心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

心臟瓣膜病

（valvularheartdisease）心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁心臟瓣膜病由各種原因引發(fā)，最常見是風(fēng)濕性心臟病——屬非感染性炎癥。其余是：概述粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷等單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌功效或結(jié)構(gòu)異常瓣口狹窄和/或關(guān)閉不全心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁受累瓣膜：二尖瓣最易受累其次是主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁二尖瓣狹窄(MS)

第一節(jié)二尖瓣疾病心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁病因及發(fā)病情況

1、二狹最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，約2/3為40歲以下女性患者。2、50%患者無急性風(fēng)濕熱病史，但多有重復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。3、經(jīng)常在急性風(fēng)濕熱后2年開始出現(xiàn)二狹。4、單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病25%。5、罕見病因心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁病理改變

1、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化；2、交界處或瓣葉游離緣粘連融合；3、腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短；以上三點(diǎn)均可造成二尖瓣開放受限。4、左房肥大、肺血管壁增厚→肺動(dòng)脈壓力↑→右室肥大。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁正常二尖瓣腱索和乳頭肌融合、增厚、縮短瓣葉纖維化、增厚、僵硬心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁

病理生理改變

二狹主要累及左心房及右心室二尖瓣狹窄→左心房擴(kuò)大、壓力升高→肺靜脈、肺毛細(xì)血管床、肺動(dòng)脈壓力升高；長久嚴(yán)重二狹可能造成肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變。

肺淤血→呼吸困難。右心室后負(fù)荷加重→右心室肥大→右心衰。

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁正常人二尖瓣口面積（MVA）是4~6cm2，當(dāng)二尖瓣口發(fā)生狹窄時(shí)，按MVA可分：輕度狹窄：（MVA≤2.0cm2）中度狹窄：（MVA≤1.5cm2）重度狹窄：（MVA≤1.0cm2）在輕度二狹時(shí)開始出現(xiàn)較顯著血液動(dòng)力學(xué)改變。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁臨床表現(xiàn)1、癥狀：普通MVA＜1.5cm2（中度狹窄）時(shí)開始有顯著癥狀。（1）呼吸困難：為最常見早期癥狀，逐步加重：勞力性呼吸困難→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難→急性肺水腫。（2）咯血：可表現(xiàn)為：a.突然咯出大量鮮血，常見于嚴(yán)重二狹，可為首發(fā)癥狀。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁

b.血性痰或血絲痰，常伴咳嗽或陣發(fā)性夜間呼吸困難。c.急性肺水腫時(shí)，咯出大量粉紅色泡沫痰。d.肺梗死伴咯血。（3）咳嗽：較常見，尤其在冬季。（4）聲嘶：較少見，主要由擴(kuò)大左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。臨床表現(xiàn)心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁

2、體征：（1）二尖瓣面容：為重度二狹伴肺動(dòng)脈高壓多見。（2）心尖搏動(dòng)正?；虿伙@著。（3）左房、右室擴(kuò)大→心界向左側(cè)擴(kuò)大。（4）心尖部第一心音（S1）亢進(jìn)，可聞及開瓣音（OS），提醒瓣葉彈性良好；如瓣葉鈣化僵硬則S1減弱、OS消失。（5）雜音：于心尖部聞及低調(diào)、隆隆樣舒張中、晚期、遞增型雜音，?？蓲屑笆鎻埰谡痤?，為最具特征性體征。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁（6）房顫：合并房顫時(shí)，心尖部舒張晚期雜音消失。（7）肺動(dòng)脈高壓征象：P2亢進(jìn)、分裂。（8）Graham-Steell雜音：為重度肺動(dòng)脈高壓致肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，于胸骨左上緣聞及短收縮期噴射性雜音（喀喇音）和遞減型高調(diào)哈氣樣舒張?jiān)缙陔s音。（9）右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，于L4、5聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，此雜音于吸氣時(shí)增強(qiáng)。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)1、X線檢驗(yàn)：主要表現(xiàn)為左房大，后前位片見心影增大呈“梨型”，于右心緣見雙房影，左前斜位片見增大左房使左主支氣管抬高。其它可見右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血等。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁2、心電圖：重度二狹有“二尖瓣型P波”，V1ptf負(fù)值增大，右室肥厚，房顫常見。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁3、超聲心動(dòng)圖：為確定和量化診療二狹可靠方法。4、心導(dǎo)管檢驗(yàn)：少用。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁診療和判別診療

中青年患者心尖部經(jīng)典雜音+X線檢驗(yàn)+心電圖+超聲心動(dòng)圖普通不難診療，應(yīng)注意與以下情況判別：1、左房粘液瘤。2、AustinFlint雜音：見于嚴(yán)重主閉。3、經(jīng)二尖瓣口血管增加：嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左

右分流先心（如VSD、PDA等）、高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）患者。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁

并發(fā)癥

1、房顫：發(fā)生率>50%，為較早期常見并發(fā)癥。房早→陣發(fā)性房撲、房顫→慢性房顫。2、急性肺水腫：為重度二狹嚴(yán)重并發(fā)癥。3、血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞，80%發(fā)生栓塞患者伴有房顫，最常見為腦栓塞（占2/3），其次是外周動(dòng)脈和內(nèi)臟（脾、腎、腸系膜）動(dòng)脈栓塞。

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁4、右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。5、感染性心內(nèi)膜炎：少見。6、肺部感染：常見。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁

治療包含以下幾個(gè)方面：1、普通治療：（1）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長久有效青霉素120萬單位肌注.每個(gè)月一次；長久甚至終生使用。（2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁（3）無癥狀者應(yīng)防止猛烈體力活動(dòng)，定時(shí)復(fù)查；（4）有呼吸困難者應(yīng)降低體力活動(dòng)，限鈉，口服利尿劑，防止和控制誘發(fā)急性肺水腫藥品，不宜用正性肌力藥。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁

2、并發(fā)癥處理：（1）大咯血處理：①取坐位；②鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用；③靜脈注射利尿劑；④緊急手術(shù)。

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁（2）急性肺水腫：與急性左室衰竭所致肺水腫處理大致相同。

區(qū)分：防止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷擴(kuò)血管藥；僅當(dāng)房顫并快速心室率時(shí)，才用西地蘭靜注以降低心室率。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁（3）房顫治療：標(biāo)準(zhǔn)上以控制心室率為主，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

急性發(fā)作伴快心室率可用西地蘭靜脈注射，無效可靜注β受體阻滯劑、地爾硫卓，維拉帕米等。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺水腫、休克、心絞痛或暈厥時(shí)，應(yīng)馬上行電復(fù)律。

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁

慢性者，如病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征者，用電復(fù)律或藥品復(fù)律；如患者不宜復(fù)律或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持，口服地高辛0.125~0.25mg.天天一次，控制休息時(shí)心室率在70次/分左右，日?；顒?dòng)時(shí)心率在90次/分左右，心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁（4）預(yù)防栓塞：除慢性房顫外，有栓塞史和超聲檢驗(yàn)見左房血栓者，不論有沒有房顫，只要無抗凝禁忌癥，均應(yīng)長久用華法林。（5）右心衰竭：A、限鹽B、利尿劑C、地高辛。3、介入和手術(shù)治療：是治療本病有效方法（PBMV、閉式分離術(shù)、直視分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)）心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁病因和病理一、慢性：1、我國最常見病因?yàn)轱L(fēng)心病，男性多見。

2、二尖瓣脫垂3、冠心病4、腱索斷裂5、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化6、感染性心內(nèi)膜炎7、左室顯著擴(kuò)大8、少見原因：先天性畸形、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁病因和病理二、急性：1、腱索斷裂2、感染性心內(nèi)膜炎3、急性心梗4、創(chuàng)傷損害5、人工瓣膜損壞心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁病理生理：二閉主要累及左心房、左心室，最終影響右心。二尖瓣關(guān)閉不全→左房正常血流+左室部分返流血→左房、左室舒張末期容量負(fù)荷增加→

左房、左室肥大→左心衰

→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓

右室大右心衰。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性者：呼吸困難出現(xiàn)較早，很快發(fā)生急性左心衰竭。慢性者：輕度二閉可終生無癥狀；嚴(yán)重返流時(shí)，心排血量降低，疲乏無力為首先突出表現(xiàn)，而呼吸困難出現(xiàn)較晚。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁（1）風(fēng)心?。菏状物L(fēng)濕熱后無癥狀期常＞。（2）二尖瓣脫垂：多無癥狀或僅有胸痛、心悸、乏力、頭暈等；嚴(yán)重MI晚期出現(xiàn)左心衰竭。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁

臨床表現(xiàn)2、體征：（1）心尖搏動(dòng)：左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性。（2）心音：風(fēng)心病時(shí)，S1常減弱，而二尖瓣脫垂或冠心病時(shí)S1多正常。嚴(yán)重返流時(shí)，心尖區(qū)可聞及S3。二脫者有收縮中期高調(diào)喀喇音。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁臨床表現(xiàn)（3）雜音：風(fēng)心病者心尖部全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)、一貫型雜音，3/6級(jí)以上可伴震顫，前葉病變?yōu)橹麟s音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，后葉病變則向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)。典型二脫者為收縮晚期雜音。（4）嚴(yán)重返流者，心尖部可聞隨S3后短促舒張期隆隆樣雜音（相對(duì)二狹）。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)1、X線檢驗(yàn)：嚴(yán)重返流者常見左房、左室增大。左心衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁2、心電圖：左房大、部分有左室肥大和非特異性ST－T改變，房顫常見，少數(shù)有右室肥厚。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁3、超聲心動(dòng)圖：診療MI敏感性為100%。輕度返流：左房內(nèi)最大射流面積<4cm2中度返流：左房內(nèi)最大射流面積4~8cm2重度返流：左房內(nèi)最大射流面積>8cm2心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)4、放射性核素心室造影5、左心室造影心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁

診療和判別診療：

1、急性者：突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血顯著和有病因可尋（如MVP、感染性心內(nèi)膜炎、AMI、MVR術(shù)后或創(chuàng)傷），可診療。2、慢性者：心尖區(qū)經(jīng)典雜音伴左房室增大者可診療。確診主要靠UCG。3、判別診療：TI、VSD、胸骨左緣收縮期噴射性雜音。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁并發(fā)癥：

1、房顫：約3/4慢性重度MI患者有。2、感染性心內(nèi)膜炎。3、體循環(huán)栓塞。4、心力衰竭。5、MVP并發(fā)癥為感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁

治療：

1、急性者：依據(jù)病情采取緊急、擇期或選擇性手術(shù)。內(nèi)科治療以降低肺靜脈壓，增加心排血量為主，普通認(rèn)為是手術(shù)前過渡辦法。

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁2、慢性者：（1）內(nèi)科治療包含：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱；無癥狀伴心功效正常者只需定時(shí)隨訪；房顫處理同二狹；慢性房顫、有體循環(huán)栓塞史、UCG見左房血栓者應(yīng)長久抗凝治療；心衰者以低鹽、利尿、擴(kuò)管、洋地黃強(qiáng)心治療為主。（2）外科治療：換瓣術(shù)、修復(fù)術(shù)。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁

主動(dòng)脈瓣狹窄

（AS）第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁病因和病理：風(fēng)心?。憾鄶?shù)伴AI和二尖瓣損害先天性畸形先天性二葉瓣鈣化性AS先天性AS（15歲以下患者）退行性老年鈣化性AS（65歲以上者）其它心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁

病理生理：

正常成年人主動(dòng)脈瓣口面積≥3.0cm2，當(dāng)≤1.0cm2時(shí)，左室收縮壓顯著升高。1、AS→左室向心性、進(jìn)行性肥厚→左室順應(yīng)性降低↓→左室舒張末期壓力升高→左房代償性肥厚、左室功效衰竭（晚期）2、嚴(yán)重AS→心肌缺血。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁（三）、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：出現(xiàn)晚，常見經(jīng)典主狹三聯(lián)征。呼吸困難90%心絞痛60%暈厥或暈厥先兆30%±心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁

2、體征：（1）AS→左室肥大→心界向左下擴(kuò)大。（2）心音改變：第一心音正常，第二心音可減弱或消失。肥厚左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生顯著第四心音，并可捫及。（3）雜音：于主動(dòng)脈瓣區(qū)（R2、L3、4）聞及收縮期吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型雜音，向頸A、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫。老年人鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄者，雜音在心底部粗糙，高調(diào)成份傳導(dǎo)至心尖區(qū)，呈音樂性，在心尖區(qū)最響。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)：1、X線檢驗(yàn)：左室飽滿，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。左心房可能輕度增大。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁2、心電圖：可有左室肥厚，繼發(fā)性ST-T改變，左心房大，心律失常等表現(xiàn)。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁3、超聲心動(dòng)圖：確定AS主要方法。4、心導(dǎo)管檢驗(yàn)：當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能確定狹窄程度并考慮行人工瓣膜置換術(shù)時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢驗(yàn)。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁診療和判別診療：

有經(jīng)典雜音者易診療，注意與以下疾病判別：①M(fèi)I，②TI，③VSD，④其它左室流出道梗阻疾病。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁

并發(fā)癥：1、心律失常：10%發(fā)生房顫。2、心臟性猝死：發(fā)生率1~3%3、感染性心內(nèi)膜炎：不常見4、體循環(huán)栓塞：少見5、心力衰竭6、胃腸道出血：見于老年患者，15~25%胃腸道血管發(fā)育不良致出血患者伴AS。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁治療和預(yù)后

出現(xiàn)癥狀后，平均壽命為3年。1、內(nèi)科治療：（1）辦法包含預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱。（2）輕度AS且無癥狀者，每2年復(fù)查一次。中~重度AS者應(yīng)防止猛烈體力活動(dòng)，每6-12個(gè)月復(fù)查一次。（3）如有頻發(fā)房性早搏應(yīng)用藥治療，預(yù)防房顫。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁

治療和預(yù)后（4）心絞痛者可試用硝酸酯類。（5）心衰者以低鹽、洋地黃制劑為主，

慎用利尿劑以防出現(xiàn)直立性低血壓，

防止使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑以防血壓過低。2、外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為主要方法。3、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（AI）

心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁

病因和病理

1、主動(dòng)脈瓣疾?。?）2/3為風(fēng)心病所致→瓣葉纖維化、增厚、卷曲、縮短→AI。常合并二尖瓣損害。（2）感染性心內(nèi)膜炎（3）先天性畸形：a、二葉主動(dòng)脈瓣b、室缺伴瓣葉脫垂等（4）主動(dòng)脈瓣粘液樣變性（5）強(qiáng)直性脊柱炎心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁病因和病理

2、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張→瓣環(huán)擴(kuò)大→舒張期瓣葉關(guān)閉不全。（1）梅毒性主動(dòng)脈炎（2）Marfan綜合征（3）強(qiáng)直性脊柱炎（4）特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張（5）嚴(yán)重高血壓和/或動(dòng)脈粥樣硬化。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁病理生理：脈壓差增大→周圍血管征舒張期血流從主動(dòng)脈返流入左室左室容量負(fù)荷增加→心搏量增加→SBP升高DBP下降→心絞痛左心室擴(kuò)張→左心衰竭心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁

臨床表現(xiàn)：1、癥狀：（1）急性者：輕——無癥狀；重——低血壓、急性左心衰。（2）慢性者：最先主訴是與心搏量增加有關(guān)心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁

2、體征：（1）血管：SBP↑、DBP↓、脈壓增大→周圍血管征：包含槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、杜氏雙重雜音、點(diǎn)頭征（2）AI→左室肥大→心尖搏動(dòng)向左下移位，常彌散而有力；心界向左下擴(kuò)大。心瓣膜病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁（3）心音改變：S1減弱，S2多為單一心音，心尖區(qū)可聞及S3。A2減弱或消失。心底部可聞及收縮期噴射音。（4）雜音：于主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及與第二心音同時(shí)