療：秋水仙堿特效含有特征性診療意義高尿酸血癥專題知識講座第47頁判別診療急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥

（年紀(jì)更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥專題知識講座第48頁

痛風(fēng)防治目標(biāo)：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引發(fā)并發(fā)癥高尿酸血癥專題知識講座第49頁急性發(fā)作期處理

快速控制急性發(fā)作三種辦法秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素快速有效、停藥復(fù)發(fā)，普通在上述兩種方法無效或禁忌時(shí)使用高尿酸血癥專題知識講座第50頁

秋水仙堿0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無效但已達(dá)最大用量時(shí)停藥，次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝腎功效損害、脫發(fā)、抑郁高尿酸血癥專題知識講座第51頁普通治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（ml/d+）堿化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成藥品高尿酸血癥專題知識講座第52頁間歇期和慢性期治療標(biāo)準(zhǔn)糾正高UA血癥預(yù)防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法生活指導(dǎo)降低血UA（促進(jìn)UA排泄、降低UA合成）堿化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo

尿PH6.2-6.8）其它（非甾體類抗炎藥應(yīng)用、 痛風(fēng)石處理等）高尿酸血癥專題知識講座第53頁

生活指導(dǎo)

飲食治療標(biāo)準(zhǔn)

低嘌呤平衡膳食降低外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物主要起源防止饑餓療法多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)高尿酸血癥專題知識講座第54頁

高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期與緩解期禁用。動(dòng)物內(nèi)臟（肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片酒（啤酒）

高尿酸血癥專題知識講座第55頁緩解期每100g食物含嘌呤90～100mg。緩解期可用。肉類：牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。

菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。